外科护理重点
第二章 水、电解质和酸碱平衡失调患者的护理
第一节 正常体液平衡
一、体液的组成
细胞内液:阳离子K +、Mg +,阴离子HPO 42-、蛋白质; 细胞外液:阳离子Na +,阴离子Cl -、HCO 3-、蛋白质。 二、体液平衡和调节
1. 正常成人每日出入液量的平衡
饮水 食物含水 内生水
总入量
摄入量(ml ) ▲1000~1500
700 300 ▲2000~2500
尿量 皮肤蒸发 呼吸蒸发 粪便 总出量
排出量(ml ) 1000~1500
500 350 150 2000~2500
2. 电解质平衡
▲血钠正常值:135~150mmol/L 血钾正常值:3.5~5.5mmol/L 3. 体液平衡的调节
下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统:恢复和维持体液的正常渗透压, 肾素-血管紧张素-醛固酮系统:恢复和维持血容量。 三、酸碱平衡和调节
1. ▲动脉血pH 值:7.35~7.45
2. 缓冲系统:血液中的缓冲对以HCO 3-/H2CO 3最为重要,其比值为20:1▲。 3. 肺:调节呼吸运动的深度和频率控制CO 2的排出量。
4. 肾:对机体酸碱平衡的调节作用出现最迟,作用也最彻底,持续时间长,起最重要作用。 肾四种排H+方式:Na +-H +交换、HCO 3-重吸收增加碱储备、产生NH 3并与H +结合生成NH 4+、尿的酸化。
第二节 水和钠代谢失调患者的护理
一、病因和分类
1. 等渗性缺水:又称急性缺水(外科最常见的缺水类型)
水、钠成比例丧失;血清钠正常,135~150mmol/L;体液急性丢失,大量呕吐、急性腹膜炎、肠梗阻、肠瘘、大面积烧伤等。、 2. 高渗性缺水:又称原发性缺水
水、钠同时丧失,失水为主,血清钠>150mmol/L;水摄入不足或排除过多,上消化道梗阻、长期禁食、昏迷、高热、气管切开等。 3. 低渗性缺水:又称慢性或继发性缺水
水、钠同时丧失,失钠为主;血清钠
二、临床表现:(见书本第11页。~~o(>_
1. 等渗性缺水:平衡盐或等渗盐水。常用:1.86%乳酸钠和复方氯化钠溶液、1.25%碳酸氢钠和等渗盐水溶液两种。
2. 高渗性缺水:轻度喝水,中重度静脉滴注5%葡萄糖溶液或低渗(0.45%)的氯化钠溶液。 3. 低渗性缺水:轻中度补充等渗盐水或5%葡萄糖盐溶液,重度先静脉补充
氯化钠溶液、等渗盐水),后补充胶体液(羟乙基淀粉、右旋糖酐溶液和血浆等)。 四、补液护理
1. 定量:生理需要量+已丧失量+继续丧失量。“丢多少,补多少”。
▲若成人体温达40℃,则需增加补液600~1000ml;若出汗湿透一套衣裤约丧失体液1000ml ;气管切开者每日由呼吸道蒸发的水量为800~1200ml。中度出汗:500~1000ml液体,含钠1.25~2.5g。
2. 定性:缺什么,补什么。
3. 定时:▲第一个8小时补充总量的1/2,剩余1/2总量在后16小时内均匀输入。 4. 遵循补液原则:口服补液方便、安全,应尽量采用。静脉补液要遵循先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、液种交替及尿畅补钾的补液原则。
第三节 钾代谢异常患者的护理
一、低钾血症
1. 2. 辅助检查:血清钾<3.5mmol/L即可确诊;心电图T 波降低、变平或倒置,ST 段降低,QT 间期延长,U 波。
3. 护理措施:一般护理、遵循补钾原则、病情观察。(具体措施见课本第15页)★ 5. 补钾五原则:★
见尿补钾——尿量超过40ml/h或500ml/d 浓度勿高——静脉滴注一般不超过0.3% 滴速勿快——成人每分钟不超过60滴。
限制总量——成人每日补钾40~80mmol/L,约补氯化钾3~6g/d 禁止静推! 二、高钾血症 1. 临床表现:神经肌肉兴奋性降低;重者有皮肤苍白、湿冷、发绀、低血压等(微循环障碍);心动过缓、心律不齐,甚至骤停于舒张期。
2. 辅助检查:血清钾>5.5mmol/L即可确诊;血清钾>7mmol/L时,心电图T 波高尖。 3. 治疗要点:
禁钾:停用含钾药,避免进食含钾丰富食物。 抗钾:即可降钾,碳酸氢钠、葡糖酸钙。 转钾:迅速降钾,葡萄糖加胰岛素。
排钾:缓慢降钾,口服聚苯乙烯磺酸钠、山梨醇。
第四节 酸碱平衡失调患者的护理
反应机体酸碱平衡的基本要素是血pH 、HCO 3-(正常动脉血22~27mmol/L)及PaCO 3(正常动脉血35~45mmHg)。 一、代谢性酸中毒
1. 病理生理:体内HCO 3-减少,PaCO 3相对增多。
2. 闷、气促、呼吸困难。 3. 辅助检查:
血HCO 3-浓度下降,因呼吸代偿,PaCO 3略下降;血清K +浓度常升高;尿呈强酸性。 4. 治疗要点:轻者(血浆HCO 3-为16~18mmol/L)积极补液,自行纠正。重者(<10mmol/L)使用碱性液体疗法,首选
二、代谢性碱中毒
1. 钙血症、低钾血症和缺水的临床表现。(眩晕、手足口周麻痹、肌颤、针刺感) 2. 辅助检查:
HCO 3-浓度明显增高,PaCO 3略升;血清K +、Cl -浓度降低;尿液呈碱性,但低钾性碱中毒是,可出现反常性酸性尿。
4. 治疗要点:轻者输入等渗盐水或葡萄糖盐水;重者(血浆HCO 3-为45~50mmol/L),pH >7.65,使用稀盐酸溶液;补钾补钙。
第三章 外科休克患者的护理
第一节 概述
1. 休克的基本原因:有效循环血量锐减导致组织灌注不足 2. 病理生理
(1)微循环变化
1微循环收缩期:选择性收缩外周和内脏的小血管 ○
2微循环扩张期:回心血量降低,心排出量减少 ○
3微循环衰竭期:DIC ,形成微血栓,激活纤溶系统,出现出血倾向 ○
(2)代谢变化:代谢性酸中毒
(3)内脏器官相继发生损害:肺、肾、心、脑、肝、胃肠道。休克持续10小时以上,导致多系统器官功能障碍(MODF ),休克患者死亡的主要原因。 3. 辅助检查
(1)▲中心静脉压(CVP ):右心房;正常值0.49~1.18kPa(5~12cmH2O) 。 <0.49kPa :血容量不足 >1.47kPa(15cmH2O ):心功能能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加 >1.96kPa(20cmH2O ):充血性心力衰竭 (2)▲肺毛细血管楔压(PCWP ):肺动脉、左心房、右心室。正常值0.8~2kPa(6~15mmHg)。 低于正常值:血容量不足。
高于正常值:肺循环阻力增高,如肺水肿。 (3)心排出量(CO ):心脏泵血功能是否正常。正常值4~6L/min。
第二节 常见的外科休克患者的护理
一、低血容量性休克
可首先经静脉快速滴注平衡盐溶液和人工胶体。血红蛋白浓度低于70g/L的失血性休克考虑输血。 二、感染性休克
1. 低排高阻型休克:冷休克
体温降低,淡漠或嗜睡,面色苍白,皮肤有花斑、湿冷,尿量少。 2. 高排低阻型休克:暖休克
神志清楚,面色潮红,四肢温暖,脉搏慢而有力。
3. 治疗原则:休克未纠正前治疗休克同时控制感染,休克好转后着重治疗感染。 三、休克患者的护理
1. 休克指数:脉率/收缩压(mmHg ),0.5表示无休克,1.0~1.5表示有休克,大于2.0为严重休克。▲
2. 常用的护理诊断:
体液不足:与大量失血、失液有关。 组织灌注量改变:与微循环障碍有关。
心排出量减少:与体液不足、循环血量减少或心功能不全有关。 气体交换障碍:与肺微循环障碍、肺不张有关。 疼痛:与损伤有关。
潜在并发症:感染、受伤等。 3. 护理措施: (1)一般护理:体位;体温;保持呼吸道通畅(吸氧,氧浓度40%~50%,氧流量6~8L/min);防治感染;基础护理。 (2)恢复有效循环血量:
1迅速建立1~2条静脉通道。 ○
2合理补液:先输晶体,再输胶体。急性出血量超过30%可输全血。 ○
★中心静脉压与补液的关系 CVP 低 低 高 高 正常
BP 低 正常 低 正常 低
原因
血容量严重不足 血容量不足
心功能不全或血容量相对过多
血容量过度收缩 心功能不全或血容量不足
处理原则
充分补液 适当补液
给强心药,纠正酸中毒,舒张血管
舒张血管 补液实验
3检查病情:15~30分钟监测血压、脉搏、呼吸和CVP 变化。 ○
动脉血压接近正常,脉压大于30mmHg(4.0kPa);尿量大于30ml/h;CVP 正常;微循环好转,如面色红润,肢端温暖。 (3)用药护理:血管收缩和舒张药;强心苷类药。
(4)心理护理:保持镇静,忙而不乱;及时做好安慰和解释工作。
第四章 外科患者的营养支持的护理
第一节 概述
1. 负氮平衡:氮的摄入量<氮的排出量。 2. 营养不良的分类
(1)消瘦型营养不良:能量缺乏型;人体各项指标值下降,消瘦。
(2)低蛋白型营养不良:蛋白质缺乏型;血浆蛋白浓度降低,全身组织水肿,体重下降不明显,又称水肿型。
(3)混合型营养不良:蛋白质-能量缺乏型,体重下降,虚弱,低蛋白血症,水肿。 3. 营养支持的指证:
1近期体重下降>正常体重的10%;2血浆清蛋白<30g/L;3连续7天不能进食者;4已 ○○○○
5可能产生营养不良或手术并发症的高危患者。 明确为营养不良者;○
第二节 肠内营养患者的护理
1. 肠内营养:EN ,胃肠功能正常或存在部分功能者营养支持首选。
2. 适应症:吞咽和咀嚼困难者;无进食能力者;消化道疾病稳定期;高分解代谢状态;慢性消耗性疾病。
3. 禁忌症:肠梗阻;消化道活动性出血;严重腹腔或肠道感染;严重呕吐、腹泻、吸收不良;休克等。▲
4. 营养液的给予方式:分次给予;连写给予
5. 并发症的预防:防误吸;防黏膜、皮肤损伤;防腹泻。
第三节 肠外营养患者的护理
1. 肠外营养:PN ,通过肠外(静脉)途径几桶人体代谢所需的营养素。
2. 输入途径:周围静脉和中心静脉。肠外营养一般不超过2周,超过两周和高渗性全营养支持选中心静脉输入。
3. 营养液现配现用,4℃冰箱内保存,并于24小时内用完。 4. 输液导管的护理:穿刺部位换药,每日1次。
5. 一旦发生空气栓塞,立即使患者左侧卧位,并处于头低脚高位,配合抢救。
第五章 手术室的管理与护理
1. 手术室分区:
(1)非洁净区(非限制区):包括休息室,污物清洗区,接受患者区域。 (2)准洁净区(半限制区):包括器械间,敷料间,复苏室,手术间外走廊。 (3)洁净区(限制区):包括手术间,洗手间,无菌物品存放间,手术室内走廊。 2. 手术中的无菌操作原则:★
(1)树立无菌观念,明确无菌区域 (2)保持无菌物品的无菌状态 (3)保护皮肤切口
(4)正确传递物品和调换位置 (5)污染手术的隔离技术
(6)减少空气污染,保持洁净状态 3. 患者手术体位: (1)仰卧位:最常见
1水平仰卧位:腹部、颌面部、颈部、骨盆及下肢手术 ○
2乳房手术仰卧位:乳房手术 ○
3颈仰卧位:甲状腺等颈前部手术 ○
(2)侧卧位:胸、腰部及肾手术 (3)俯卧位:脊柱及其他背部手术
(4)膀胱截石位:会阴部、尿道、肛门部手术 (5)半坐卧位:鼻、咽部手术。 4. 手术区皮肤的消毒:
消毒范围包括手术切口及周围15~20cm的区域。(常用手术部位消毒范围见课本58页)原则是从清洁区想污染处涂擦。婴儿、面部皮肤、口腔、会阴部选用1:1000苯扎溴胺溶液消毒。
——(刘欣)
第六章 麻醉患者的护理
第一节 概述
麻醉的分类:按照麻醉作用的范围和性质可分为:全身麻醉和局部麻醉两大类。椎管内麻醉。 1. 局部麻醉
1) 定义:也称部位麻醉,是指将麻醉药作用于身体局部,使机体某一部位的感觉神经
功能暂时被阻滞,运动神经传导保持完好或者同时有成都不等的被阻滞状态。(这种阻滞是可逆的) 2) 分类与方法:
a. 表面麻醉:局部粘膜接触吸收,常用于眼,鼻,气管或尿道等部位的浅表手术
或内镜检查。
b. 局部浸润麻醉:注射于手术区的组织内,常用于浅表肿块切除术,在手术切口
分层注射,常用药物是普鲁卡因和利多卡因。
c. 区域阻滞麻醉:在手术区四周或底部注射局麻药,用于局部肿块切除术、活组
织检查等。
d. 神经阻滞麻醉:注入神经干、丛、节周围,用于上臂手术和肩部手术,气管切
开术等。
3) 常用的麻醉药物:普鲁卡因,丁卡因,利多卡因,布比卡因,罗哌卡因。 4) 不良反应:★
a. 全身:毒性过敏反应。护理:注射前反复回抽实验,避免过敏药物,如果过敏,停药,吸氧,用药。
b. 局部:浓度过高或接触神经过长,致神经损伤。护理:最小有效剂量,浓度。
2. 椎管内麻醉
1) 定义:是指将局部麻醉药注入椎管的蛛网膜下隙或硬脊膜外腔,使机体部分脊神经
传导功能发生可逆性阻滞的麻醉方法。
2) 蛛网膜下隙阻滞(又称腰麻或脊麻)的并发症:★
a. 术中并发症:
血压下降——应立即补液扩容,维持血压。
呼吸抑制——立即予以吸氧,发生呼吸停止,应立即行气管内插管并人工呼吸。 呕心呕吐——暂停手术牵拉、吸氧。
b. 术后并发症:
头痛;尿潴留——促进排尿,导尿。 3) 硬脊膜外腔阻滞并发症:★
a. 术中并发症: 全脊髓麻醉:是最危险的并发症,应立即给氧并紧急行气管内插管进行人工呼吸
血压下降;呼吸抑制;恶心呕吐。
b. 术后并发症:脊神经损伤;硬膜外血肿;导管拔出困难或折断。
3. 全身麻醉:
1)定义:是指麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌内注射进入体内,产生中枢神经系统的
抑制,临床表现为神志消失,全身痛觉丧失,肌肉松弛和反射抑制的麻醉方法。
2)分类:吸入麻醉,静脉麻醉,复合麻醉
3)常用麻醉药:吸入麻醉药:氧化亚氮,恩氟烷,异氟烷,七氟烷,地氟烷 静脉麻醉药:硫喷妥钠,丙泊酚,氯胺酮,依托咪酯,咪唑安定 肌肉松弛药:琥珀胆碱,泮库溴铵,维库溴铵 麻醉镇痛药:吗啡,哌替啶,芬太尼 4)并发症及护理:★
呕吐与误吸;呼吸道梗阻;低氧血症;低血症;高血压;心律失常;. 高热;抽搐和惊厥。
第二节 麻醉前患者的护理
1. 心理护理
2. 纠正或改善病理生理状态
3. 胃肠道准备:成人择期手术前应禁食12小时,禁饮4小时,饱食后的急诊手术患者,可
考虑行清醒气管内插管,主动控制气道,避免引起麻醉后误吸 4. 局麻药过敏试验
5. 麻醉设备及药品的准备
6. 麻醉前用药 以消除患者紧张、焦虑及恐惧的心情,同时减少了局麻药的用量
第三节 麻醉后患者的护理
护理措施★
1. 局麻药患者的护理
全身不良反应:包括毒性反应和过敏反应;立即给氧,保持呼吸道通畅。
局部不良反应:多为局部神经损伤,主要原因是局麻药与神经接触时间过长。 2. 椎管内麻醉患者的护理
1)体位:腰麻后常规去枕平卧6---8小时,防止脑脊液露出引发头痛 2)蛛网膜下隙阻滞常见并发症的防治与护理
血压下降:积极纠正低血压及血容量不足,扩容,维持血压 呼吸抑制:吸氧
恶心,呕吐:暂停手术,吸氧
3)硬膜外腔阻滞常见并发症的防治和护理
全脊椎麻醉:预防措施关键在于避免麻醉药误入蛛网膜下隙,一旦疑有全脊椎麻醉,应立即面罩加压给氧、紧急配合医生行气管插管维持呼吸,加快输液速度,维持循环功能。硬膜外腔血肿,甚至可致瘫痪,尽早行硬膜外穿刺抽出血液,必要时切开椎板清除血肿 3. 术后疼痛管理
持续镇痛,患者自控镇痛(PCA )
——(卫薇)
第七章 围术期患者的护理
一、基本概念
1、围术期(perioperative period)
是指从患者决定手术治疗之日开始到手术后基本康复出院为止的一段时期,包括手术前期,手术期及手术后期三个阶段。
2、手术前期(preoperative period)
是指从患者决定手术治疗之日到进入手术室为止的一段时间。 3、手术后期(postoperative period)
是指患者离开手术室进入监护室或外科病房直至康复出院的一段时期(若未愈出院则到最后一次院外随访)。
二、 手术分类(根据手术的时机)
1)急症手术:要求最短时间进行必要的手术(胸腔内大血管的破裂,外伤性肝脾破裂或肠破裂)
2)限期手术:允许在不太长的时间内进行准备,但不宜延迟过久。(各种恶性肿瘤的切除手术)
3)择期手术:迟早不影响手术效果,充分的术前准备。(一般良性肿瘤切除术,疝修补术,胃十二指肠溃疡的胃大部分切除术)
第一节 手术前期患者的护理
(一)护理评估:患者基本情况
(1)年龄:婴幼儿器管未发育成熟,各系统机能脆弱,老年人身体器官呈退行性变,且多伴有慢性疾病。
(2)营养状况:手术耐受相关,营养不良患者对手术失血代偿差,切口愈合差,肥胖患者脂肪组织缝合后血液循环差,多伴有心血管疾病。
(3)体液平衡状况:有无脱水,水肿等体液平衡失调,长期呕吐,严重腹泻,出血可引起脱水,肾脏、心力衰竭、肝硬化等可引起水肿。 (4)心里社会状况,以及辅助检查。 (二)常见的护理诊断:
(1)焦虑、恐惧:与担心手术、麻醉、疾病的预后以及住院费用有关。 (2)知识缺乏:缺乏疾病,手术的相关知识。 (3)营养失调:低于机体需要量
(4)睡眠形态紊乱:与疾病导致的不适和环境改变以及担忧有关。
(5)体液不足:与疾病所致的体液丢失,液体量摄入不足或体液分布异常有关。 (6)有感染的危险:与机体抵抗力低下、营养不良、糖尿病或肥胖有关。 (三)护理措施
(1)心理护理:建立良好的护患关系,发挥家属的支持作用,术前宣教。 (2)增强机体抵抗力:改善营养,活动与休息,预防感染。 (3)完善各种检查及试验 (4)皮肤准备
(5)胃肠道准备:禁饮食,成人常规术前12小时开始禁食,4~6小时开始禁饮,而胃肠道手术患者术前3日进食少渣食物,术前2日进食流质,术前1日禁食补液。 胃肠道准备:清洁灌肠,结直肠手术前2~3天服肠道制菌药。 洗胃:幽门梗阻者应于术前2~3天用温水洗胃。 置胃管
(6)术前适应训练:
床上排泄训练,翻身运动,训练术中体位,功能锻炼 (7)特殊患者的准备:
高血压:血压控制在160/100Hg以下且保持稳定。 心脏病:长期使用低盐饮食或利尿药物,心衰患者应在病情控制3~4周后再考虑实施手术。急性心梗发病后六个月内不做择期手术,6个月以上且无心绞痛发作者可在严密监护下手术。
糖尿病:使血糖水平控制在轻度升高状态(5.6~11.2mmol/L)较为适宜。 (8)知情同意
(9)术日晨的常规准备:认真检查;测量体温、脉搏、呼吸、血压,注意发热、感冒等病情变化;嘱患者排光膀胱,估计手术时间持续4小时以上及以下腹部或盆腔手术留置导尿管;嘱患者去除化妆品取下义齿、眼镜;遵医嘱给予术前用药。 (10)急诊手术的准备:
心理护理;急症护理,建立静脉通道,补充血容量抗休克;禁食禁饮;必要的检查,三大常规;备皮药敏实验。
第二节 手术后期患者的护理:
1. 常见的护理诊断: (1)舒适的改变
(2)体液不足的危险 (3)营养失调 (4)焦虑 (5)知识缺乏
(6)潜在并发症:术后出血,切口感染,切口裂开,肺炎,尿路感染,深静脉血栓 2. 护理措施:
病情监测:监测生命体征,中小型患者术后返回病房需每小时测量体温、脉搏、呼吸、血压;大手术患者、病情危重或可能出血多的患者,应每15~30分钟测量生命体征一次,病情稳定后改为每1~2小时测定一次;询问患者有无排气,评估肠蠕动情况。
——(杨帆)
第八章 外科感染患者的护理
第一节 概述
★感染(infection )是由病原菌入侵人体内生长、繁殖所引起的炎症反应。
★外科感染(surgical infection)是指需要外科治疗的感染,包括创伤、手术、有创检查留置导管等并发的感染。 外科感染的一般特点:①常发展为几种细菌的混合感染②多数有明显而突出的局部症状③集中在某个局部,化脓、坏死④形成瘢痕,影响功能。
一、分类(选择题)
1. 按致病菌种类和病变性质分类
(1)非特异性感染:一种病菌可引起多种感染。 (2)特异性感染:一种病菌可引起一种感染。
2. 按病程分类,可分为急性、亚急性、慢性感染。急性感染病程在3周以内,病程超过2个月或更久为慢性感染,亚急性是病程介于急、慢性感染之间的感染。 3. 按感染发生情况分类
原发感染:由伤口直接污染引起的感染; 继发感染:在伤口愈合过程中发生的感染; 外源性、内源性感染 4. 按发生条件分类
★二重感染(superinfection ):长期使用广谱抗生素,可使敏感菌群受抑制,一些不敏感菌(如真菌等)乘机生长繁殖,产生新的感染的现象。 条件性感染、医院内感染。
第二节 浅部软组织急性化脓性感染患者的护理
(一)病因与分类
1. ★疖(furuncle ):单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染,致病菌多为金黄色葡萄球菌。
2. ★痈(carbuncle ):多个相邻毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染,或由多个疖融合而成,常见于成年人,致病菌多为金黄色葡萄球菌。颈部痈俗称“对口疖”,背部痈俗称“搭背”。
3. ★急性蜂窝织炎:发生于皮下、筋膜下、肌肉间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。
4. 丹毒:皮肤淋巴管网的急性炎症感染。 5. 急性淋巴管炎和淋巴结炎
6. 脓肿
(二)护理评估 身体评估:
(1)疖:初起时为红肿热痛的小结节,逐渐增大,圆锥形隆起,数日后结节中央因组织坏死而变软,出现黄白色小脓栓,之后脓栓脱落排出脓液,炎症逐渐消失而痊愈。 “危险三角区”的疖被挤压或处理不当,可危及生命。
(2)痈:初起时局部形成稍隆起的暗红色、质地坚韧和界限不清的疼痛肿胀浸润区,中心部出现多个“脓头”,逐渐中心坏死、溃烂,“火山口”样改变。经常伴有相应部位的淋巴结肿大,且有压痛。
唇痈易引起颅内海绵状静脉窦炎。
(3)急性蜂窝织炎:病区与正常皮肤无明显界限,病区中央常因缺血而发生坏死,多伴有寒战、发热、疼痛,严重者有明显的脓毒症。
(4)★丹毒:自觉灼热及疼痛,可伴淋巴管炎及淋巴结炎。局部皮肤呈片状鲜红色,中心颜色稍淡,周围深,炎症区与正常皮肤边界清楚,略隆起。 (5)急性淋巴管炎和淋巴结炎:浅部者常在伤口近侧出现一条或多条“红线”,深部者无“红线”出现,但患肢出现肿胀,具有压痛。 (三)治疗要点
1. 疖:疖顶见脓尖或波动感时用苯酚点涂脓点或用针头、刀尖将脓栓剔出。
2. 痈:在静脉麻醉下作“+”或“++”形切口切开引流,切口线应超过病变边缘皮肤,清除已化脓和已失活的组织;然后填塞生理盐水纱条,外加干纱布包扎。
3. 急性蜂窝织炎:局部制动,早期理疗;形成脓肿应切开引流,发生于颌下、口底部的急性蜂窝织炎,当其他方法治疗无效时,应及早切开减压,防止喉头水肿、压迫气管;全身抗感染治疗。
第四节 全身性感染患者的护理
★全身性感染(systematic infection )是指病原菌侵入人体血液循环,并在其内生长繁殖、产生毒素,引起严重的全身感染和中毒症状。
★脓毒症:指病原菌引起的全身性炎症反应,体温、循环、呼吸有明显的改变者,用以区分一般非侵入性的局部感染。
★菌血症:是脓毒症的一种,即血培养检出病原菌者。 (一)病因
导致全身性外科感染的原因是:病原菌数量多、毒力强和(或)机体抗感染能力低下。 1. 静脉导管感染 2. 抗感染能力降低 3. 肠源性感染 4. 常见的致病菌 (二)护理评估
头痛、头晕、关节酸软、食欲下降、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、大量出汗、贫血;神志淡漠、烦躁、谵妄和昏迷等感染性休克的表现。
第五节 特异性感染患者的护理
一 破伤风
★破伤风(tetanus )是由破伤风杆菌经体表破损处侵入组织,大量繁殖并产生毒素所引起的以肌肉紧张性收缩和阵发性痉挛为特征的急性特异性感染。
(一)病因
破伤风杆菌是专性厌氧、革兰染色阳性菌。
引起破伤风须具备三个条件★:①破伤风杆菌直接侵入人体伤口内;②人体抵抗力降低;③
伤口有厌氧环境,如有窄而深的伤口、局部缺血、组织坏死、异物存留、死腔引流不畅并混
合有其他需氧菌感染造成伤口缺氧环境。
(二)★★临床表现:
潜伏期:平均6-12天,最短24h, 最长可达数月。
前驱期:疲乏、头晕、头痛、咀嚼肌紧张、烦躁不安、打哈欠等。
发作期:患者出现肌肉强直性痉挛和阵发性抽搐的典型症状。
1)肌肉强直性痉挛:由咬肌开始,以后顺序为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈
肌和肋间肌。
2)阵发性抽搐:任何刺激如光、声、风、震动或碰触患者身体等都能诱发和加剧抽搐的
发生。
(三)治疗要点:
1. 彻底清创
2. ★★中和游离毒素:皮下注射破伤风抗毒素(TAT ),中和血液中未与神经组织结构结合
的游离毒素。
3. 控制肌痉挛
4. 防治并发症发生
(四)护理措施:
1. 消毒隔离
2. 减少刺激
3. 协助伤口处理
4. 保持呼吸道通畅
5. 遵医嘱用药
6. 营养支持和维持体液平衡
7. 加强基础护理
二 气性坏疽
(一)★气性坏疽是由气性坏疽梭状芽孢杆菌所引起的一种以肌肉组织广泛坏死和肌炎为特
征的严重的急性特异性感染。其起病急,发展快,预后差。
(二)★临床症状
1. 局部表现:潜伏期一般为1-4天,胀烈样剧痛,伤口周围皮肤水肿、苍白、紧张、发
亮、随后转为紫红、紫黑,并出现大小不等的水泡,捻发感。
2. 全身表现:创伤后发病时间最早为6-8h,最迟5-6日,通常伤后1-4日。
(三)治疗要点:
1. 急症清创
2. 应用抗生素
3. 高压氧治疗
4. 全身支持疗法
5. 对症处理
——(王燕香)
第九章 损伤患者护理(书116 页)
损伤的原因可分为四类:机械性损伤;物理性损伤;化学性损伤;生物性损伤
第一节 机械性损伤患者的护理
(一)病因及分类
1、按伤后皮肤完整性分布:
(1)闭合性损伤:挫伤、扭伤、挤压伤、震荡伤
(★名解“挤压综合征”:挤压伤严重时肌组织广泛缺血、坏死、变性,坏死组织的分解产
物吸收,引起高钾血症和急性肾衰竭,甚至发生休克。)
开放性损伤:擦伤、刺伤、挫裂伤、切割伤、撕脱伤、火器伤
2、按受伤部位分类
3、按损伤程度分类
(二)病理生理
1.局部反应
2.全身反应
3.损伤修复和愈合
(1)损伤的修复过程
(2)伤口愈合类型:
一期愈合--原发愈合;二期愈合--瘢痕愈合;三期愈合--延期愈合
(3)影响损伤愈合的因素
局部因素:感染、异物、局部血液循环障碍
全身因素:年龄、营养、慢性疾病
(三)临床表现:
1、局部表现:
疼痛;局部肿胀;功能障碍;伤口或创面(清洁伤口、污染伤口、感染伤口);
2、全身表现:体温升高;血压、脉搏、呼吸变化;其他
3、并发症:化脓性感染、创伤性休克
(四)治疗要点:伤口处理★(课本119页)
1、急救
2、全身治疗
3、局部治疗:
闭合性伤口:一般不需要特殊处理
开放性伤口:清创术、更换敷料
(五)护理诊断
(1)疼痛 与组织器官损伤和创伤性炎症反应有关
(2)组织完整性受损 与组织器官损伤、结构破坏有关
(3)体液不足 与损伤后出血或失液有关
(4)躯体移动障碍 与躯体疼痛或肢体受伤、疼痛有关
(5)焦虑 与损伤刺激、担心预后不良或残疾等有关
(6)潜在并发症 伤口出血、感染、挤压综合征有关
(六)护理措施
1、急救护理
心脏骤停;保持呼吸道通畅;积极止血及维持有效血容量;包扎伤口和保护脱出的内脏
器官;妥善固定骨折;转运
2、闭合性伤口护理
观察病情;局部制动;局部治疗
3、开放性损伤护理
(1)做好术前准备;
(2)配合医生进行清创手术
(3)术后护理:病情观察、伤口护理、预防感染、对症支持治疗
第二节 烧伤患者的护理
(一)伤情估计:
1、烧伤面积估计
手掌法:伤员本人五指并拢的手掌面积约为体表总面积的1%,常估计小面积或三在 烧伤面积。
中国九分法:★
(头、面、颈)3、3、3,
(双上臂、双前臂、手 )7、6、5,
(躯干前、后、会阴)13、13、1,
(双臀双大腿、双小腿、双足) 5、21、13、7
注:成年女性双足及双臀各位6%;
2、烧伤深度的估计▲
(1)一度烧伤:又称红斑性烧伤。仅伤浅层,表面皮肤红斑,微肿,无水疱,烧灼感。
3-5日后脱屑愈合,不留瘢痕。
(2)浅二度烧伤:伤表皮生发层,真皮乳头层。水疱大小不一,内含淡黄色澄清液、水
疱破裂后,基底潮红,剧痛。若无感染10-14日愈合,不留瘢痕,多有
色素沉着。
(3)深二度烧伤:伤及皮肤真皮层。局部肿胀,水疱较小,创面微湿,红白相间,拔毛
样痛,可见网状血管栓塞 。无感染3-4周痊愈,留瘢痕和色素沉着。
(4)三度烧伤:无水疱,皮革样创面,焦痂,痂下有树枝样栓塞的血管,无痛
觉,3-4周焦痂脱落,创面需植皮愈合。
3、★烧伤严重程度:轻度、中度、重度、特重(课本123页)
(二)护理诊断:
(1)疼痛 与皮肤感觉神经末梢收热力刺激及局部炎症反应有关
(2)营养失调 与烧伤后集体高分解代谢状态、摄入不足等有关
(3)体液不足 与大量体液渗出,循环血量不足有关
(4)有窒息危险 与呼吸道烧伤引起黏膜脱落有关
(5)焦虑 与担心毁容或残疾、畸形、功能障碍等有关
(6)有感染危险 休克、感染、急性肾衰竭、呼吸窘迫综合症、应激性溃疡等
(三)护理措施
1、急救护理:迅速脱离致伤源;抢救生命;保护创面;预防休克;转运
2、休克期护理:密切观察病情;补液治疗(★计算);补液观察
3、创面护理:早期清创;包扎治疗;暴露疗法;半暴露疗法;去痂;植皮;感染创面护理
4、特殊部位烧伤护理
5、全身性感染护理
6、营养支持
7、心理护理
8、烧伤康复护理
第三节 蛇咬伤和犬咬伤患者的护理
蛇咬伤
1. 蛇毒:多肽混合物。神经毒素(肌肉瘫软)、溶血毒素(广泛出血、溶血、休克)、混合毒素。
2. 被蛇咬伤:勿惊慌勿乱跑,取坐位或卧位。
第十一章 癌症患者的护理(书145页)
第一节 概述
一、病因
1)外源性因素:化学因素、物理因素、生物因素、慢性刺激与炎症、不良生活方式
2)内在性因素:遗传因素 、内分泌因素、免疫因素、心理—社会因素
二、病理:
1)肿瘤的分类:良性肿瘤、恶性肿瘤、交界性肿瘤
2)恶性肿瘤的发生发展
①癌前期:表现为上皮增生明显,伴有不典型增生;
②原位癌:通常指癌变细胞限于上皮层、未突破基层的早期癌;
③浸润癌:指原位癌突破基膜向周围组织浸润、发展,破坏周围组织正常结构。
3)分期
(1)病理分期:高分化、中分化、低分化
(2)临床分期: TNM分期法,T 是原发肿瘤,N 是淋巴结,M 是远处转移
4)转移方式:
直接蔓延、淋巴道转移、血道转移、种植性转移
三、临床表现:
1. 局部表现:肿块、疼痛、溃疡、出血、梗阻、浸润与转移症状
2. 全身表现:早期不明显,或仅有消瘦、乏力、体重下降、低热、贫血等症状,晚期可出现全身衰竭症状,呈恶病质。
四、治疗要点:
1、手术治疗:最常用、最有效(预防性手术、诊断性手术、根治手术、姑息手术)
2、化学药物治疗:
(1)药物分类:细胞毒素类药物、抗代谢类药物、抗生素类、生物碱类、激素类、其他
(2)给药方式
3、放射疗法:高度敏感、中度敏感、低度敏感
4. 生物治疗:免疫治疗、基因治疗
5. 内分泌治疗
6. 中医中药治疗
第二节 肿瘤患者的护理
一、护理评估
1、术前:
局部表现:肿块、疼痛、溃疡、出血、梗阻、浸润与转移症状
全身表现:早期不明显,或仅有消瘦、乏力、体重下降、低热、贫血等症状,晚期可出现全身衰竭症状,呈恶病质。
2、术后:
(1)化疗后不良反应:
白细胞、血小板减少;消化道反应;毛发脱落;
心肺肝等器官反应;骨髓移植;免疫功能下降;静脉炎等
(2)放疗后不良反应:
骨髓移植、皮肤黏膜改变、胃肠反应
二、护理诊断:
焦虑/恐惧:与担心手术、化疗以及疾病预后有关
营养失调 低于机体需要量:与肿瘤所致的高分解代谢状态等有关
疼痛:与肿瘤侵犯神经、肿瘤压迫和手术造成的组织损伤有关
知识缺乏:缺乏手术后治疗及康复等相关知识
潜在并发症:感染、出血、皮肤黏膜受损、骨髓移植、静脉炎等
三、护理措施:
1、心理护理
2、加强营养
3、缓解疼痛★(课本151)
4、化疗患者的护理★
(1)化疗前准备
(2)化疗药物的使用与护理
1)药物准备 2)选择合适的给药途径和方法
(3)减轻化疗不良反应
1)局部毒性反应及护理 2)全身毒性反应及护理
5、放疗患者护理
(1)患者准备
(2)照射野皮肤、黏膜的护理
1)皮肤护理 2)黏膜护理
(3)照射器官反应
(4)预防感染
四、健康宣教:
1、心理指导
2、加强营养
3、休息与活动
4、加强功能锻炼
5、按时复查
6、加强肿瘤三级预防的宣教:
一级预防:病因预防;二级预防:诊断预防;三级预防:康复预防
——(By:412七七)
第十三章 颈部疾病患者的护理
掌握甲状腺功能亢进、甲状腺肿瘤的临床表现和护理,熟悉外科治疗。
第一节 甲亢的护理
1、★甲状腺功能亢进(hyperthyroidism ),简称甲亢,是由各种原因导致甲状腺素分泌过多而出现的以高代谢症状群为主的一组临床综合征。
2、病因与分类
原发性甲亢(临床最常见)、继发性甲亢、高功能腺瘤
3、辅助检查:
(1)★基础代谢率:测定在清晨、空腹和静卧时进行。常用计算公式为:基础代谢率 %=脉率+脉压)—111,以±10%为正常,+20%~30%为轻度甲亢,+30%~+60%为中度甲亢,+60%以上为重度甲亢。
(2)超声检查:可确定甲状腺大小、结节数目、大小、位置等。
(3)甲状腺摄I 率测定:
131 正常甲状腺24小时内摄取的I 量为人体总量的30%~40%
131 若2小时内甲状腺摄I 量超过人体总量的25%,
131或24小时内超过人体总量的50%,且吸I 高峰提前出现,都提示有甲亢。
(4)血清T 3、T 4测定:
甲亢时T 3值的上升较早而快,约是正常值的4倍;
T 4上升较迟缓,仅是正常的2.5倍。
故测定T 3对甲亢的诊断具有较高的敏感性。
4、治疗要点
131 药物治疗(甲亢首选治疗方法);2 I 治疗;手术治疗
5、护理诊断
营养失调:低于机体需要量 与高代谢和消化吸收障碍有关
睡眠形态紊乱 与交感神经过度兴奋有关
潜在并发症:呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤、手足抽搐、甲状腺危象 焦虑 与环境改变、手术治疗有关
疼痛 与手术创伤有关
6、护理措施
——手术前护理★
(1)休息与饮食:
指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪且易消化的柳枝和半流质饮食,禁浓茶咖啡;保持病室环境安静,避免外来刺激,保持患者情绪稳定;精神过度紧张或失眠者,适当给予镇静剂和安眠药。
(2)完善术前检查:必需:颈部摄片、心电图、喉镜、基础代谢率、血钙磷测定
(3)药物准备:
最常用的方法是服用碘剂,作用:○1抑制甲状腺素的释放○2减少甲状腺的血流量。但碘剂不能抑制甲状腺素的合成。
(3)心理护理
(4)其他准备:
○1对突眼者,指导其戴眼罩,睡前用抗生素眼膏敷眼
○2体位训练:指导患者每日进行数次头颈过伸体位训练
○3给予麻醉前用药:但不宜使用阿托品,以防术中心动过速
○4术后晨备麻醉床,床旁备气管切开包及无菌手套
○5术前12小时禁食,6小时禁水
——手术后护理★
(1)体位:取平卧位,带麻醉作用消失、血压平稳后取半卧位
(2)病情观察
(3)饮食与营养
患者清醒后可少量饮水,但不宜饮热水。给予微温流质饮食,逐渐过渡到半流质饮食和高热量、高蛋白质、高维生素的软质饮食。
(4)切口护理
观察并记录引流液的色、质、量,发现异常,及时报告医生进行相应处理。
(5)特殊用药 131
术前服用碘剂者,术后继续服碘,自每日3次、每次16滴开始,逐日每次减少1滴至每次3滴为止。
——术后并发症护理
(1)呼吸困难和窒息:是术后最危急的并发症。多在术后48小时内发生。
临床表现:进行性呼吸困难、烦躁、发绀,甚至窒息;可有颈部肿胀,切口渗出鲜血等。 常见原因:○1切口内出血形成血肿○2喉头水肿○3气管塌陷○4双侧喉返神经损伤○5痰液堵塞
护理:加强巡视,密切观察生命体征和伤口情况,发生异常及时汇报。
(2) 喉返神经损伤:可因术中钳夹、牵拉、切断、缝扎引起。
单侧喉返神经损伤表现:呻吟嘶哑
双侧喉返神经损伤表现:失音、呼吸困难或窒息、
护理:鼓励病人麻醉清醒后大声说话,了解其发音情况,认真做好安慰解释工作。
(3)喉上神经损伤
外支损伤:环甲肌瘫痪,声带松弛,音调降低
内支损伤:易误吸、呛咳
护理:加强患者饮食过程中的观察和护理,鼓励其多进食固体类食物。
(4)手足抽搐 :术中误伤或误切甲状旁腺。
抽搐发作立即遵医嘱静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10~20ML。适当限制肉类、乳品、蛋类等含磷高的食物,以防影响钙的吸收。
(5)甲状腺危象:是甲亢术后的严重并发症,多在术后36小时发生。
表现:高热、脉快而弱(>120次/分钟)、大汗、烦躁不安、谵妄,甚至昏迷,常伴有呕吐和腹泻。
立即配合治疗:1口服复方碘化钾溶液,紧急时将10%碘化钠10ml 加入10%葡萄糖500ml ○
中静脉滴注;○2给予氢他可的松;○3给予肾上腺素能阻滞剂,如利血平肌内注射;○4给予镇静剂;○5降低体温,是体温保持在37℃左右;○6给氧以减轻组织缺氧;○7有心衰者,加用洋地黄制剂。
7、健康教育
心理支持 劳逸结合 加强营养 功能锻炼 自查与随访
第二节 甲状腺肿瘤患者的护理
一、甲状腺腺瘤
病理上分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤。甲状腺腺瘤周围有完整包膜。
颈部有原型或椭圆形结节,表面光滑,无压痛,随吞咽上下移动。
二、甲状腺癌
1.按病理类型可分为:乳头状腺癌(常见) 滤泡状腺癌 未分化癌 髓样癌
2.手术切除是各型甲状腺癌的基本治疗方式
3.主要护理诊断:
焦虑/恐惧 与环境改变、担心手术及预后等有关。
清理呼吸道无效 与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有关。
知识缺乏:缺乏有关家长腺癌疾病治疗及康复的相关知识。
潜在并发症:呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤、手足抽搐等。
4.护理措施:
(1)术前护理:1 术前准备 2加强营养 3 适应性训练 4 心理护理
(2)术后护理:
1卧位 2 病情观察 3 伤口和引流管护理 4 颈丛麻醉 5 急救准备和配合
5.健康教育
心理支持;功能锻炼;遵从医嘱;自查与随访
——(By:南)
第十四章 乳房疾病患者的护理(书192页)
第一节 急性乳房炎患者的护理
★急性乳房炎:日方组织的急性化脓性感染,产后哺乳期妇女的常见疾病。
初产妇多见,好发于产后3-4个月
一、病因:
乳汁淤积;细菌入侵(金葡菌最常见)
二、临床表现:
局部表现:初期,乳房红肿、皮温升高、胀痛或压痛,出现边界不清的结节。浅表脓肿局部出现波动感。深部脓肿波动感不明显,常不易发现,伴有患侧腋窝淋巴结肿大。 全身表现:常伴寒战、高热、头痛、乏力等。严重者可并发脓毒血症。
三、辅助检查:
1、血常规检查 2、超声检查 3、穿刺检查
四、治疗要点:
1、非手术治疗
(1)局部治疗:患侧停止哺乳;25%硫酸镁湿热敷;中药外敷;理疗
(2)全身治疗:首选青霉素;中药口服;引流并发乳瘘,停止哺乳
2、手术治疗:
(1)激光打孔术
(2)脓肿切开引流术
1)正确选择切口:以乳头为中心放射状
2)保证引流通畅
五、护理诊断:
1、疼痛:与乳汁淤积、乳房急性炎症、乳房内压力有关
2、体温过高:与乳房急性炎症与脓肿有关
3、知识缺乏:缺乏正确的哺乳方法及乳房保健的相关知识
4、潜在并发症:乳房脓肿
5、有皮肤完整性受损的危险:与脓肿溃破或切开引流有关
六、护理措施:
1、一般护理:休息与饮食;对症护理;心理护理
2、观察病情变化
3、用药护理
4、切开引流护理
七、健康教育★
1、矫正乳头内陷
2、预防产后乳头破损
3、知道正确哺乳
4、防止细菌入侵
第二节 乳房癌患者的护理
乳房癌是女性常见肿瘤,在我国占全身各种恶性肿瘤的7%-10%。
一、病因:
1、内分泌因素(雌激素)
2、月经及生育史
3、遗传因素
4、饮食与肥胖
5、癌症病变
6、其他因素
二、病理生理:
1、病理分型:非浸润性癌、早期浸润性癌、浸润性非特殊癌、浸润性特殊癌、其他罕见癌
2、转移途径:直接浸润、淋巴转移、血行转运
3、临床分期:TNM 分期标准
三、临床表现:
1、局部表现:
(1)术前:
1)疼痛及肿块2)皮肤形态改变3)乳头改变4)区域淋巴结改变5)患侧上肢淋巴性水肿
(2)术后:
1)皮瓣和切口愈合情况
2)患侧上肢有无水肿
3)肢端血运情况
4)患者功能锻炼计划与实施情况及肢体功能恢复情况
2、全身表现:销售、贫血、乏力、恶病质,并有相应的远器官转移症状如:
1)胸痛气胸、咳嗽、咯血;2)骨痛、病理性骨折;3)肝大黄疸等
四、辅助检查:
1、近红外线透视
2、钼靶检查:阳性检出率高
3、乳腺导管造影
4、超声检查:首选检查方法
5、病理学检查
五、治疗要点
1、手术治疗
(1)乳房癌根治术 (2)乳房癌改良根治术 (3)乳房癌扩大根治术
(4)单纯性乳房切除术 (5)保留乳房的乳房癌根治术
2、化学药物治疗
(1)术前化疗
(2)术后放疗
3、放射疗法
4、内分泌治疗
5、生物治疗
6、中医中药治疗
六、护理诊断:
1、焦虑/恐惧:与对癌症的预后及乳房缺失有关
2、有组织完整性受损的危险:与乳房及邻近组织切除有关
3、知识缺乏:缺乏有关乳房癌症疾病治疗及康复的相关知识
4、躯体移动障碍:与术后切口疼痛、弹力绷带包扎、伤口内负压引流管牵拉等有关
5、自我形象紊乱:与乳房切除后外形改变有关
6、潜在并发症:切口感染与开裂、患侧上肢水肿、皮瓣下积液、皮瓣坏死
七、护理措施:
1、术前护理:
1)终止妊娠和泌乳 2)辅助检查 3)皮肤准备 4)加强营养 5)心理护理
2、术后护理:
(1)卧位与镇痛
(2)病情观察:
1)生命体征2)患肢上侧末梢血液循环3)放、化疗反应
(3)伤口护理:★
1)维持皮瓣良好供血2)保持伤口引流通畅3)保持伤口敷料清洁干燥
(4)术后并发症护理:
1)皮下积液 2)患侧上肢水肿 3)皮瓣坏死 4)切口感染
(5)指导功能恢复
八、健康教育
1、心理支持 2、功能锻炼 3、避孕(5年内) 4、放疗或化疗 5、乳房自查
(By:412——七七)
第十七章 腹部疾病患者的护理
第一节 腹部损伤患者的护理
一、护理评估:
1. 健康史;
2. 身体状况
(1)单纯性腹壁损伤
(2)腹腔内脏器损伤
1)实质性脏器破裂:肝脾肾等破裂大出血。
局部变现:明显腹胀和移动性浊音
全身表现:①腹腔内出血,低血容量性休克
②多持续腹痛
③腹膜刺激征
④可有明显腹胀或移动性浊音
2)空腔脏器破裂 ①腹膜炎为主
②消化道症状
③腹膜刺激征
④腹膜内游离气体及全身感染症状
⑤可出现肠麻痹、腹胀或感染性休克
3、辅助检查
(1)实验室检查:①血常规 ②尿常规
(2)影像学检查:①B 超检查(主要)②X 线检查 ③CT 检查
(3)诊断性腹腔穿刺术:阴性比代表无损伤,仅表示检查当时未发生损伤或是
穿刺位置不对,阳性代表腹腔脏器有损伤(抽出血不凝固提示腹腔出血)
(4)腹腔镜
二、治疗要点
1. 现场急救
1处理危及生命情况(呼吸骤停、窒息、大出血、张力性气胸,开放性损伤伤口 ○
的止血、包扎、固定及肠管脱出的处理) ②内脏脱出处理 ③止痛剂的应用
2. 非手术治疗
1禁食, 胃肠减压, 留置导尿管 ②输血输液抗休克, 维持水电解质酸碱平衡 ③防治 ○
感染 ④营养支持
3. 手术治疗:清创术 腹部探查术
三、护理诊断
四、护理措施
1.休息与体位:无休克患者取半卧位, 不得随意搬动
2.密切观察病情(重点★):
①每15~30分钟检测生命体征一次
②观察患者(神志\面色\肢体温度\尿量\腹部症状及体征), 警惕腹腔出血,
休克者按休克护理;观察有无胸、骨、脑等联合伤
③疑有腹腔脏器损伤者, 协助腹腔穿刺
④诊断未明,禁用止痛剂
3. 迅速建立静脉通道,快速补液防休克
4. 禁食,胃肠减压
5. 使用抗生素
6. 心理护理
7. 完善术前常规准备
8. 术后护理
第二节 急性腹膜炎患者的护理
一、概念:
急性腹膜炎:是由细菌、化学、物理损伤等引起的腹腔脏腹膜和腹壁膜的炎症,分为
原发性和继发性两类。
原发性急性腹膜炎:指腹腔内无原发病灶,细菌经由血行、泌尿道、女性生殖道等途径播散
至腹腔引起的腹膜炎。
继发性急性腹膜炎:继发性腹膜炎是腹腔内脏器的炎症、穿孔、外伤血运障碍,以及医源性
创伤等所引致的腹膜急性化脓性炎症。大肠埃希菌是最常见致病菌
二、急性腹膜炎的临床表现:①腹痛(最主要表现,持续剧烈疼痛)
2恶心、呕吐 ○
3体温、脉搏变化(老年人体温可不升) ○
4腹部体征:腹膜刺激征(视诊腹胀明显,腹式呼 ○
吸减弱或消失;触诊腹膜刺激征;叩诊腹部呈鼓音,可有移 动性浊音;听诊有肠鸣音减弱或消失)
5全身中毒症状(高热、寒战、脉细速、呼吸急促、 ○
口唇发绀、血压下降、神志不清)
三、膈下脓肿临床表现
全身表现:发热,脉速,舌苔厚腻,逐渐出现乏力、消瘦、厌食
局部表现:脓肿部位持续性钝痛,可伴颈肩部牵涉痛
血常规:白细胞&中性粒增多(提示有继发感染)
X 线:患侧膈肌抬高、胸腔积液等
四、膈下脓肿治疗
非手术治疗:适用于早期脓肿未形成时,大量抗生素控感染 + 支持疗法,必要时输血 手术治疗:①经皮穿刺置管引流术 ②手术切开引流(脓肿部位)
五、盆腔脓肿临床表现
典型的直肠或膀胱刺激症状,直肠指诊触痛,可有波动感
第三节 肠梗阻患者的护理
一、病因及分类
1. 按基本病因分类
(1)机械性肠梗阻:最常见, 呈陈发性疼痛
常见病因有①肠壁病变②肠管受压③肠腔堵塞
(2)动力性肠梗阻
(2)血运性肠梗阻
2. 按有无血运障碍分类
(1)单纯性肠梗阻
(2)绞窄性肠梗阻: 持续性疼痛, 阵发性加重
二、病理生理 (理解)
三、护理评估
1. 健康史
2. 身体状况
1) 局部表现:症状——①腹痛 ②呕吐 ③腹胀 ④停止排便排气
体征——①视诊:腹胀,肠型,蠕动波 ;
②触诊:轻压痛
③叩诊:移动性浊音
④听诊:肠鸣音亢进或减弱
2)全身表现:单纯性肠梗阻早期无明显表现,晚期有脱水变现,重者表现为中毒和休克
3. 心理—社会状况
4. 辅助检查 X 线:阶梯样气液平面
四、治疗要点
原则:纠正梗阻所致的全身生理紊乱和解除梗阻
1. 非手术治疗:①禁食,胃肠减压 ②纠正水、电解质及酸碱平衡 ③抗生素防感染 ④对症治疗
2. 手术治疗
五、护理措施
1. 非手术治疗的护理:
①体位:半卧位 ②禁食、胃肠减压 ③补液护理:记录出入液量,合理补液 ④
呕吐护理 ⑤用药护理:防治感染 ⑥病情观察
2. 手术治疗的护理(术后护理):
①观察病情变化 ②血压平稳后半卧位 ③术后禁食,肛门排气后逐渐恢复饮食 ④胃肠减压及腹腔引流管的护理⑤活动
六、其他类型肠梗阻:①粘连性肠梗阻(最常见,腹痛为主);②肠扭转(饱食后剧烈运动等诱发);③肠套叠(
——(刘智慧)
(⊙_⊙)Sorry ,“胃十二指肠疾病患者的护理、大肠肛肠疾病的护理”两节,没时间整理了。。。
PS :重点虽好,可不要丢掉书本哦~~