皮肤真菌感染怎么办?

皮肤真菌感染通常由皮肤癣菌感染所致，主要表现为足癣、体癣、股癣、头癣和甲癣等。近期，来自美国坎贝尔大学的 Clinard 博士等在 U.S. Pharmacist 杂志上发表了一篇关于皮肤真菌感染的综述，主要介绍了皮肤真菌感染的类型、诊断及治疗，以帮助医务人员识别最常见的真菌感染，了解最有效的治疗方案，从而为临床治疗和预防提供帮助。

一般情况

由于皮肤真菌感染需要角蛋白来维持生长，因此该病局限于角质层、指（趾）甲和毛干。皮肤真菌感染最常见的致病菌为皮肤癣菌，但也可由非皮肤癣菌类真菌和酵母菌感染导致，根据感染部位可分为足癣、体癣、股癣和头癣等。

皮肤真菌感染最常见的传播方式为人与人直接接触，但也可通过接触动物、土壤和污染物等方式传播。皮肤真菌感染的易感人群包括肥胖、免疫缺陷、免疫抑制和循环功能受损的患者。另外，长期接触出汗的衣物和被褥、卫生状况不佳以及居住在温暖、潮湿的气候环境中均可增加真菌感染的风险。

皮肤真菌感染的典型皮肤损害表现为中心明确、边缘活动的红色斑片，且伴有磷屑，故常称为「癣」。识别皮肤真菌感染的关键点之一是部位：癣感染不累及黏膜。尽管癣感染有其典型表现，但仍可能与许多其它真皮疾病表现相似，从而导致误诊，不能得到有效治疗。

感染类型

1.  足癣

足癣是最常见的皮肤真菌感染，俗称为「脚气」，在美国，每年约有两千多万人感染，发病率约 70%。临床上根据皮损形态，将足癣分为四型，不同类型之间有时也存在重叠。

最常见的类型为糜烂型，主要特征为皮损处皲裂、脱屑，或指（趾）间交叉处浸渍，恶臭、瘙痒和刺痛感。真菌感染常累及足趾侧面，可延伸至足底或足背。温暖潮湿的环境可使皮损恶化。

第二种类型是慢性丘疹鳞屑型，常出现在双足，主要表现为轻微的炎症，足底皮肤有分散的鳞屑。

第三种类型由出现在足底和跖面的水泡或脓性水疱组成，称为水泡型。皮损处可发现鳞屑。第四种类型主要表现为足底皮肤浸渍、皮损裸露、糜烂渗液，常伴有气味。这一类型常合并有机会性革兰氏阴性菌感染。

由于接触机会较多，成人较儿童更容易发生足癣。使用公共游泳池或洗浴设施的人群足癣发生风险增加；此外，参与导致足部慢性创伤的高强度活动和穿戴透气性不佳鞋类的人群也容易发生足癣。

2.  体癣

体癣表现多样，可发生于除头皮、头发、手足和甲以外的任何部位。皮损常表现为环形小红斑，伴有鳞屑，边界清楚，不断向外扩展，中央逐渐消退，出现水疱或脓疱。亲动物性皮肤癣菌往往侵犯暴露的皮肤，而人体生长的皮肤癣菌感染不透气的或创伤部位。

3.  股癣

股癣为出现在大腿中上部和腹股沟区域的皮肤真菌感染，男性多于女性，通常不影响阴囊。股癣常表现为过度潮湿、瘙痒和烧灼感，其危险因素包括足癣、肥胖、糖尿病和免疫缺陷。

4.  头癣

头癣是真菌感染头皮、头发所致的疾病，最常发生于与其它儿童或宠物接触的儿童。头癣分为三种类型：黑（点）癣、白癣和黄癣。断发毛癣菌往往导致黑癣，地方性白癣由犬小孢子菌感染导致，通常由猫狗传播；黄癣则以孢子、气泡和破碎的菌丝为特征。

黑（点）癣起病时常无症状。头皮处的红斑、鳞屑性斑片逐渐扩大，并出现秃发；  斑片处的头发折断，呈现「黑点」。黑癣如果不治疗，秃发和瘢痕可能会持续存在。有时，皮损会改变，逐渐肿大、变软，变成炎性结节，即「脓癣」。脓癣的形成是由于机体对真菌产生免疫反应。脓癣可能会出现淋巴结肿大。白癣表现为环形鳞屑性斑片。脓癣可能会与白癣并发。

由于局部治疗无法渗入毛干，因此，必须采用全身性抗真菌治疗头癣。可推荐抗真菌洗发剂作为辅助治疗。无症状皮肤癣菌携带者可能是再感染的来源之一，应避免共用帽子、梳子和刷子等污染物。

5.  甲癣

甲癣，俗称灰指甲，最常见由皮肤癣菌感染导致，但非皮肤癣菌和念珠菌属真菌感染也可导致甲癣。美国地区每年超过 2500 万人群出现甲癣，受感染指（趾）甲往往变薄、变黄，变得粗糙、不透明和易碎。指（趾）甲可能从甲床分离，被感染指（趾）甲周围的真皮组织可能出现角化过度。甲癣危险因素包括糖尿病、创伤、家族史、足癣、吸烟、长期接触水和免疫缺陷等。

6.  难辨认癣

难辨认癣是一种皮肤癣菌感染，由于激素治疗，其边界可能已消失，而癣的面积更为扩散。诊断难辨认癣需要彻底了解患者病史；既往曾用激素治疗皮疹，皮疹看似消失却又复发的情况应考虑难辨认癣可能。

7.  念珠菌属真菌感染

念珠菌是人体正常定植菌，但也是常见真菌感染病原体；当正常定植菌平衡被打破后，可能发生急性感染。念珠菌感染危险因素包括使用抗生素、类固醇激素、糖尿病、肥胖、免疫抑制和免疫缺陷等。另外，温暖、潮湿的环境有助于念珠菌生长。念珠菌感染往往表现为伴有丘疹和脓疱的红色皮损，感染常见部位为口腔和生殖区。

治疗

1.  局部治疗

一般而言，足癣、体癣和股癣对局部治疗反应较好。大部分局部治疗药物为非处方药（表 1），主要包括软膏、霜剂、粉剂和喷雾剂，均具有良好的耐受性，少有皮肤刺激、烧灼感、瘙痒或干燥感等不良反应报道，而且局部用药时药物之间几乎没有相互作用。

目前市场上已有融合了抗真菌药和类固醇激素的多种组合性药物出售，但是现行临床指南不推荐抗真菌药物联合激素治疗。联合用药虽然有临床疗效，但是其相关研究的质量却并不理想，主要是因为不够精确、存在偏倚，而且复发率无法评估。

患者依从性可能影响药物选择，因此，应根据患者日常习惯和活动以及患者个人具体情况，例如合并症状态、年龄和药物敏感性等选择合适药物。

表 1. 皮肤真菌感染的局单药治疗

2.  口服治疗

若足癣、体癣和股癣蔓延、加重或顽固不愈，可推荐口服药物治疗（表 2）。甲癣口服治疗效果优于局部治疗。其中因局部治疗无法渗入发干，故头癣必须采用口服药物治疗。

表 2.FDA 批准的用于治疗头癣和甲癣的口服药物

3.  非药物治疗

良好的皮肤护理，包括规律洗澡和保持皮肤干燥是预防皮肤真菌感染的基础，注意避免受感染区长期暴露于潮湿的环境中。为了预防足癣复发，应避免在公共浴室和淋浴室中赤脚行走。足癣患者应考虑穿着透气的鞋子和吸附性袜子，并使用粉剂控制湿度。

一旦确诊头癣，应清洁所有被污染的梳子、刷子、帽子和床铺。患有头癣的儿童开始治疗后便可返校，但最短 2 周内需禁用公共美容工具、帽子和床铺等。

总结

准确诊断和治疗皮肤真菌感染目前仍是一项重大的健康问题。临床医生应该注意通过药物和非药物治疗有效控制皮肤真菌感染，并根据不同患者特征和生活方式的差异选择合适的药物治疗。