14-01-23养老机构老年人健康档案技术规范_征求意见稿

ICS

A

备案号： DB11

京市地方标准

北DB 11/ T XXXXX—XXXX

养老机构老年人健康档案技术规范

Pension Institution Health File Technical Specification

（征求意见稿）

20XX - XX - XX发布 20XX - XX - XX实施

北京市质量技术监督局 发布

DBXX/T XXXXX—XXXX 目 次

前言 .................................................................................. 2

1 范围 ............................................................................... 3

2 规范性引用文件 ..................................................................... 3

3 术语和定义 ......................................................................... 3

4 内容与要求 ......................................................................... 3

5 管理与要求 ......................................................................... 6

6 质量要求与评价 ..................................................................... 7

7 报告与记录 ......................................................................... 7

参考文献 ............................................................................. 21

1

DBXX/T XXXXX—XXXX 前 言

本标准按照GB/T 1.1—2009的编写规则起草。

本标准由北京市民政局提出并归口。

本标准由北京市民政局组织实施。

本标准起草单位：北京市第一社会福利院、北京市社会福利行业协会、北京市社会福利管理处。

本标准主要起草人：贠根华、杨惠英、彭嘉琳、曹苏娟、周卡、路玉英、傅銛、焦学会。

本标准XXXX年XX月XX日首次发布。

2

DBXX/T XXXXX—XXXX 养老机构老年人健康档案技术规范

1 范围

本标准规定了北京市养老机构老年人健康档案内容与要求、管理与要求及质量要求与评价。

本标准适用于北京市养老机构。

2 规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文

件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

DB11/T 148-2008 养老服务机构服务质量规范

DB11/T 220-2004 养老服务机构医务室服务质量控制规范

DB11/T 305-2012 养老机构老年人健康评估规范

3 术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1 养老机构 Pension agency

依照《养老机构设立许可办法》设立并依法办理登记的为老年人提供集中居住和照料服务的机构。

3.2老年人健康档案 Health file

养老机构中医务人员及社工等专业技术人员对入住的老年人在养老、护理、医疗、康复等活动过程

中形成的文字、符号、图表及影像等资料的总和。

3.3入院健康记录Hospital health record

老年人入院时，由医务人员通过问询、查体等方式获得相关资料，并对资料进行归纳分析书写而成

的记录。

3.4健康记录 health record

是继入院健康记录之后，在老年人入住养老机构期间对老年人健康管理及医疗卫生服务等的连续性

记录。

4 内容与要求

4.1 基本要求

3

DBXX/T XXXXX—XXXX

4.1.1老年人健康档案书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。

4.1.2老年人健康档案应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的老年人健康档案资料可以使用蓝或黑色油

水的圆珠笔。计算机打印的老年人健康档案应符合老年人健康档案保存的要求。

4.1.3老年人健康档案应规范使用专业术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4.1.4老年人健康档案书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明

修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

4.1.5 老年人健康档案应按照规定的内容书写，并由相应专业技术人员签名。实习人员、试用期人员书

写的老年人健康档案，应经本养老机构有资质的专业技术人员审阅、修改并签名。

4.1.6老年人健康档案书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

4.1.7 对需取得老年人书面同意方可进行的医疗保健等活动，应当由老年人或其代理人签署知情同意

书。

4.1.8老年人健康档案中需要专业技术人员、老年人或其代理人签字时，应由本人亲笔签署，不得由他

人模仿签署。

4.2内容要求

4.2.1健康评估记录

4.2.2.1 老年人入住养老机构前应提出入住申请，养老机构安排专业技术人员对申请入住的老年人进

行健康评估，评估前应向老年人或其代理人告知评估的目的和要求。

4.2.2.2健康评估内容应包括老年人姓名、性别、出生日期、文化程度和婚姻状况等个人基本信息及老

年人健康状况、生活照料、风险防范等健康信息，还应包括经济来源、居住情况、主要照顾者等社会信

息。

4.2.2.3健康评估可参考DB11/T 305-2012养老机构老年人健康评估规范中《老年人多维健康综合评估

问卷》的内容进行评估，评估后及时填写健康评估表。

4.2.2入院健康记录

4.2.2.1入院健康记录应于老年人入院后24小时内完成。

4.2.2.2入院健康记录内容包括基本信息、病史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查及诊

断等。

4.2.2.2.1基本信息包括姓名、性别、年龄、民族、入院时间、出生年月、身份证号、籍贯、代理人基

本情况等。

4.2.2.2.2 病史包括疾病、手术、外伤、输血、过敏史。

4.2.2.2.3 个人史包括吸烟史、饮酒史、暴露史。

4.2.2.2.4 婚育史包括婚姻状况、有无子女等。

4.2.2.2.5家族史包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与老年人类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

4

DBXX/T XXXXX—XXXX

4.2.2.2.6 体格检查应按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部，腹部，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

4.2.2.2.7辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果。如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。

4.2.2.2.8诊断为多项诊断时，应当主次分明。

4.2.2.3入院健康记录应另页书写。

4.2.3健康记录

4.2.3.1健康记录包括首次健康记录及日常健康记录。

4.2.3.2首次健康记录是老年人入院后由专业人员书写的第一次健康记录。主要内容包括老年人健康状况、用药情况及健康管理计划等。首次健康记录应于老年人入院8小时内完成。

4.2.3.3日常健康记录是指对老年人在住院期间健康管理及医疗卫生服务等过程的经常性、连续性记录。内容包括记录日期、一般健康状况、生活习惯、心理状况、慢性病管理、健康问题、康复问题、管理计划、转诊情况、会诊意见及向老年人或其代理人告知的重要事项等。

4.2.3.4老年人一旦出现身心不适等健康问题或突发病情变化等均应及时书写日常健康记录。有条件的养老机构对于身心健康的老年人亦应至少每1至3个月书写一次日常健康记录。

4.2.3.5书写健康记录时首先标明记录时间，记录时间应具体到分钟，另起一行记录具体内容。

4.2.4健康体检记录

4.2.4.1对于新入住的老年人入住养老机构前应进行健康体检并做好健康体检记录。

4.2.4.2 对于长期入住养老机构的老年人每年至少安排一次健康体检并按要求做好健康体检记录。

4.2.4.3健康体检记录内容包括姓名、体检日期、症状、病史、生活方式、一般状况、脏器功能、辅助检查、疾病用药情况、健康评价、健康指导及医师签名等。

4.2.4.4健康体检记录应另页书写。

4.2.4.5不能承担健康体检工作的养老机构，应与二级以上医疗机构联系做好入住老年人的健康体检工作。

4.2.5辅助检查报告

4.2.5.1辅助检查报告是老年人入住养老机构期间所做的各项检验、检查结果的记录。

4.2.5.2辅助检查报告内容包括姓名、性别、年龄、档案号、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

5

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4.2.5.3辅助检查报告单应呈叠瓦式粘贴在检查报告粘贴单上，每张报告单页眉间隔0.5cm，并在检查报告单的最上方标出检查日期和项目，如为阳性结果须在项目前标注红色“△”。

4.2.5.4检查报告单应另页书写。

4.2.6知情同意书

4.2.6.1老年人出现健康问题、突发危急重症或需实施特殊检查治疗，应向老年人或其代理人告知相关情况，并由老年人或其代理人签署是否知情或是否同意检查治疗等的文书。

4.2.6.2 知情同意书内容包括老年人目前情况、可能出现的并发症及风险及签名等，签名应由本人手写签名，不得由他人待签。

4.2.6.3知情同意书应另页书写。

4.2.7 出院总结

4.2.7.1出院总结是对老年人在住院期间的健康状况及医疗保健情况等进行的总结。

4.2.7.2出院总结应当在老年人出院后24小时内完成。

4.2.7.3出院总结内容主要包括姓名、性别、入院日期、出院日期、住院日数、入院情况、健康状况及医疗保健情况、出院情况及转归、出院注意事项等。

4.2.7.4出院总结应另页书写。

4.2.8老年人健康档案首页

4.2.8.1 老年人健康档案首页应于老年人健康档案送交档案室归档前填写完成。

4.2.8.2老年人健康档案首页内容应包括养老机构名称、档案号、老人的基本情况及健康管理等相关事宜。

4.2.8.3老年人健康档案首页应另页书写。

5.管理与要求

5.1保管要求

5.1.1住院期间老年人健康档案应定点集中存放，并指定专人负责保管，用后归还原处。

5.1.2出院后老年人健康档案应由档案室负责集中、统一保管，保存期不得少于30年。

5.1.3老年人健康档案因医疗活动或需要复印时，应指定专人负责携带和保管。

5.1.4档案保管应不错、不丢、不乱，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁。

5.1.5档案保存应防火、防虫、防潮、防盗，安全保管。

6

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5.2整理归档要求

5.2.1老年人出院后24小时内，对老年人健康档案进行整理并送交档案室归档保存。

5.2.2档案室负责对出院老年人老年人健康档案的完整性进行检查，对检查合格的老年人健康档案应及时装订、归档，装订、归档后的老年人健康档案应确保资料完整、不缺项。

5.2.3应按档案号顺序有序归档保存，档案号应是养老机构为老年人老年人健康档案设置的唯一性编码，原则上同一老人在同一养老机构多次住院应当使用同一档案号。

5.3归档排列顺序要求

5.3.1归档老年人健康档案排列顺序应为老年人健康档案封面→老年人健康档案首页→入院健康记录→健康记录→出院总结→检查报告单→知情同意书→健康体检记录→健康评估记录→其他相关记录。

5.3.2每项记录应按日期先后顺排。

5.4查阅借阅要求

5.4.1借阅档案要做好借阅登记，一周内归还。对借用的档案应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散、撕毁或遗失。

5.4.2老年人健康档案在未装订完毕前原则上暂不外借。

5.4.3老年人健康档案不外借院外单位，必要时须持介绍信并经主管院长批准方可查阅。

5.5复印复制要求

5.5.1老年人健康档案复印或者复制应填写复印复制申请表。

5.5.2受理申请时，申请人应按照《医疗机构病历管理规定》中复印或复制病历资料有关条款提供有关证明材料。

5.5.3 老年人健康档案复印或者复制应经科主任或主管领导批准，到指定部门复印，复印部门做好复印登记，并在复印资料上加盖养老机构印章。

5.5.4复印或者复制的老年人健康档案资料包括入院老年人健康档案记录、健康体检记录、检查报告单及出院记录。其他复印内容应参照卫生部门病历复印复制规定执行。

5.5.5公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，养老机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

6 质量要求与评价

6.1质量考核小组按照老年人健康档案质量评分标准对老年人健康档案质量进行考核，并填写老年人健康档案质量检查表。

6.2对在老年人健康档案质量考核中发现的问题应限时整改。

6.3考核结果作为绩效考核、晋升及评先评优的重要评价。

7

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7报告与记录

a)

b)

c)

d)

e)

f)

g)

h) 入院健康记录（附录A.1） 健康记录（附录A.2） 健康体检表（附录A.3） 知情同意书（附录A.4） 出院总结（附录A.5） 老年人健康档案首页（附录A.6） 老年人健康档案评分标准（附录A.7） 老年人健康档案质量检查表（附录A.8）

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附录A

（资料性附录）

部分老年人健康档案表格

A.1入院健康记录

入院健康记录

档案号

姓名

性别 1男 2女 □

出生日期 籍贯

身份证号 入院日期

民族 1汉族 2少数民族 □ 工作单位

1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和

职 业

有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人8不便分类的其他从业人员 □

文化程度 血 型 代理人姓名 代理人单位 代理人住址 医疗费用 支付方式

1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中 5大学专科及以 6不详 □ 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/□

与老年人关系 代理人电话 住宅电话

邮编

1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自 8其他 □/□/□ 1无 2高血压 3冠心病 4慢性阻塞性肺疾病 5糖尿病 6高脂血症7脑卒中 8溃疡病 9肾病 10骨质疏松 11恶性肿瘤12老年痴呆13重性精神疾病 14结核病 15肝炎 16职业病 17其他

疾病史 □ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月

病

史 手 术史

外 伤 史 输 血 史 过 敏 史

1无 2有：

名称1） 时间 名称2） 时间 □ 1无 2有：

名称1） 时间 名称2 ） 时间 □ 1无 2有：

原因 1） 时间 原因2 ） 时间 □ 1无

有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 □/□/□/□9

DBXX/T XXXXX—XXXX 续表： 个 吸烟史 人 饮酒史

1无 2有 3已戒 □/□ 1无 2有 3已戒 □/□

1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 □ 1、无 2有 □

史 暴 露 史 1无 有：2化学品 3毒物 4射线 □/□/□ 婚 育 史

婚姻状况 子 女

1无 2高血压 3冠心病 4慢性阻塞性肺疾病 5糖尿病 6溃疡病 7脑卒中8高脂血症

家 族 史

9老年痴呆症10重性精神疾病 11恶性肿瘤 12结核病 13肝炎 14先天畸形 15其他父亲 兄弟姐妹

遗传病史 残疾情况 一般情况

□/□/□/□/□/□母亲

□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□

1无 2有：疾病名称: □1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 □/□/□/□/□/□

饮食 1普食 2软食 3吞咽困难 4饮水呛咳 5鼻饲 6其他 □/□/□二便 1正常 2便秘 4排尿困难 5留置尿管 6其他______________ □/□ 睡眠 1正常 2睡眠困难 小时/天 3早醒 4夜间吵闹 5其他 □T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg 意识 1清楚 2模糊 3嗜睡 4昏睡 5昏迷 □ 皮肤

1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5色素沉着 6其他_ □

淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他_ □ 头颅 眼部 耳部 鼻部 口咽 颈部

1正常 2异常 □ 1正常 2异常_ □ 1正常 2异常_ □ 1正常 2异常_ □ 1正常 2异常_ □ 1正常 2强直 3其他_ □ 1正常 2桶状胸 3其他_ □ 1正常 2切除 3包块 4其他 □ 呼吸音： 1正常 2异常 □ 罗音： 1无 2干罗音 3湿罗音 4其他_ □ 心率 次/分钟 心律： 1齐 2不齐 3绝对不齐 □ 杂音：1无 2有_ □ 压痛：1无 2有_ □ 包块：1无 2有_ □

腹部

肝大：1无 2有_ □ 脾大：1无 2有_ □ 移动性浊音：1无 2有_ □

体格检查

胸廓 乳房 肺脏 心脏

10

DBXX/T XXXXX—XXXX

续表：

直肠肛门 1正常 2异常_ □ 外生殖器 1正常2异常_ □

体格检查

脊柱 四肢 神经系统

畸形：1无 2有_ □ 畸形：1无 2有_ □ 生理反射：1存在 2无 □ 病理反射：1无 2有_ □

其他 1无 2有_ □ 血常规 尿常规

血红蛋白 g/L 白细胞 ×10/L 血小板 ×10/L 其他 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L

肝功

白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L 乙型肝炎表面抗原 1阴性 2阳性 □

肾功 血脂

血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L

空腹血糖 mg/dL 餐后血糖 mg/dL 糖化血红蛋白 % 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 其他 1正常 2异常 □ 胸透： 1正常 2异常 □

X线

胸片: 1正常 2异常 □

骨密度 超声

1正常 2异常 □ 1正常 2异常 □

9

9

辅助检查

血糖 电解质 心电图

其他检查

1

入院2 诊断 3

4

建档人签名： 建档日期： 年 月 日 时 A B

11

DBXX/T XXXXX—XXXX A.2健康记录

健 康 记 录

姓 名 （第 页） 档案号 年 月 日 时

签名

年 月 日 时

签名

年 月 日 时

签名

年 月 日 时

签名

12

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A.3健康体检表

健康体检表

档案号 姓名

性别

年龄

体检日期

内容 检查项目

1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多

症状 尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛 15视力模糊 16手脚麻木 17尿急18尿痛 19便秘 20

腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣24乳房胀痛 25其他 □□□□□□1无 2高血压 3冠心病 4慢性阻塞性肺疾病 5糖尿病 6高脂血症7脑卒中 8溃疡病 9肾病

病史 10骨质疏松 11恶性肿瘤 12老年痴呆 13重性精神疾病 14结核病 15肝炎 16职业病

17其他 □□□□□□

体育锻炼 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 □

生活 饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 □ 方式

吸烟情况 1从不吸烟 2吸烟 3已戒烟 □

饮酒情况 1从不饮酒 2偶尔 3经常 4每天 5已戒酒 □ 体温_ _ _ ℃

脉率_ _ 次/分钟

呼吸_ 次/分钟

一般

血压_ mmHg 身高_ cm 体重_ kg

状况

意识： 1清楚 2模糊 3昏睡 4昏迷 □

皮肤 巩膜 淋巴结 眼部 耳部 口咽

脏器

功能 胸廓

乳房

肺脏 心脏

1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5色素沉着 6其他_ □ 1正常 2黄染 3充血 4其他_ □ 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他_ □ 1正常 2异常 _ □ 1正常 2异常 □ 口唇： 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹 □ 齿列： 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿 □ 咽部： 1、无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 □桶状胸：1否 2是 □ 1未见异常 2切除 3包块 4其他 □ 呼吸音： 1正常 2异常 □ 罗音： 1无 2干罗音 3湿罗音 4其他_ □ 心率 次/分钟 心律： 1齐 2不齐 3绝对不齐 □ 杂音：1无 2有_ □ 压痛：1无 2有_ □

腹部

包块：1无 2有_ □ 肝大：1无 2有_ □

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DBXX/T XXXXX—XXXX 续表

腹部

脏器

脊柱

功能

四肢

神经 系统 血常规

脾大：1无 2有_ □ 移动性浊音：1无 2有_ □ 畸形：1无 2有_ □ 畸形：1无 2有_ □ 生理反射：1存在 2无 □ 病理反射：1无 2有_ □ 血红蛋白 g/L 白细胞 ×10/L 血小板 ×10/L 其他9

9

尿常规 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他

血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L

肝功

白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L 乙型肝炎表面抗原 1阴性 2阳性 □

肾功

血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L

血脂

血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L

血糖空腹血糖 mg/dL 糖化血红蛋白 % 电解质 心电图 胸透 X线片 超声

血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 其他 1正常 2异常 □ 1正常 2异常 □ 1正常 2异常 □ 1正常 2异常 □

辅助 检查

其他检查

药物名称

主要用药

1 2

用法用量

其他需说明的情况

情况 3 4

5

健康 1体检无异常

评价 2有异常 □ 健康

1定期随 2建议复查 3建议转诊 4 其他 □指导医师签名 年 月 日

14

DBXX/T XXXXX—XXXX

A.4知情同意书

知情同意书

档案号

姓名

入院主要情况：

性别

年龄

入院日期

目前情况：（健康状况、诊疗情况及需要的进一步检查、治疗项目）

可能出现的情况：

代理人意见（包括治疗意见以及是否了解所交待病情）

老年人签字： 专业技术人员签字：

代理人签字（注明与老年人的关系）： 科主任（或上级医师）签字：

年 月 日 时 分 年 月 日 时 分

15

DBXX/T XXXXX—XXXX A.5出院总结

出院总结

档案号

姓名性别

年龄

入院日期

出院日期

住院日数

入院情况

入院诊断

健康状况及诊疗经过

出院诊断

出院时情况

出院注意事项

签名 年 月 日

16

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A.6老年人健康档案首页

健 康 档 案 首 页

第 次住院

养老机构名称 档案号 姓名 性别：1.男 2.女 □ 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 出生地 省（区、市） 市 区 籍贯 省（区、市） 市 民族 身份证号 婚姻：1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离婚 5.其他 □ 现住址 省（区、市） 市 县 电话 邮编 户口地址 省（区、市） 市 县 邮编

原工作单位 职业 代理人姓名 关系 电话 单位入院时间 年 月 日 时 出院时间 年 月 日 时 实际住院 天

1 2

入院

3

诊断

4

5

出院 1 诊断 2

3 4 5

药物过敏 ： 1.无 2.有，过敏药物 □ ABO血型：1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 □ Rh血型 ：1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 □ 离院方式：1.医嘱离院 2.医嘱转院 3.非医嘱离院 4.死亡 5.其他 □ 付费方式： 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗

4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 □ 住院费用：总费用 其中：床位费 药费 治疗费 其他 病案质量： 1.合格 2.不合格 □ 科主任 经治医师 护士

17

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A.7 老年人健康档案质量评分标准

老年人健康档案质量评分标准 项目分值 缺陷内容

无老年人健康档案首页或首页信息未填写为空白首页

老年人药物过敏未填写

首页

无负责人签字

（5分）

不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）

无入院健康记录或入院健康记录未在患者入院24小时内完成

入院健康 缺病史或病史描述有缺陷 记录 无家族史、个人史 （15分） 未按要求签字

不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项及无必要标记） 出现健康问题或医疗卫生服务未按规定记录

健康记录会诊或重要治疗未作记录或记录有缺陷

（30分）

未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明

检查治疗不当或检查结果异常无分析，判断、处理的记录

扣分标准3 1 1 1/项 否决项 2 2 2 1/项 3 2 2 2 1/项 5 2 否决项 2 1/项 2 2 2 1/项 3 1/项 5 2 1/项 3

不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项及无必要标记）

知情同意未按要求签署知情同意书

（10） 无老年人或其代理人及相应专业技术人员签字

健康体检 无健康体检记录 记录 未按规定记录

（10） 不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项及无必要标记） 辅助检查检查报告单与健康管理记录不吻合者

（10分）

未及时粘贴

不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项及无必要标记） 出院记录 无出院记录或出院记录未在24小时内完成

（5分） 不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项及无必要标记） 健康评估 无健康评估记录

未按规定进行健康评估 记录

（10分） 不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项及无必要标记）

缺少整页老年人健康档案记录造成档案不完整 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的检查报告

涂改/伪造/拷贝老年人健康档案，造成原则错误/计算机打印的老年人3 基本要求手

（5分） 写签名或老年人健康档案中模仿或替他人签名

老年人健康档案不整洁（严重污迹、页面破损） 2

不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项及无必要标记）

注：评分采取100分制，≥80分为合格老年人健康档案，＜80分或出现否决项为不合格老年人健康档案。

1/项

18

DBXX/T XXXXX—XXXX

A.8老年人健康档案质量检查表

老年人健康档案质量检查表

档案号

姓名

性别

年龄

疾病主

要诊断

存在主

要问题

检查 结果

签名 年 月 日 入院日期

19

DBXX/T XXXXX—XXXX

参 考 文 献

[1]《养老机构管理办法》中华人民共和国民政部令第49号 [2]《养老机构设立许可办法》中华人民共和国民政部令第48号 [3]《医疗机构管理条例实施细则》中华人民共和国卫生部令第35号 [4]《北京市养老服务机构管理办法》 北京市人民政府令第63号 [5]《医疗机构病历管理规定》卫医发[2002]193号 [6]《病历书写基本规范》京卫医发【2010】51号

[7]《处方管理办法》中华人民共和国卫生部令 第53号

[8]《北京市卫生局关于修订住院病案首页的通知》京卫医字〔2011〕302号 [9]《国家基本公共卫生服务规范》2011年版

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