高校学生家庭情况调查表模板
10-05
高等学校学生及家庭情况调查表
学校： 院（系）： 专业： 班级：
姓 名 学生 身份证号 本人 情况 码 基本 家庭人口 数 孤 残 家庭 通讯 信息 □是□否 单
性 别 政治面 貌 毕业 学校 亲
出生年月 入学前 户口 个人 特长 □是□否 烈士子女
民 族 □城镇 □农村
□是□否
详细通讯地址 邮政编码 与学生 关系 联系电话 （区号）－ 年收入 （元）
姓名
年龄
工作（学习）单位
职业
健康状况
家庭 成员 情况
影响 家庭人均年收入 家庭 经济 家庭遭受自然灾害情况：
（元）。学生本学年已获资助情况 。 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭欠债情况： 。 。 。 。
状况 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 有关 家庭成员失业情况： 信息 其他情况：
签章
学生 本人
学生家长 或监护人
学生家庭所在 地乡镇或街道 民政部门
经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日
民政 部门 信息
详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－
注：此表可复印使用。请如实填写，并到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后，交到学校。