玻璃体腔注射知情同意书
湖州爱尔眼科医院
玻璃体腔药物注射治疗知情同意书
姓名： 性别： 年龄： 岁 床号： 床 住院号：
临床诊断： 治疗方法：
麻醉方法： 医师：
医生已告知我的______眼患有_____________________________，需要在_____麻醉下进行______________________________________玻璃体腔注射药物手术。
手术潜在风险和对策 以下是玻璃体腔注射药物（雷珠单抗注射液）手术常见的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。
2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性 休克，甚至危及生命。
3. 我理解此手术存在以下风险和局限性：
1) 高眼压；
2) 白内障；
3) 球结膜下出血；
4) 角膜上皮损伤；
5) 术后炎症反应；
6) 假性前房积脓：激素结晶进入前房；
7) 无菌性玻璃体炎；
8) 眼内炎：文献报道，发生率为 0.87% ；
9) 眼内出血；
10) 视网膜脱离；
11) 黄斑病变病情不能控制；
12) 术中可能根据情况改变术式；
13) 术后需要按医生要求定期复查，必要时重复注射治疗；
14) 其他：除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或需提请患者及家 属特别注意的其他事项，如：
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4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。我理解我的操作需要多位医生共同进行。我并未得到操作百分之百成功的许诺。我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签字：
或监护人签字： 患者关系：
谈话医生：
手术医生签名： 年 月 日