中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会

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静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE）包括深静脉血栓形成（deep venous thromboembolism，DVT ）和肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE ），是住院患者常见的疾病，常并发于其他疾病，是医院内非预期死亡的重要原因，已经成为医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题【1】。医院内VTE 发生的风险与患者住院的病情和（或）手术等治疗措施以及患者并存的其他危险因素（如高龄、肥胖或其他合并疾病）有关。早期识别高危患者，及时进行预防可明显减少医院内VTE 的发生。为规范VTE 的临床管理，有效开展医院内VTE 预防，降低VTE 发生，减少医疗费用，中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会提出了本建议，旨在指导临床上科学、有效地开展VTE 医院内预防与管理，降低医疗风险，提高医疗质量。

一、建立医院内VTE 综合预防体系【2-3】

1. 医院组成多学科专家参与的医院内VTE 预防管理组。

2. 根据各医院情况，制定综合有效的医院内VTE 预防与处理方案并推进实施。

3. 医院应定期或根据需要对VTE 预防与管理方案的实施进行督导，评估实施效果并作出改进。

4. 定期对医院内各科各级医务人员举办VTE 知识培训，提高全院医务人员对VTE 的防治意识与能力。

二、医院内患者VTE 风险和出血风险评估

1. 对每位入院患者应进行VTE 风险评估。发生VTE 危险因素包括【4-5】：（1）患者因素：卧床≥3 d 、既往VTE 病史、＞40岁、脱水、肥胖[体质指数(BMI )＞ 30 kg /㎡]、遗传性或获得性易栓症、妊娠及分娩等；（2）外科因素：手术、创伤等；（3）内科因素：恶性肿瘤、危重疾病、脑卒中、肾病综合征、骨髓异常增生综合征、阵发性睡眠性血红蛋白

尿、静脉曲张、炎性肠病等；（4）治疗相关因素：肿瘤化疗或放疗、中心静脉置管、介入治疗、雌激素或孕激素替代治疗、促红细胞生成素、机械通气等。

2. 鉴于抗凝预防本身潜在的出血并发症，应对患者出血风险进行评估。评估包括以下几个方面【4-6】：（1）患者因素：年龄≥ 75岁；凝血功能障碍；血小板 ＜ 100×109/L等。（2）基础疾病：活动性出血，如未控制的消化性溃疡，出血性疾病或出血素质等；既往颅内出血史或其他大出血史；未控制的高血压，收缩压＞180 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa ）或舒张压＞110 mm Hg；可能导致严重出血的颅内疾病，如急性脑卒中（3个月内），严重颅脑或急性脊髓损伤；糖尿病；恶性肿瘤；严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等。（3）合并用药：正在使用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等。（4）侵入性操作：接受手术、腰穿和硬膜外脊髓麻醉之前4 h 和之后12 h 等。

针对每一位住院患者在住院期间应动态评估VTE 风险和出血风险。

三、医院内患者VTE 预防的路径及策略

根据患者发生VTE 风险和出血的风险情况制定适当的预防措施（表1），并评估VTE 预防效果及不良反应。当患者发生VTE 和出血的风险情况变化时应及时修正预防方案。

表1 VTE风险分级评估及预防建议

分级 等级标准 建议预防措施

小手术，能够活动

低危

内科患者，能够活动 尽早活动 物理预防（必要时）

大部分普外科，脊柱外科，妇科，泌尿外科，

心、胸、血管外科手术伴有VTE 危险因素

中危 伴有其他高危因素内科患者, 卧床或危重患者

以上危险因素伴出血风险 低分子肝素(推荐剂量）或磺达肝癸钠或低剂量普通肝素（2次/d或3次/d） 联合物理预防 物理预防，出血风险降低后联合药物预防

全髋关节置换术、全膝关节置换术、髋部骨折、低分子肝素(推荐剂量）或磺达肝癸钠或低大创伤、脊髓创伤

高危 盆腔、腹腔、胸腔恶性肿瘤根治性手术

以上危险因素伴出血风险 剂量普通肝素（2次/d或3次/d） 联合物理预防 物理预防，出血风险降低后联合药物预防 注：VTE ：静脉血栓栓塞症

四、医院内实行VTE 药物和物理预防的患者和（或）家属告知书

鉴于VTE 的严重性以及预防本身可能带来的风险，应对患者和（或）家属进行相关知识教育与病情告知，包括：住院患者常存在发生DVT-PTE 甚至死亡的风险，也可能由此引起血栓栓塞后综合征、慢性血栓栓塞性肺动脉高压或复发性VTE 而致残【1，7】。进行有效预防可以明显减少上述风险，对大多数VTE 高危患者是安全的。VTE 预防措施也存在一些不可预期的风险：包括皮下出血和淤血；手术部位和切口出血；肝素诱导的血小板减少；脑出血和消化道出血，甚至导致死亡；即使在有效的药物和物理预防情

况 下，仍不能完全杜绝VTE 的发生。

五、医院内VTE 预防措施

1. 一般措施：下肢主动或被动活动；尽早下床活动；避免脱水；手术者操作精细微创。

2. 药物预防：对出血风险低的VTE 高危患者，可根据患者VTE 风险分级、病因、体重、肾功能选择药物——低分子肝素（LMWH ）、磺达肝癸钠、普通肝素（尤其可用于肾功能不全患者）和华法林等，给予药物预防。确定剂量、药物预防开始和持续时间。对长期药物预防的患者, 应评估预防的收益和潜在的出血风险, 并征求患者和（或）家属的意见【5-7】。

3. 物理预防：对出血或有大出血高风险及一旦出血后果特别严重的VTE 高危患者可给予物理预防——间隙充气加压装置（intermittent pueumutic compression，IPC ），抗栓弹力袜（anti-embolism stockings，AES ），足底静脉泵（venous foot pumps，

VFPs ）。早期开始大腿和小腿及踝关节活动对于预防DVT 具有重要意义。当出血或出血风险已降低，而发生VTE 风险仍持续存在时，可以进行抗凝药物预防或药物预防联合物理预防【8-9】。

4. 腔静脉滤器：不建议常规置入下腔静脉滤器作为 VTE 医院内预防措施。对存在抗凝禁忌证、抗凝治疗并发症的高危VTE 风险患者，或髂静脉、下腔静脉血栓，存在发生高危PTE 风险的患者，可考虑置入可回收下腔静脉滤器。

5. 特殊问题：对因其他疾病（如急性冠状动脉综合征、心房颤动或其他血栓栓塞性疾病等）已充分抗凝治疗的患者，应结合患者合并疾病的治疗情况进行权衡，尽量避免抗栓药物联合应用，以免增加VTE 预防的出血风险；择期手术的女性患者应在术前4周停用含雌激素类药物；采取各种预防措施前，应参考药物及医疗器械生产厂提供的产品说明书。

六、出血并发症早期识别及处理

出现下列一种或以上情况为主要出血事件：血红蛋白下降至少20 g/L ；为纠正失血需要输血至少2 U （红细胞悬液或全血）；腹膜后、颅内、椎管内、心包内或眼底出血；导致严重或致命临床后果（如脏器衰竭、休克或死亡）；需内科抢救或外科止血。有关出血并发症的处理：明确出血原因与部位以及患者出凝血状态；延迟抗凝药给药时间或中止药物治疗；应用相应的拮抗药物，如鱼精蛋白、维生素K ；一般止血药物；输注新鲜血浆、凝血酶原浓缩物或进行血浆置换；局部加压包扎或外科干预。

七、VTE 的临床处理

根据患者有无VTE 的危险因素、临床表现进行临床评估。对DVT 临床低度或中度可疑者，可进行血浆D-二聚体（D-Dimer ）、下肢静脉加压超声检查；如果下肢静脉加压超声等DVT 检查阳性，则DVT 诊断成立，立刻进行DVT 治疗。

如果患者出现PTE 相关的临床表现，可进行血浆D-二聚体、胸片、心电图和血气分析等检查，对可疑者，进而进行PTE 的确诊诊断检查，如CT 肺动脉造影（CTPA ）或肺核素灌注显像和肺通气显像，以尽快明确诊断【6-7，10】，并作出PTE 危险程度评估。

临床高度疑诊VTE 的处理：对临床高度疑诊VTE 的患者，如果没有抗凝禁忌证，即可立刻抗凝治疗，包括皮下注射低分子肝素或磺达肝癸钠，静脉或皮下注射普通肝素等。

对于确诊的急性 DVT 、急性低危（非大面积）PTE 和中危（次大面积）PTE ，进入DVT 和PTE 规范诊治程序。

急性高危（大面积）PTE ：判断标准：（1）低血压（收缩压 ＜ 90 mm Hg）甚至休克；（2）心脏骤停。处理策略：（1）开放静脉通路；（2）制动；（3）心肺复苏准备；（4）请相关科室会诊，进入PTE 规范诊治程序。

（翟振国、李拥军 整理）

《医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议》主要参与专家（按姓氏笔画排序）：

丁晓榕（中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会），马信龙（天津医科大学骨科临床学院），王平（北京大学第一医院），王伟（华中科技大学同济医学院附属同济医院），王辰（卫生部北京医院），王怡（北京协和医院），王深明（中山大学附属第一医院），史旭波（首都医科大学附属北京同仁医院），田红燕（西安交通大学医学院第一附属医院），刘昌伟（北京协和医院），吕富荣（重庆医科大学附属第一医院），孙仁华（浙江省人民医院），安友仲（北京大学人民医院），严世贵（浙江大学医学院附属第二医院），何菊（天津天和医院），余楠生（广州医学院第一附属医院），佟飞（河北医科大学第二医院），吴海山（第二军医大学附属长征医院），应可净（浙江大学医学院附属邵逸夫医院），张立红（中华医学会中华医院管理杂志编辑部），张伟滨（上海交通大学医学院附属瑞金医院），张抒扬（北京协和医院），张震宇（首都医科大学附属北京朝阳医院），李小鹰（解放军总医院），李玉军（北京积水潭医院），李拥军（北京协和医院），李明（第二军医大学附属长海医院），李淳德（北京大学第一医院），李惠玲（苏州大学附属第一医院），杨庆铭（上海交通大学医学院附属瑞金医院），杨柳（第三军医大学附属西南医院），杨惠林（苏州大学附属第一医院），狄文（上海交通大学附属仁济医院），邱炳辉（南方医科大学附属南方医院），邱贵兴（北京协和医院），邱海波（东南大学附属中大医院），邹叶芳（苏州大学附属第一医院），陆慰萱（北京协和医院），陈荣昌（广州医学院附属第一医院），陈新石（中华医学会中华医学杂志编辑部），周乙雄（北京积水潭医院），周玉杰（首都医科大学附属北京安贞医院），周跃（第三军医大学附属新桥医院），易群（四川大学华西医院），金大地（南方医科大学附属第三医院），查振刚（暨南大学附属第一医院），郦忠（浙江大学医学院附属邵逸夫医院），钟南山（广州医学院第一附属医院），钟梅（南方医科大学附属南方医院），唐佩福（解放军总医院），秦英智（天津市第三中心医院），翁习生（北京协和医院），耿仁文（南方医科大学附属南方医院），高小雁（北京积水潭医院），高润霖（北京阜外心血管病医院），勘武生（华中科技大学附属普爱医院），彭南海（南京军区南京总医院），景在平（第二军医大学附属长海医院），曾炳芳（上海交通大学附属第六医院），程南生（四

川大学华西医院），蒋电明（重庆医科大学附属第一医院），廖威明（中山大学附属第一医院），漆松涛（南方医科大学附属南方医院），翟振国（首都医科大学附属北京朝阳医院），裴福兴（四川大学华西医院），管向东（中山大学附属第一医院）, 蔡道章 （南方医科大学附属第三医院），黎介寿（南京军区南京总医院），黎毅敏（广州医学院附属第一医院），薛张纲（复旦大学医学院附属中山医院）

志谢 《医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议》在完稿过程中以下90位专家提供了宝贵的修改意见，在此谨致以诚挚感谢（按姓氏笔画排序）

丁丽娟（常熟市第二人民医院），王亚平（宜兴市第二人民医院），王导新（重庆医科大学附属第二医院），王志强（天津医科大学总医院），王勇强（天津市第一中心医院），王润洁（无锡市人民医院），王琪（武警后勤学院附属医院），卢伟杰（广州医学院附属第一医院），叶宏伟（常熟市第一人民医院），宁世杰（郑州大学医学院第一附属医院），甘晓璐（第三军医大学大坪医院），刘成伟（武汉亚洲心血管病医院），刘学双（天津中医药大学附属第一医院），刘静乐（上海市第一人民医院分院），华玉蓉（无锡市第三人民医院），孙军（宜兴市第二人民医院），许闫平（华中科技大学附属普爱医院），许妍（上海市青浦中心医院），齐宝庆（天津医科大学骨科临床学院），何东伟（重庆医科大学附属第一院），何涛（武汉市中心医院），余虹（武汉市第二中西医结合医院六七二医院），吴小忠（江苏宜兴市第二人民医院），吴云（武汉大学中南医院），吴立东（ 浙江大学医学院附属第二医院），吴洪军（宜兴市第二人民医院），宋斌（番禺何贤纪念医院），张浩（东莞市康华医院），张向鑫（苏州市立医院），张岚（天津医科大学总医院），张国斌（天津环湖医院），张益辉（上海市第一人民医院分院），张继阳（第三军医大学大坪医院），张晶（天津天和医院），张超（马鞍山市人民医院），张碧波（常熟市第二人民医院），李小燕（上海交通大学医学院附属第六人民医院），李光海（包头医学院第一附属医院），李宪智（天津市第三中心医院），李新（天津医科大学总医院），李鹏（华中科技大学同济医学院附属普爱医院），李增彦（天津医科大学总医院），杜艳华（华中科技大学同济医学院附属普爱医院），杜朝晖 （武汉大学中南医院），汤展宏（广西医科大学附属第一医院）, 杨万杰（天津市第五中心医院），杨士伟（首都医科大学附属北京安贞医院），杨春（武汉钢铁(集团) 公司职工总医院），苏东东（广州军区武汉总医院），邹和群（南方医科大学附属第三医院），陈戈（广州军区武汉总医院武汉总医院），陈苏（湖北省新华医院），陈显峰（广西医科大学第一附属医院），陈铎（河北医科大学第二医院），林建东(福建医科大学附属第一医院) , 周仲明（宜兴市第二人民医院），周青（武汉大学中南医院），周培理（天津市南开医院），尚平（广州市花都人民医院），欧阳晨曦（华中科技大学同济医学院附属协和医院），保海军（华中科技大学同济医学院附属普爱医院），姚运峰（安徽医科大学第二附属医院），胡家明（华中科技大学同济医学院附属普爱医院），赵宏胜（南通大学附属医院），赵艳芳（南京解放军八一医院），赵萍莉（上海交通大学附属第六人民医院），赵渝（重庆医科大学附

属第一医院），倪嘉（第三军医大学西南医院），徐大军（中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会），徐丽娜（天津市胸科医院），徐建敏（无锡市第三人民医院），徐研文（无锡市第二人民医院），郭风劲（华中科技大学同济医学院附属同济医院），郭梅闪（河南省人民医院），顾晓松（东南大学附属中大医院），高勇（南京军区南京总医院），常斌（广州医科大学附属南方医院），梅志军（第二军医大学附属长海医院），黄英姿（东南大学附属中大医院），彭昊（湖北省人民医院），曾春英（华中科技大学同济医学院附属普爱医院），程波（重庆医科大学附属第一医院），焦竞（华中科技大学同济医学院附属普爱医院），喻莉 （武汉市中心医院），葛衡江（第三军医大学大坪医院），董晓静（重庆医科大学附属第二医院），熊吉信（南昌大学附属第二医院），谭晓（南方医科大学附属第二医院），樊仕才（南方医科大学附属第三医院），魏路清（武警后勤学院附属医院）

参 考 文 献

1. Heit JA. The epidemiology of venous thromboembolism in the community.

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2. International Union of Angiology, Prevention and treatment of venous

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3. Schulman S, Beyth RJ, Kearon C, et al. Hemorrhagic complications of

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