道路交通事故技术鉴定与理赔

道路交通事故技术鉴定与理赔：第二章 交通事故中人体伤残及鉴定

第二节 颅脑、脊髓和周围神经的伤残及其鉴定

一、颅脑、脊髓和周围神经的结构和功能

颅脑一般是指头皮、颅骨和脑三部分。头皮可分为三层：皮肤及皮下组织即浅筋膜层、帽状腱膜层和骨膜层，如图2-1所示。颅骨有颅盖骨和颅底骨。脑的形态、结构和功能均很复杂。人脑可以分为端脑、间脑、中脑、后脑(包括脑桥和小脑)以及延髓五个部分。中脑、脑桥和延髓一起合称为脑干。

图2-1 颅外软组织

脊髓位于椎管内，上至枕骨大孔接连延髓，下达第一腰椎的下绿。脊髓有两个膨大，颈膨大和腰膨大。它可分为左右对称的两半，两半的外侧有31对脊神经前、后根出入脊髓，如图2-2所示。脊髓内通行着大量的神经细胞和神经纤维。脊髓在脑和躯体感受器之间起着联络的作用，它既可在脑的控制和调节下完成功能，又叫以靠自己来完成若干简单的反射，如腱反射和屈肌反射，甚至排粪和排尿反射。

图2-2 脊髓的形态

周围神经是指中枢神经系(脑和脊髓)以外的神经成分，它是由神经和神经节构成。根据发出的部位和分布区域的不同，通常把周围神经系分为三部分：

(1)脊神经，与脊髓相连，主要分布于躯干和四肢。脊神经有颈神经、胸神经、腰神经、骶神经和尾神经。它们包括膈神经、腋神经、正中神经、尺神经、桡神经、股神经、坐骨神经等。

(2)脑神经，与脑相连，主要分布于头部。脑神经有12对，如面神经、三叉神经、视神经等。

(3)内脏神经，与脑和脊髓相连，主要分布于内脏。内脏神经分为内脏运动神经和内脏感觉神经。内脏运动神经又分为交感神经和副交感神经。

二、颅脑、脊髓和周围神经伤残的表现及检测方法

1．颅脑损伤

1)颅脑损伤的分类

颅脑损伤可分为以下三种：头皮损伤、颅骨损伤与脑损伤。

(1)头皮损伤：有头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤等。小的头皮血肿在1～2周左右吸收，大的血肿需要4～6周才吸收。头皮裂伤出血较多，可引起失血性休克。头皮撕脱伤可

引起失血性休克或疼痛性休克，有的引起感染，甚至头皮缺失。头皮损伤均为直接暴力作用造成。由于暴力的大小、速度、方向、次数、暴力作用及致伤物的性状不同，可以形成不同的头皮损伤。其受伤机制是由于暴力所致的撞击、挤压、牵伸作用或颅骨骨折骨片的刺伤。

(2)颅骨损伤：有颅前窝骨折、颅中窝骨折、颅后窝骨折及凹陷性骨折。颅骨骨折如果是头颅被车轮碾压或外力碰撞造成的，多为粉碎性骨折，如图2-3所示。颅骨变形、头颅裂开或脑组织外露如为裂纹或线状骨折，常常伴有头皮血肿，致伤原因主要是由于头部受到车、物的碰撞或头部直接与地面发生碰撞造成的。颅底骨折通常从外表无法判断其存在，但可以通过某些症状帮助确定，如图2-4所示。如眼周青紫色(俗称熊猫眼)，提示可能存在颅前窝骨折；鼻腔、外耳道有血性液体流出时，提示可能存在颅中窝骨折。

图2-3 颅骨粉碎性骨折 图2-4 颅底骨折

(3)脑损伤：闭合性脑损伤发生的原因主要由于颅骨变形导致脑组织受挫和脑在颅腔内震动移动造成。更主要的原因是脑在颅腔内发生剧烈震动移动的结果。由于作用力的部位和方向不同，脑在颅腔内可产生不同的移动形式，其中主要为直线运动和旋转运动形式。汽车事故时因高处坠落，头部首先着地，或头部碰撞在汽车上或地面上，结果不仅在着力部位发生损伤，而且常常沿着暴力作用的方向发生更严重和更广泛的对冲性脑损伤，如图2-5所 示，包括有：

图2-5 对冲性脑损伤

①脑震荡：头部受到暴力作用后，立即出现短暂的脑功能障碍，表现为短暂的意识丧失，逆行性遗忘，恶心、呕吐、头痛头昏等症状。

②弥漫性轴索损伤。

③脑挫伤：指暴力作用头部时，在暴力的直接作用部位或暴力直接作用部位之对称(对侧)部位，由于脑组织与颅骨内壁发生碰撞而引起脑组织挫伤，称为脑挫伤。暴力 图2-5对冲性脑损伤直接作用部位出现的脑挫伤叫冲击伤，在对称(对侧)部位出现的脑挫伤叫对冲伤。脑挫伤多发生于额前部、颅底等处，严重者可发生脑疝或死亡。交通事故中，具有脑挫伤的伤者一般在伤后立即出现意识障碍，持续时间长，产生深度昏迷，有时伴有颅骨骨折和颅内出血。

④脑干损伤和下丘脑损伤。

⑤颅内血肿：包括硬脑膜外血肿，出现昏迷—清醒—再昏迷(具有中间清醒期)，并伴有呕吐、意识障碍逐渐加深等症状。硬脑膜下血肿比硬脑膜外血肿发展慢，伤者常常是神志清醒，只是稍感有头部不适，但数小时后甚至数日后出现头痛、呕吐、昏迷甚至死亡。

⑥脑内血肿：脑内血肿是由于脑组织内小血管破裂，出血形成血肿，可压迫脑组织。 颅内血肿常常伴有脑挫伤及其他颅脑损伤、脑室内血肿和迟发性外伤性颅内血肿。其中尤为重要的是合并脑损伤。

2)颅脑损伤的表现

颅脑损伤中脑损伤是最主要的，脑损伤的病理改变及程度，取决于暴力的速度、面积及作用于头上的部位、方向和受伤时头部的活动性等。应特别强调的是没有头皮损伤及颅骨骨折时，也可能发生脑损伤。颅脑损伤的表现因其损伤程度而异。

(1)昏迷：是颅脑损伤病人最常见的症状，常分为三类，即轻度昏迷，意识朦胧，痛刺激反应存在，保留浅、深反射；中度昏迷，躁动不安，痛刺激反应迟钝，角膜、吞咽反射迟钝，浅反射消失，深反射亢进或消失，小便失禁；重度昏迷，一切刺激均无反应，四肢肌张力消失或增加，并有尿潴留。

(2)头痛，呕吐。

(3)瞳孔改变：双瞳孔缩小，光反应消失，伴随高烧，常表示前脑损伤。双瞳孔不等大或变形，常表示中脑损害，双瞳孔不等，可见于眼外伤。

(4)肢体活动障碍：脑损伤很少造成完全性单瘫；偏瘫以半球损伤最为多见，常为不完全性；三肢瘫及截瘫很少见。不自主运动：不受主观意志支配的动作，如痉挛、抽搐、震颤动作等。自主运动：受主观意志支配的动作。注意肢体运动的幅度、力量大小和速度，并对两侧肢体的活动进行比较，常在瘫痪侧的肢体活动减弱或消失，若作肢体坠落试验时，瘫痪侧的肢体坠落迅速而沉重，无瘫痪侧的肢体坠落缓慢。但受伤人深昏迷时，去大脑强直或肌张力消失，则不能估计瘫痪的程度。

(5)肌张力变化，即消失或亢进：双侧肌张力不对称时，张力增高或张力消失侧表示有瘫痪的可能。肌张力减低时，表现为肌肉和关节松弛。肌张力增强时，表现为肌肉较坚硬，被动运动时阻力增强。

(6)癫痫：外伤后颅内出血、脑挫裂伤、血肿压迫、骨折片及异物刺激等均可引起发作。

(7)脑疝及生命体征变化。

3)颅脑损伤的检查

检查应按精神状态、颅神经、运动、感觉、反射等记录在案。

(1)病史采集：注意头痛的部位、性质、时间、规律、程度、伴随症状等，麻木的性质、分布、发展过程。惊厥的先兆、发作规律、经过等。瘫痪的部位、伴随症状及起病急慢等。

(2)高级神经活动：注意对意识障碍的，应判明嗜睡、昏睡、昏迷等。注意对智力、记忆、思维等检查。注意有无失语。

(3)头、面、颈及脊柱的检查：注意头部伤痕、颅骨缺损、颈部强直、畸形等。

(4)颅神经的检查：嗅神经损害时，嗅觉减退或消失。视神经损害时，视力减退或失明，视野缺损。瞳孔不等，对光反射迟钝或消失，常由于视神经或动眼神经受损所致。面神经的检查应注意下半部面肌瘫痪为对侧中枢性面神经损害，而一侧面神经周围性损害时，病侧面肌瘫痪。检查听神经损伤可用耳语、钟表声及音叉等，判断有无听力减退或耳聋。

(5)运动。

(6)肌形态：两侧肌肉有无萎缩。

(7)不自主运动：不自主的、无目的的、不受主观意志支配的异常动作，如痉挛、抽搐、震颤动作等。注意肢体运动的幅度、力量大小和速度，并对两侧肢体的活动进行比较，常在瘫痪侧的肢体活动减弱或消失，若做肢体坠落试验时，瘫痪侧的肢体坠落迅速而沉重，无瘫痪侧的肢体坠落缓慢。但受伤人深昏迷时，去大脑强直或肌张力消失，则不能估计瘫痪的程度。

(8)肌张力变化：指安静状态下肌肉的紧张度。肌张力减低时，表现为肌肉和关节松弛，被动运动时阻力减弱或消失。肌张力增强时，表现为肌肉较坚硬，被动运动时阻力增强。

(9)肌力：肌力是人体作随意运动时肌肉收缩的力量，共有6级，0级为完全瘫痪，5级为正常。

(10)共济运动：共济运动检查的方法有多种，常使用的方法有指鼻试验和恢复动作。共济运动失调为小脑、前庭损伤的结果，一侧小脑半球损伤，可出现同侧小脑共济失调，并以上肢较显著；小脑双侧损伤时，可出现双侧平衡紊乱。

(11)感觉：浅感觉(痛、温、触觉)，深感觉(关节位置觉、振动觉)，复合感觉(皮肤定位

感觉、二点辨别觉)。

(12)反射：反射普遍性减低或亢进意义不大，而两侧不对称时则有意义。

深反射：主要为肱二头肌、肱三头肌、膝、跟腱反射。

浅反射：刺激皮肤或粘膜所引起的反射，主要为腹壁反射、肛门反射和提睾反射。若受伤人昏迷较深时，则浅反射多不能引出。

病理反射：在正常情况下没有病理反射，只有在中枢神经系统的椎体受损时，才有病理反射出现。病理反射检查常用的方法有霍夫曼(Hoffmann)氏征、巴彬斯基(Ba-binski)氏征、夏达克(Chad-dock)氏征及戈登(Gordon)氏征等。

辅助检查包括：颅骨的X光照片、CT检查、MRl、脑诱发电位检查、脑血管造影、脑气造影及脑超声波检查等。

4)影响颅脑损伤的因素

交通事故中影响颅脑损伤的因素很多，其中重要的有以下四个方面：

(1)暴力的形式：暴力形式一般是由于车祸时高处坠落、摔倒，头部着地或高坠时臀部或两足着地头部间接受伤。

(2)致伤物的形状、性质。

(3)受伤时人所处的状态：其姿势是立位、坐位、蹲位、卧位或跑步状态等，由于人体所处的状态不同，出现的伤型亦可以是各种各样的。

(4)受伤部位的组织结构：人的头部是一个球状体，其功能十分复杂，不同部位有不同的解剖结构和生理功能，以相同的暴力作用于不同的部位，可以发生不同的结果。

三、脊髓损伤

1．分类

1)脊髓休克

脊柱骨折后，伤员发生骨折平面以下的迟缓性瘫痪。脊髓本身并无明显的器质性改变，脊髓周围亦无压迫性的血肿或骨片。脑脊液流动畅通。1～3周后，运动和感觉逐渐恢复，最后瘫痪完全消退，并不留下任何神经系统的后遗症。这种脊髓机能性瘫痪在临床上称为脊髓休克。

2)硬膜外血肿、韧带或骨块对脊髓造成的机械性压迫

脊柱骨折后，椎管前壁后纵韧带下的血肿、骨折椎体的后上缘或其骨片向后移位、颈椎齿状突骨折向前移位、横韧带撕裂合并齿状突向后移位、关节突骨折合并脱位、关节突跳跃形成交锁等都可压迫脊髓造成不同程度的迟缓性瘫痪。如不将压迫解除，则损伤在脊髓圆椎以上的病例，其迟缓性瘫痪将在2～4周内渐渐变为痉挛性瘫痪，脊髓因循环障碍产生缺血性软化和萎缩，结果瘫痪就变成永久性的瘫痪。

3)脊髓本身的破坏

包括髓质内的血肿、髓质内的神经纤维束的断裂和髓质内的神经细胞的破坏。这往往是由骨折碎片刺入椎管所致。其产生的神经症状常为永久性的，脊髓圆椎以上的病例，3～6周后迟缓性瘫痪渐渐变为痉挛性瘫痪。必须注意的是以上3种脊髓损伤的改变很少单独发生，多混合出现。

2．脊髓损伤的表现

脊髓损伤后，由于损伤原因和损伤程度不同，表现也不同。脊髓半横切损伤时，损伤平面以下损伤侧肢体的运动及深感觉消失，对侧肢体的痛、温觉消失。颈髓部分受压时，有的出现下肢瘫痪而上肢仍可运动的表现。颈髓前方严重受压时，可引起前侧脊髓综合症，可以表现为四肢瘫，但是下肢和会阴部仍可保留位置觉和深感觉。颈髓损伤时，呼吸困难表现为因肋间肌瘫痪而出现的胸式呼吸消失，仅存腹式呼吸。肺部感染是常见的严重的合并症之一。

其他严重的合并症有褥疮、泌尿系感染和结石、便秘及体温调节功能紊乱等。

3．脊髓损伤的检查方法

脊髓损伤可伴有或不伴有脊柱骨折、脱位或骨折脱位。神经系统检查包括感觉、运动、反射、交感神经、尿道和肛管括约肌等。若仅有胸部呼吸而无腹部呼吸，则为胸髓中部以下损伤。上颈髓损伤显示上肢完全瘫痪；下颈髓损伤，则为上肢屈肘位瘫痪。脊髓损伤是很复杂的神经损伤，根据胸腹肌的活动和呼吸情况可了解神经损伤的部位。检查躯干和肢体的触觉、痛觉，以明确麻痹平面；肢体的肌力、腱反射、提睾反射和肛管反射可以了解损伤平面； 球状海绵体反射可提示脊髓休克已结束。

四、周围神经损伤

1．周围神经损伤的分类

1)按损伤原因可分

(1)神经挤压伤：如由于肱骨干中下段骨折造成的桡神经受压而受损伤；肱骨内髁骨折，压迫尺神经；腓骨颈骨折压迫腓总神经等。一般为神经轴退变，但鞘膜和结构仍完整。

(2)神经挫伤：神经受较小、较钝的暴力冲击而受损，如腕月骨脱位对正中神经的损伤。神经轴和鞘膜多完整。

(3)神经裂伤：常由于锐利的骨折端刺伤神经所致。如肱骨干中下段骨折及肱骨髁上骨折，其锐利的骨折端造成桡神经及正中神经裂伤。神经轴和鞘膜全部或大部分断裂。

神经牵拉伤：常见于肘关节前脱位。轻者仅神经传导功能暂时丧失。肩部极度外展或肩部下压，颈部向对侧偏斜性损伤，可造成臂丛神经牵拉伤，神经损伤较严重，大部分不易恢复。

2)按神经损伤程度分

(1)神经干完全断裂：多见于开放性损伤。神经功能完全丧失。伤后两断端收缩分离，其间为疤痕组织填充，远端产生瓦勒氏变性。不能再生及恢复功能。

(2)神经轴和鞘膜部分断裂：多见于严重的挫伤和开放性损伤。神经功能部分保存。

(3)神经轴变性和鞘膜完整：常见于挤压伤，亦发生瓦勒氏变性。但神经外膜完整，损伤不广泛，内部出血不多，神经轴再生后，可自行恢复功能。

(4)神经轴和鞘膜完整：神经轴变性和鞘膜完整但神经传导功能丧失。多见于挫伤和轻度的牵拉伤，数周后功能多可自行恢复。

2．周围神经损伤的表现

1)感觉功能丧失

包括浅、深各种感觉功能丧失。

2)运动功能障碍

肌张力减低，肢体迟缓，反射消失，逐渐发生肌肉萎缩，伤后3个月即有明显肌肉萎缩，1～2年后达到极点。

3)血管运动麻痹和营养障碍

损伤神经分布区皮肤变光滑、发红、温度升高、无汗或少汗。皮肤、指甲、肌肉及骨关节萎缩变性，指甲粗糙，骨质疏松，关节僵直。

4)感觉过敏

不完全性损伤可保留一部分功能，但可有感觉过敏现象，轻者为感觉异常，重者轻微触按，针刺及冷、热改变都可引起模糊、弥漫和放射性疼痛，称为灼性神经痛。肌肉和神经干对触压都很过敏。

3．周围神经损伤的检查

应详细了解损伤原因、受伤部位、麻痹发生的时间、伤后是否恢复等。

1)感觉检查

检查皮肤浅感觉包括痛觉、触觉和温度觉，应用针刺、棉纱和冷、热水试管，绘图描述

感觉减退或消失的范围。深感觉为肌肉和骨关节的感觉，可检查手指或足趾的位置觉，及用音叉检查骨突出的震动觉。

2)运动检查

神经损伤后，它所支配的肌肉不能有随意运动。

发汗试验：周围神经损伤后，在其分布区作发汗试验，可显示分布区无汗或少汗。

3)Tinel试验

神经损伤后，用手指或小锤轻轻叩击受伤神经的远段，并逐渐向近段移动，如该神经分布区有蚁走感或麻刺感，则为神经恢复现象。

4．各周围神经损伤的特点

1)臂丛神经损伤

臂丛神经较固定且表浅，容易受到直接暴力损伤或牵扯性损伤。牵扯性损伤的机制是当暴力撞击伤者的头部或肩部，使头向对侧偏斜，或使肩部下沉，或二者同时发生，结果为臂丛损伤。肩关节前脱位、肱骨外科颈骨折移位等都能压迫臂丛神经。表现为肩和上臂的运动功能丧失，肘关节不能屈伸，腕和掌指关节也不能背伸，或另有小、环指的屈伸功能丧失和手的内在肌瘫痪，上肢外侧或内侧麻木。

2)桡神经损伤

肱骨干中下段骨折或髁上骨折，可挫伤桡神经，陈旧性骨折可因大量骨痂生长而挤压桡神经。损伤后主要出现腕下垂，所有伸指肌及拇外展功能都丧失。第一、第二掌骨背面皮肤感觉消失。

3)正中神经损伤

常继发于肱骨髁上骨折及月骨脱位，多为挫伤或挤压伤。继发于肩关节脱位者为牵扯伤。正中神经损伤平面位于肘关节以上，则出现患肢屈腕、屈拇、屈食指、中指深肌功能丧失，大鱼际肌萎缩，拇指对掌功能丧失，桡侧三个半手指感觉消失。损伤平面位于腕关节，则出现拇指对掌功能丧失，大鱼际肌萎缩及桡侧三个半手指感觉消失，如图2－6所示。

图2-6 正中神经损伤表现

4)尺神经损伤

多为挤压伤或牵扯伤，在腕部可见于切割伤，也可见于肱骨髁上骨折，内上髁骨折，肘关节脱位。尺神经在腕部损伤主要出现小指及环指尺侧半感觉消失，小鱼际肌、骨间肌萎缩，各指不能内收、外展，掌指关节过伸，指间关节屈曲的畸形如图2-7。尺神经在肘部损伤除出现上述症状外，还有尺侧屈腕肌，环、小指的屈指深肌的功能丧失。

图2-7 尺神经损伤表现

5)坐骨神经、胫神经与腓总神经损伤

坐骨神经损伤后，膝关节的屈肌，小腿和足部全部肌肉都瘫痪，大腿后侧、小腿后侧及外侧和足部全部感觉消失，足部出现神经营养性改变。胫神经损伤可引起小腿腓肠肌、比目鱼肌及屈趾肌及足底部肌瘫痪和足部感觉消失。腓总神经损伤可引起小腿深肌及腓骨长、短肌瘫痪，出现足下垂症状。

五、颅脑、脊髓和周围神经伤残的分级鉴定

1．颅脑、脊髓和周围神经伤残的一些术语

1)精神障碍

累及中枢神经系统的感染、外伤、缺氧、代谢障碍等，直接或间接地损害人脑的正常结构与功能，引起精神障碍。交通事故中引起的精神障碍多见于脑器质性精神障碍。脑器质性精神障碍是指脑部有组织形态方面改变所致的精神障碍。常见的脑器质性综合症有急性脑病综合症和慢性脑病综合症。慢性脑病综合症包括遗忘综合症、痴呆和阿尔采末病等。

2)智力、智力商数及智力缺损

智力是每个人具有确定的、不变的心理能力的等级。它能用智力测验客观地测量，并且可用一个数，即智力商(数)或IQ来表示。要计算个体的智商，我们用测验成绩除以平均成绩，再乘上100即可。因此，平均智商应该是100；若智商超过100，则表示其智力等级高于平均智商，100以下表示智商水平低于平均智商。大约半数人口的智商介于90～100之间，只有约2％人口的智商是高于130或低于70。

智力缺损的定义：因事故损伤所致的一个人的智力明显低于一般人的水平，并显示出适应能力的障碍。

智力缺损程度的区分以智力商数(intelligence quotient，IQ)及社会适应能力来区分。

(1)极度智力缺损：IQ值20以下；适应能力缺乏，终生生活需要别人全部照料；

(2)重度智力缺损：IQ值20～34；适应能力明显削弱，生活需别人协助；

(3)中度智力缺损：IQ值35～49；适应能力明显削弱，生活可自理，可从事简单劳动；

(4)轻度智力缺损：IQ值50～70；适应能力减弱，学习和工作效率低下。

3)植物状态

认知功能丧失，无意识，不能执行指令，有自主呼吸和血压，有周期性的睡眠与觉醒，不能理解或表达语言，能自动睁眼或在刺激下睁眼，可有无目的性的眼球运动，丘脑下部功能及脑干功能基本保存。

4)失语症

人的语言中枢多集中于大脑的优势半球(右手利者在大脑左半球，左手利者在大脑右半球)，因而外伤后大脑的优势半球受损，则可能发生伤者的语言功能的丧失。次要大脑半球受损时，失语症大都不明显。

5)运动性失语

颅脑外伤时，颅骨塌陷伤及或颅内血肿压迫大脑运动性语言中枢常引起运动性失语症，受伤人丧失言语或书写能力，但能听懂理解别人说话的意义和内容，看懂文字，表现为不能用词来表达自己的思想。严重的运动失语症的受伤者，只能说“是”或“不”字，不能说出整句话。

6)感觉性失语

感觉性语言中枢在颞上回后部，受损时伤者主要不能理解别人说话的意思，但能说话及书写，能听到别人说话的发音，但常语无伦次，使别人难以理解其内容，就像听到不懂的外语一样。

7)失读症

能看到文字符号的形象，但读不出字音，不知其义，似文盲，多伴有失写、失算、体象障碍、空间方位失认等。

8)失写症

无法用文字的书写来表示其意。

9)瘫痪

表现为自主运动时肌力减退(不完全性瘫痪)或消失(完全性瘫痪)，上、下运动神经元的损害都可引起瘫痪，分别引起中枢性瘫痪和周围性瘫痪。

10)癫痫

癫痫是一组以在病程中有反复发作的神经元异常放电引起暂时性突发性大脑功能失常为特征的综合症。根据有关神经元的部位和放电扩散的范围，功能失常可能表现为运动、感觉、意识、行为、植物神经等不同的障碍。成人严重的闭合性颅脑外伤可引起癫痫：癫痫发作的形式很多，最常见的为大发作、小发作、局限性发作和精神运动性发作。

(5)四肢瘫(二肢以上肌力2级以下)；

(6)偏瘫或截瘫(肌力2级以下)。

3)Ⅲ级伤残

(1)重度智力缺损或精神障碍，不能完全独立生活，需经常有人监护；

(2)严重外伤性癫痫，药物不能控制，大发作平均每月1次以上或局限性发作平均每月4次以上或小发作平均每周7次以上或精神运动性发作平均每月3次以上；

(3)严重运动性失语或感觉性失语；

(4)严重不自主运动或共济失调；

(5)四肢瘫(二肢以上肌力3级以下)；

(6)偏瘫或截瘫(肌力3级以下)；

(7)大小便失禁难以恢复。

4)Ⅳ级伤残

(1)中度智力缺损(智商49以下)或精神障碍，日常生活能力严重受限，间或需要帮助；

(2)单侧面瘫难以恢复，容貌损毁，进食和语言功能障碍；

(3)四肢瘫(二肢以上肌力4级以下)；

(4)偏瘫或截瘫(肌力4级以下)；

(5)阴茎勃起功能完全丧失。

5)Ⅴ级伤残

(1)中度智力缺损或精神障碍，日常生活能力部分受限，偶尔需要监护；

(2)外伤性癫痫，药物不能完全控制，大发作平均每三月1次以上或局限性发作平均每月2次以上或小发作平均每周4次以上或精神运动性发作平均每月1次以上；

(3)严重失语或失认症；

(4)偏瘫或截瘫(一肢以上肌力2级以下)；

(5)单瘫(肌力2级以下)；

(6)大便或小便失禁难以恢复。

6)Ⅵ级伤残

(1)中度智力缺损或精神障碍，日常生活能力部分受限，但能部分代偿，条件性需要助；

(2)严重失读伴失写症；

(3)偏瘫或截瘫(一肢以上肌力3级以下)；

(4)单瘫(肌力3级以下)；

(5)阴茎勃起功能严重障碍。

7)Ⅶ级伤残

(1)轻度智力缺损(智商70以下)或精神障碍，日常生活有关的活动能力严重受限；

(2)外伤性癫痫，药物不能完全控制，大发作平均每六月1次以上或局限性发作平均每两月2次以上或小发作平均每周2次以上或精神运动性发作平均每两月1次以上；

(3)严重构音障碍；

(4)偏瘫或截瘫(一肢肌力4级)，

(5)单瘫(肌力4级)；

(6)半身或偏身型完全性感觉缺失。

8)Ⅷ级伤残

(1)轻度智力缺损或精神障碍，日常生活有关的活动能力部分受限；

(2)半身或偏身型深感觉缺失；

(3)阴茎勃起功能障碍。

9)Ⅸ级伤残

(1)轻度智力缺损或精神障碍，日常活动能力大部分受限；

(2)外伤性癫痫，药物不能完全控制，大发作一年1次以上或局限性发作平均每六月3次以上或小发作平均每月4次以上或精神运动性发作平均每六月2次以上；

(3)半身或偏身型浅感觉缺失；

(4)严重影响阴茎勃起功能。

10)Ⅹ级伤残

(1)神经功能障碍，日常活动能力部分受限；

(2)外伤性癫痫，药物能够控制，但遗留脑电图中度以上改变； (3)轻度不自主运动或共济失调； (4)视觉障碍，包括：斜视、复视、视错觉、眼球震颤等； (5)半身或偏身型浅感觉分离性缺失； (6)一肢体完全性感觉缺失； (7)节段性完全性感觉缺失； (8)轻度失语或构音障碍；

(9)影响阴茎勃起功能。

六、受伤人员颅脑、脊髓及周围神经损伤轻、重伤伤情鉴定

1．轻伤

以下情况可考虑为轻伤：

(1)帽状腱膜下血肿：头皮撕脱伤面积达20cm2(儿童达10cm2)；头皮外伤性缺损面积达12cm2(儿童达5cm2)。

(2)头皮锐器创伤：伤口累计长度达8cm、儿童达6cm。

(3)头皮钝器创伤：伤口累计长度达6cm，儿童达4cm。

(4)颅骨单纯性骨折。

(5)头部损伤确证出现短暂的意识障碍和近事遗忘。

道路交通事故技术鉴定与理赔：第二章 交通事故中人体伤残及鉴定

第三节 颌面部和颈部的伤残及其鉴定

一、领面部和颈部的结构和功能

1．眼

眼是视觉器官，可分为眼球、视路和眼的附属结构三部分。眼球可分为眼球壁和内容物两部分。眼球壁由三层膜构成(纤维膜、葡萄膜和视网膜)，眼球内容物包括房水、晶状体、玻璃体和角膜构成眼的屈光系统。视路是神经纤维从视网膜到大脑视中枢的经路。眼的附属结构包括眼睑、结膜、眼外肌和眼眶，如图2-8所示。

图2-8 眼球的解剖图

2．鼻

鼻包括外鼻、鼻腔、鼻窦三部分。外鼻位于面部的中央，下端游离突出，易受外伤。

鼻腔是位于两侧面部之间的腔隙。在鼻腔的上方、上后方和两旁，有左右一对鼻窦环绕。鼻腔和鼻窦位于颅前窝、颅中窝、口腔和眼眶之间，仅仅由一层薄薄的骨板相互隔离，所以严重的鼻外伤可引起其周围结构的损伤。

鼻腔的功能主要为呼吸、嗅觉和共鸣等。鼻毛对粉尘、细菌有过滤和清洁的作用。对吸入鼻腔的冷空气有调节至正常体温的温度调节作用。鼻腔内有丰富的腺体，能分泌大量的分泌物，提高吸人的空气的湿度，防止呼吸道粘膜干燥，起到湿润作用。

3．耳

外耳包括耳廓及外耳道。外耳道起始于耳甲底，内至鼓膜，外耳道分为软骨部和骨部。中耳包括鼓室、咽鼓官、鼓窦和乳突腔四部。内耳或谜路，外有骨壳，叫骨谜路。骨谜路内包括膜谜路。膜谜路内含有内淋巴。膜谜路和骨谜路之间腔隙，叫外淋巴隙，内含有外淋巴。骨谜路分为前庭、半规管和耳蜗三部分，如图2-9所示。

图2-9 外、中、内耳的关系

耳是一种高度发育的感觉器官，其主要功能有二：一是听觉，二是平衡。外耳(耳廓及外耳道)可以帮助收集、传导声波，并有扩音的作用。外耳还能保护耳的深部结构免受外伤。中耳的传导声波变压装置，使声波能有效地顺利地传人内耳淋巴内。咽鼓管能维持中耳与大气压之间的气压平衡。声波经过耳蜗后，使其底部的神经末梢产生神经冲动，经过神经纤维到达中枢，引起听觉。人体的平衡最主要通过前庭器来完成。

4．口腔

口腔由牙齿、颌骨、唇、颊、腭、舌、口底和涎腺等组织器官组成。前为唇，后为咽门；上为腭，下为舌与口底；两侧为颊。闭口时，上下牙列、牙槽突和牙龈将口腔分为前部的口腔前庭和后部的固有口腔。

牙齿由三部分组成：牙冠、牙根和牙颈。牙冠为露在口内的那部分，有牙釉质覆盖。 舌是由横纹肌所组成的肌性器官。

作为消化道起端，口腔有唇、舌用以进吸食物；牙用于咀嚼食物；舌和双颊的活动，将食物与唾液拌匀，送与牙齿咀嚼并吞咽；并借舌的味蕾辨别食物的味。口腔务器官的协调动作，对完成发音和语言的清晰起很大作用。

人的一生有两副牙齿，生后6-8个月出第一颗乳牙，在两岁乳牙全部齐集。乳牙一共20个，上下左右各5个。从6岁左右出恒牙，致12岁之间，乳牙逐渐脱落，恒牙相继萌发，恒牙和乳牙发生交替。

牙齿的作用在于切割、研磨和撕裂食物。舌的运动由舌下神经支配，可作前伸、后缩、卷曲等多向活动，非常灵活。舌还具有味觉功能，能协助完成语言、咀嚼、吞咽等生理活动。

5．颈部

颈部上界为下颌骨的下缘，乳突尖和上项线至枕外粗隆的连线，下界为胸骨上切迹、胸锁关节、锁骨、肩峰和第七颈椎棘突的连线，上接头颅，下接躯干，是机体中枢连接全身的桥梁与纽带。

二、颌面部和颈部的损伤

1．颌面部的范围和瘢痕面积的计算

1)颌面部的范围

面部的范围指前额发际下，两耳根前与下颌下缘之间的区域，包括额部、眶部、鼻部、口唇部、颏部、颧部、颊部、腮腺咬肌部和耳廓。

2)面部瘢痕面积的计算

采用全面部和4等分面部以及实测瘢痕面积的办法分别计算瘢痕面积。

2．眼的损伤

1)视力障碍和视力障碍程度的区分

(1)视力检查：

中心视力检查法：用通用标准视力表检查远距视力和近距视力。对颅脑损伤者，应作中心暗点、生理盲点和视野检查。对有复视的更应详细检查。分析复视性质与程度。 有关视力检查，鉴定人认为必要时，可选择适当的方法(如视觉电生理)进行测定。

(2)视力障碍：因事故损伤所致的双眼视力低下，而难以从事正常工作学习或其他活动。 评定视力障碍，应以“远距视力”为标准，参考“近距视力”。

视力障碍程度的区分：视力(指远距视力)经用镜片纠正达到正常或接近正常视力的，都不作视力障碍论。最好矫正视力0．8以上为正常视力范围，0．4～0．8为接近正常视力范围。

(3)视野缺损和视野缺损程度的区分：

视野缺损：因事故损伤所致的眼球注视前方而不转动所能看到的空间范围的缩窄，以致难以从事正常工作、学习或其他活动。

视野缺损程度的区分，依其程度的不同分为：

视野完全缺损，直径0°；

视野接近完全缺损，直径小于5°；

视野极度缺损，直径小于10°；

视野重度缺损，直径小于20°；

视野中度缺损，直径小于60°；

视野轻度缺损，直径小于120°。

光觉检查与光觉缺损：光觉是视器官最基本的功能。用暗适应计、视网膜电流图和眼电

图检查暗适应曲线是否正常。

2)眼的伤残及其他检查

眼是人体的暴露器官，易受外伤。眼组织结构精细而脆弱，受伤后往往发生一眼或双眼不同程度的视力障碍，重者可致失明或

毁坏眼球。

交通事故的眼外伤分为挫伤和穿通伤，由固体物击中或刺人眼各部组织，或因碰撞而造成。除本身造成的后果外，外伤后的感染和眼球内存留的异物引起的破坏有时更为严重。检查时应按解剖部位顺序进行。眼睑有无创口及创伤情况，然后检查角膜、结膜、巩膜有无创口及创口大小，有无眼内容物嵌顿、有无异物。检查眼前房、虹膜、瞳孔、晶状体、玻璃体及眼底。检查受伤眼及未受伤眼的视力。如有眼球突出，应检查突出度及眼球运动情况。确定眼球内有无异物是很重要的。如有异物，则应摄X线片，及异物定位，加以证实。

如有眼睑皮下气肿，则证明鼻窦受到伤害。还应检查有无颅骨及颅内的损伤。眼眶深部及眼眶尖的外伤，容易损伤视神经而使视力丧失。眼球的严重穿通伤，异物可以进入颅内。下睑及鼻侧球结膜下瘀血可以有颅骨骨折，并可根据有无恶心、呕吐及意识障碍等情况给予判断。眼球的挫伤和震荡伤可以引起角膜、巩膜、虹膜、睫状体及晶状体的挫伤。视网膜的挫伤可以引起视网膜震荡、黄斑变性、黄斑穿孔等。眼球挫伤还可引起青光眼。

3．鼻的损伤

鼻部的外鼻突出于面部的中央，容易遭受撞击和碰撞，发生鼻外伤的机会较多。其中以鼻部裂伤和鼻骨骨折最为多见。

暴力的方向和大小决定鼻外伤和鼻骨骨折的类型。单纯的挫伤引起软组织肿胀及皮下淤血。侧面暴力引起鼻骨骨折的机会多见，暴力大时多为粉碎性骨折及大块骨片的骨折脱位。正面的暴力易引起鼻骨下段的骨折，使外鼻扁平，鼻根变宽。外鼻外伤经常伴随鼻中隔的外伤，出现软骨脱位、弯曲、骨折以及粘合剂膜撕裂。

鼻骨骨折时检查可发现局部的触痛，双侧鼻骨不对称，骨摩擦感。鼻部有皮下气肿及捻发音，则说明有鼻咽膜的撕裂。外鼻畸形常在肿胀消退之后可明显看到。鼻腔检查中，应注意每侧鼻腔的通气情况，鼻中隔有无血肿及脓肿。怀疑有血肿及脓肿时，可经穿刺抽吸以确诊。根据鼻前庭内有无突起，以判断鼻中隔有无脱位。怀疑鼻骨骨折时，鼻骨X线拍片有助于诊断。

严重的鼻外伤有时合并有颅前窝颅底骨折及硬脑膜撕裂伤，这时候可发生脑脊液鼻漏。如果鼻腔内有清水样液体流出，低头，咳嗽，及压迫颈静脉时，液体增多，则应检查液体中是否含有糖分，以便诊断。还应注意鼻的临近器官有无合并外伤，如牙槽、颅底的骨折或脑震荡等。

鼻腔的检查方法包括鼻前庭检查法、前鼻镜检查法和间接鼻咽镜检查法，如图2-10所示。用额镜反射的光线即可看清楚鼻前庭的全貌。应用前鼻镜可以检查鼻腔底、中鼻甲、下鼻甲、中鼻道、下鼻道、鼻中隔等。

图2-10 间接鼻烟镜检查

对呼吸功能的检查一般通过前鼻镜检查，即可大致判断鼻腔通气情况。亦可用手指轮流堵住受检者的一侧鼻孔，嘱以另侧鼻孔呼吸，听其有无呼吸阻塞音，或以手背试其呼出气流的强弱。

嗅觉检查，用平常所用的香精、樟脑油、煤油、醋等作嗅觉检查物，并以水为对照剂。检查者随意选瓶，以两鼻轮流嗅之，并说明瓶中气味的性质。

4．耳的损伤

1)听力障碍和听力障碍程度的区分

(1)听力障碍：因交通事故损伤所致的听力丧失而听不到周围的声响，难以从事正常人的语言交流。

(2)听力障碍程度的区分：听力障碍检查宜用纯音听力计以气导为标准，听力级单位为分贝(dB)，一般采用500、1000和2000赫兹(Hz)三个频率的平均值。必要时可做脑干听觉诱发电位测定。

损伤后，两耳听力减退按如下方法计算：

(较好耳的听力减退×5＋较差耳的听力减退×1)÷6

如计算结果，听力减退在60dB以上就属于重伤。

由于随着年龄增大，听力亦会下降，当伤者年龄超过60岁时必须进行老年性听力损伤修正，从60周岁开始，年龄每增加一岁递减0．5dB。

有关听力检查，鉴定人认为必要时，可选择适当的方法(如声阻抗、耳蜗电图、听觉脑干诱发电位等)进行测定。

依照听觉灵敏度的平均听阈水平，听觉障碍分为：

极度听觉障碍，91dB以上；

重度听觉障碍，71～90dB；

中等重度听觉障碍，56～70dB；

中度听觉障碍，41～55dB；

轻度听觉障碍，26～40dB。

语言听力减退在25dB以下，属正常听力范围。

鉴定人鉴定听觉功能时，一般应取得被鉴定人受伤前的听觉资料，或进行必要的调查，以证实其伤前听力状况。如果受伤前有听力障碍，受伤后听力障碍达到某伤残等级时，应对损伤、原发病变与听力障碍之间的因果关系做出鉴定。

2)耳的伤残及其检查

听觉损伤是法医工作实践中很常见而重要的内容之一。听力障碍常发生于耳部受到外伤或脑部受到外伤后。由于听觉系统在生理功能上的重要性，这类损伤较为特殊，对伤者各方面的影响也显而易见。严重的听力障碍会给伤者的日常生活带来很大的不便，工作能力、社会交往能力下降，并能影响伤者心理健康，产生自卑、畏缩心理。

当头部受到外伤后引起鼓膜穿孔，中耳、内耳结构受损或出血，均可引起听力减退。 耳廓外伤有挫伤、撕裂伤、切割伤、冻伤、烧烫伤等，由于耳廓血液供给不够丰富，受伤后容易感染，且不易愈合，如果软骨感染，愈后往往后遗耳廓畸形。如外伤后绿脓杆菌感染引起的化脓性耳廓软骨膜炎者，感染后软骨膜与软骨间因积脓而分开，可使大片软骨坏死，耳廓失去软骨支架，愈后疤痕收缩，耳廓卷缩变形，遗留畸形。当耳廓受伤后致耳廓部分或全部缺失，或耳廓显著变形，若经整形治疗终结后仍遗留有畸形，就会对伤者容貌完整、心理健康、社会交往、工作能力等产生不同程度影响。

单独的外耳道损伤较少见，多由于乳突损伤、下颌骨损伤引起。凡有下颌骨损伤者，特别是下颁关节有损伤，应注意检查外耳道有无血块堵塞及损伤。损伤的部位多在前壁，有时还可发生骨折及骨折片移位，阻塞外耳道，影响听力。应注意伤后是否仍遗留明显外耳道狭窄、畸形，有则会对听力产生一定影响。

鼓膜是一厚度仅约0．1mm皿的半透明薄膜，当受到直接或间接外伤冲击时，易发生破裂。另外，邻近组织受伤易引起鼓膜损伤，如下颅骨骨折、乳突损伤、颞骨骨折等。鼓膜穿孔如未发生感染，经1-2周大多能自行愈合，对听力影响不大。若乳突损伤，咽鼓管不通畅，鼓膜贴补试验听力无提高，则无法修补或无修补必要，这时必然对听力产生较大影响。如检查时可见清液从穿孔流出，应考虑到颅底骨折引起的脑脊液耳漏。

临床上颞骨骨折较为常见，据有关资料统计，约占颅底骨折的1／3，常发生于头部被撞击或挤压后。颅骨受外伤后，因暴力的力量、方向和着力点不同，还可引起其他不同损伤，如软组织挫伤、鼓膜破裂、听骨链损伤。颞骨骨折有四种类型，即纵形骨折、横断骨折、混合型骨折和骨折时同时损伤脑膜形成脑脊液耳漏。颞骨纵形骨折较其余三类骨折常见，多由于颞部或顶部受到撞击所引起，主要累及鼓室盖及鼓室，听骨韧带常常被撕断，听骨脱位，

对中耳传音结构损伤严重，外耳道皮肤和鼓膜上部亦常被撕裂。有些出现面神经麻痹或颞颌关节受损。耳聋主要是传音性的。听力损失的范围多波及听觉的全部频程。颞骨横断骨折时可出现自发性眼震、感音性耳聋。面神经管也可能受累引起面神经麻痹。

5．口腔颌面部的损伤

1)口腔颌面部的损伤特点

(1)容易并发颅脑损伤：颜面部骨折常常并发颅底骨折及颅脑损伤。

(2)容易发生窒息：骨折片移位、软组织血肿引起上呼吸道梗阻而造成窒息。

(3)容易出血：颜面部出血，伤后易造成大量出血。

(4)容易感染：颜面部有一些自然的腔窦，如鼻腔、上颔窦、口腔等，外伤后细菌容易再次繁殖，合并感染。

(5)严重的功能障碍和颜面部畸形：暴力较大时，上颅骨和与之相连之骨可同时骨折。暴力打击的方向和上颅骨骨折块本身的重量以及颌骨周围强大的咀嚼肌常使骨折线以下部分下垂，致面中段变长，造成面容变形，也可造成牙齿咬合错乱，张口、咀嚼等口腔功能障碍。

2)颌面骨骨折

上、下颌骨骨折：上、下颌骨所处的位置表浅，可接受多方面的暴力，因而骨折比较常见。

骨折段移位及咬合错位，可出现张口受限，下颌运动失调，疼痛，面部变形等，如图2-11所示。

图2-11 下颔骨骨折、移位、咬合错位

上颌骨骨折时触诊可发现眶下缘有台阶式凹陷，下颅骨骨折时可触及下颌下缘有台阶式凹陷。

可并发眼球损伤，眼球运动障碍，出现复视、瞳孔散大，严重者可损伤视神经而失明。可伴有颅脑损伤，颅底骨折，出现昏迷、呕吐、头痛、脑脊液鼻漏和或耳漏等症状。X线摄片可以明确诊断。

3)颧骨骨折

颧骨居于面前外侧处，是面部较突出的部位。容易受到暴力冲击引起骨折。骨折常发生内陷移位。颧骨的骨折除本身的粉碎性骨折外，还可伴有周围邻近骨组织的骨折，如颧骨颧弓联合骨折、上颌骨骨折、颅前凹或颅中凹等。X线摄片可以明确诊断。

6.牙的损伤

分为牙挫伤、牙折和牙脱位3种。

(1)牙挫伤主要是牙周膜和牙髓损伤。重者可致牙髓坏死或牙齿松动，松动度可达3度以上以致无法保留。

(2)牙根折、冠根联合折以及1／2以上通过牙髓腔的冠折为较重的牙折。

(3)牙脱位是指牙齿受外力作用而偏离以致脱离牙槽窝，包括移位、半脱位、嵌入深部、完全离体。

牙的损伤常伴牙龈撕裂伤。有时与牙槽骨甚至更大范围的骨折并存，导致咬合错乱，甚至骨质缺损。

牙齿脱落或折断达7个以上时。相应的对颌牙也丧失功能，即相当于丧失14个牙齿的功能，意味着牙列50％的功能丧失，影响伤者的日常生活。

X线摄片可以明确诊断牙的损伤。

7．舌的损伤

舌在损伤后，易错位愈合或与周围创面粘连成一体，限制舌的活动、影响吞咽和发音。舌下神经的损伤可导致舌肌麻痹，造成舌功能障碍，出现进食、吞咽困难、流涎、发音含糊、语言不清等症状。

8．颈部损伤

虽然颈部损伤不像身体其他部位的损伤那么常见，约占全部创伤的5％-10％，但此部位多为重要结构，一旦损伤，常累及颜面、颅内和上胸的重要器官，可导致危及生命的大血管损伤、颈神经损伤、颈段的脊髓损伤等，死亡率高。

颈部软组织和大血管受伤，可同时导致喉和气管损伤。喉或气管的损伤可致喉头水肿、皮下气肿、气管破裂等。严重皮下气肿可同时在纵隔形成纵隔气肿，导致急性血液循环障碍。外伤是颈动脉窦受到刺激导致意识丧失，脉搏、血压下降，声门痉挛等。

近年来由于车祸增多，颈部损伤亦随之增加。颈部损伤可由于较大的钝性外力引起，并可致轻微的软组织损伤，发生于高速车祸的则大多为严重的颈部损伤。颈部损伤常伴有头部、颌面部和胸部多发伤。

三、颌面部和颈部伤残的分级鉴定

颌面部和颈部伤残可分为以下10级：

1．Ⅰ级伤残

(1)面部损伤致双侧眼球缺失；或一侧眼球缺失，另一侧眼严重畸形伴盲目5级；

(2)颈部损伤致呼吸和吞咽功能严重障碍。

2．Ⅱ级伤残

1)面部损伤

(1)一侧眼球缺失，另一眼盲目4级；或一侧眼球缺失，另一侧眼严重畸形伴低视力3级以上；

(2)双侧眼睑重度下垂(或严重畸形)伴双眼低视力4级以上；或一侧眼睑重度下垂(或严重畸形)，该眼盲目4级以上，另一眼盲目5级；

(3)双眼盲目5级；

(4)颞下颌关节强直，牙关紧闭，完全丧失进食和语言功能；

(5)上、下颌骨缺损，牙齿脱落或折断20枚以上，无法安装义齿或修补，容貌损毁，咀嚼和语言功能严重障碍；

(6)双耳极度听觉障碍伴双侧耳廓缺失(或严重畸形)；或双耳极度听觉障碍伴一侧耳廓缺失，另一侧耳廓严重畸形；

(7)全面部瘢痕形成，容貌损毁和器官功能障碍。

2)颈部损伤

呼吸和吞咽功能障碍。

3．Ⅲ级伤残

1)面部损伤

(1)一侧眼球缺失，另一眼低视力3级；或一侧眼球缺失，另一侧眼严重畸形伴低视力2级；

(2)双侧眼睑重度下垂(或严重畸形)伴双眼低视力3级以上；或一侧眼睑重度下垂(或严重畸形)，该眼低视力3级以上，另一眼盲目4级以上；

(3)双眼盲目4级以上；

(4)双眼视野接近完全缺损(直径小于5°)；

(5)上、下颌骨缺损，牙齿脱落或折断16枚以上，无法安装义齿或修补，容貌损毁，咀嚼和语言功能障碍；

(6)重度张口受限，容貌损毁，进食和语言功能严重障碍；

(7)双耳极度听觉障碍伴有一侧耳廓缺失(或严重畸形)；

(8)一侧耳极度听觉障碍，另一侧耳重度听觉障碍，伴一侧耳廓缺失(或严重畸形)，另一侧耳廓缺失(或畸形)50％以上；

(9)双耳重度听觉障碍伴双侧耳廓缺失(或严重畸形)；或双耳重度听觉障碍伴一侧耳廓缺失，另一侧耳廓严重畸形；

(10)面部瘢痕形成75％以上，容貌损毁和器官功能障碍。

2)颈部损伤

(1)瘢痕形成，挛缩，颈部活动度完全丧失，影响呼吸和吞咽功能；

(2)严重影响呼吸和吞咽功能。

4．Ⅳ级伤残

1)面部损伤

(1)一侧眼球缺失，另一眼低视力2级；或一侧眼球缺失，另一侧眼严重畸形伴低视力1级；

(2)双侧眼睑重度下垂(或严重畸形)伴双眼低视力2级以上；或另一侧眼睑重度下垂(或严重畸形，该眼低视力2级以上)，另一眼低视力3级以上；

(3)双眼低视力3级以上；

(4)双眼视野极度缺损(直径小于10°)；

(5)上、下颌骨缺损，牙齿脱落或折断12枚以上，无法安装义齿或修补，严重影响咀嚼和语言功能；

(6)双耳极度听觉障碍；

(7)一耳极度听觉障碍，另一耳重度听觉障碍伴一侧耳廓缺失(或畸形)50％以上；

(8)双耳重度听觉障碍伴一侧耳廓缺失(或严重畸形)；

(9)双耳中等重度听觉障碍伴双侧耳廓缺失(或严重畸形)；或双耳中等重度听觉障碍伴一侧耳廓缺失，另一侧耳廓严重畸形；

(10)面部瘢痕形成50％以上，容貌损毁和器官功能障碍。

2)颈部损伤

(1)瘢痕形成，挛缩，颈部活动度丧失75％以上；

(2)影响呼吸和吞咽功能。

5．Ⅴ级伤残

1)面部损伤

(1)一侧眼球缺失伴另一眼低视力1级；或一侧眼球缺失伴一侧眼严重畸形且视力接近正常；

(2)双侧眼睑重度下垂(或严重畸形)伴双眼低视力1级；或一侧眼睑重度下垂(或严重畸形)，该眼低视力1级以上，另一眼低视力2级以上；

(3)双眼低视力2级以上；

(4)双眼视野重度缺损(直径小于200)；

(5)舌肌完全麻痹或舌体缺失(或严重畸形)50％以上，发音和进食功能严重障碍；

(6)上下颌骨缺损，牙齿脱落或折断8枚以上，无法安装义齿或修补，容貌损毁，影响咀嚼和语言功能；

(7)一耳极度听觉障碍，另一耳重度听觉障碍；

(8)双耳重度听觉障碍伴一侧耳廓缺失(或畸形)50％以上。

(9)双耳中等重度听觉障碍伴一侧耳廓缺失(或严重畸形)；

10)双侧耳廓缺失(或严重畸形)；

(11)外鼻部完全缺损(或严重畸形)，容貌损毁和双鼻腔正常通气功能丧失；

(12)面部瘢痕形成25％以上，容貌损毁和器官功能障碍。

2)颈部损伤

(1)瘢痕形成，挛缩，颈部活动度丧失50％以上；

(2)影响呼吸功能。

6．Ⅵ级伤残

1)面部损伤

(1)一侧眼球缺失伴另一眼视力接近正常；或一侧眼球缺失伴另一侧眼严重畸形；

(2)双侧眼睑重度下垂(或严重畸形)伴双眼视力接近正常；或一侧眼睑重度下垂(或严重畸形)，该眼视力接近正常，另一眼低视力1级以上；

(3)双眼低视力1级；

(4)双眼视野中度缺损(直径小于60°)；

(5)一耳极度听觉障碍，另一耳中等重度听觉障碍；或双耳重度听觉障碍；

(6)一侧耳廓缺失(或严重畸形)，另一侧耳廓缺失(或畸形)50％以上；

(7)面部瘢痕形成面积12cm以上，容貌损毁和器官功能障碍；

(8)面部大量细小瘢痕(或色素明显改变)75％以上，容貌损毁；

(9)头皮无毛发75％以上。

2)颈部损伤

瘢痕形成，颈部活动度丧失25％以上。

7．VII级伤残

1)面部损伤

(1)一侧眼球缺失；

(2)双侧眼睑重度下垂(或严重畸形)；

(3)一耳极度听觉障碍，另一耳中度听觉障碍；或一耳重度听觉障碍，另一耳中等重度听觉障碍；

(4)一侧耳廓缺失(或严重畸形)，另一例耳廓缺失(或畸形)10％以上；

(5)外鼻部缺损(或畸形)，严重影响容貌和双鼻腔正常通气功能；

(6)面部疤痕形成面积10cm2以上，容貌损毁和器官功能障碍；

(7)面部大量细小疤痕(或色素明显改变)50％以上，容貌损毁；

(8)头皮无毛发50％以上。

2)颈部损伤

颈前三角区疤痕形成75％以上，影响体形。

8．VIII级伤残

1)面部损伤

(1)一眼盲目4级以上；

(2)一眼视野接近完全缺损(直径小于5°)；

(3)口腔损伤，牙齿脱落或折断6枚以上，无法安装义齿或修补，影响咀嚼和语言功能；

(4)一耳极度听觉障碍；或一耳重度听觉障碍，另一耳中度听觉障碍；或双耳中等重度听觉障碍；

(5)一侧耳廓缺失(或严重畸形)；

(6)鼻尖一侧鼻翼缺损(或畸形)，影响容貌和鼻腔正常通气功能；

(7)面部疤痕形成面积8cm2以上，容貌损毁和器官功能障碍；

(8)面部大量细小疤痕(或色素明显改变)25％以上，容貌损毁；

(9)头皮无毛发25％以上。

2)颈部损伤

颈前三角区疤痕形成50％以上，影响体形。

9．Ⅸ级伤残

1)面部损伤

(1)一眼低视力3级以上；

(2)双侧眼睑下垂(或畸形)；或一侧眼睑重度下垂(或严重畸形)，容貌损毁；

(3)一眼视野极度缺损(直径小于10°)；

(4)口腔损伤，牙齿脱落或折断4枚以上，无法安装义齿或修补，影响咀嚼和语言功能；

(5)中度张口受限，容貌损毁，影响进食和语言功能；

(6)舌尖缺失(或畸形)，影响进食和语言功能；

(7)一耳重度听觉障碍；或一耳中等重度听觉障碍，另一耳中度听觉障碍；

(8)一侧耳廓缺失(或畸形)50％以上；

(9)一侧鼻翼缺损(或畸形)，影响容貌和鼻腔正常通气功能；

(10)面部疤痕形成面积6cm2以上，容貌损毁和器官功能障碍；

(11)面部细小疤痕(或色素明显改变)面积30cm2以上容貌损毁；

(12)头皮无毛发40cm2以上；

(13)额面部骨及软组织缺损．容貌变形和器官功能障碍。

2)颈部损伤

(1)严重声音嘶哑；

(2)颈前三角区瘢痕形成25％以上，影响体形。

四、受伤人员颌面部和颈部损伤轻、重伤情鉴定

1．轻伤

以下情况可考虑为轻伤：

1)眼损伤

(1)眼睑损伤影响面容或者功能的；

(2)眶部单纯性骨折；

(3)泪器部分损伤及功能障碍；

(4)眼球部分结构损伤，影响面容或者功能的；

(5)损伤致视力减退，两眼矫正视力减退至0．7以下(较伤前视力下降0．2以上)；单眼矫正视力减退至0．1以下(较伤前视力下降0．3以上)；原单眼为低视力者，伤后视力减退一个级别；

(6)视野轻度缺损；

(7)外伤性斜视。

2)鼻损伤

(1)鼻骨粉碎性骨折，或者鼻骨线形骨折伴有明显移位；

(2)鼻损伤明显影响鼻外形或者功能的。

3)耳损伤

(1)耳廓损伤致明显变形；一侧耳廓缺损达一耳的10％，或者两侧耳廓缺损累计达一耳的15％；

(2)外伤性鼓膜穿孔；

(3)外耳道损伤致外耳道狭窄；

(4)耳损伤造成一耳听力减退达41dB；两耳听力减退达30dB。

4)口腔损伤

(1)口唇损伤影响面容、发音或者进食；

(2)牙齿脱落或者折断2枚以上；

(3)口腔组织、器官损伤，影响语言、咀嚼或者吞咽功能的；

①上、下颌骨骨折致使面容显著变形；

②牙齿脱落或者折断共7枚以上。

(6)颞颌关节损伤致使张口度小于1．5cm或者下颌骨腱侧向伤侧偏斜，致使面下部显著不对称。

(7)其他容貌毁损是指下列情形之一：

①面部损伤留有明显块状疤痕，单块面积大于4cm2，两块面积大于7cm2，三块以上总面积大于9cm2或者留有明显条状疤痕，单条长于5cm，两条累计长度长于8cm，3条以上累计总长度长于10cm，致使跟睑、鼻、口唇、面颊等部位容貌毁损或者功能障碍；

②面神经损伤造成一侧大部面肌瘫痪，形成眼睑闭合不全，口角歪斜；

③面部损伤留有片状细小疤痕、明显色素沉着或者明显色素减退，范围达面部面积20％；

④面颈部深2度以上烧、烫伤后导致疤痕挛缩显著影。向面容或者颈部活动严重障碍。

(8)丧失听觉：

①损伤后，一耳语音听力减退在91dB以上；

②损伤后，两耳语音听力减退在60dB以上。

(9)丧失视觉：

各种损饬致使视觉丧失是指下列情形之一：

①损伤后，一眼盲；

②损伤后，两眼低视力，其中一眼低视力为2级；

③眼损伤或者颅脑损伤致使视野缺损(视野半径小于10°)；

④眼损伤或者颅脑损伤后引起不能恢复的复视，影响工作和生活。

(10)其他：

a、上、下颌骨骨折或者口腔内组织、器官损伤(如舌损伤等)致使语言、咀嚼或者吞咽能力明显障碍；

b、喉损伤后引起不能恢复的失音、严重嘶哑；

c、咽、食管损伤留有疤痕性狭窄导致吞咽困难；

d、鼻、咽、喉损伤留有疤痕性狭窄导致呼吸困难；

e、咽喉、气管、颈部、口腔底部及其邻近组织的损伤引起呼吸困难；

f、颈部损伤引起一侧颈动脉、椎动脉血栓形成、颈动静脉瘘或者假性动脉瘤；

g、颈部损伤累及臂丛，严重影响上肢功能；颈部损伤累及胸膜顶部致成气胸引起呼吸困难；

h、甲状腺损伤伴有喉返神经损伤致其功能严重障碍；

i、胸导管损伤；

j、咽、食管损伤引起局部脓肿、纵隔炎或者败血症；

k、颈部损伤导致异物存留在颈深部，影响相应组织、器官功能。

第四节 胸部、心和肺的伤残及其鉴定

一、胸部、心和肺的结构和功能

1．胸壁层次

由浅人深可分为皮肤、皮下组织、胸大肌、胸小肌、锁骨下肌、前锯肌和腹外斜肌、肋间外肌、肋间内肌、肋间最内肌、神经、血管及胸部骨骼等组成。胸壁各层的主要功能是参与呼吸运动、参与肩关节运动。

2．女性乳房

位于胸部前壁第2～6肋之间，乳房内含脂肪和呈轮幅状排列的15～20个乳腺叶，每个腺叶又分许多小叶。小叶由许多腺泡组成。每个小叶有腺管，腺管汇集成腺叶内乳管，每一腺叶有一汇总的大乳管。各大乳管又像轮轴集中那样向乳晕集中，最后开口于乳头。女性乳房的主要功能是哺乳。

3．胸部骨骼

胸部骨骼构成胸廓，如图2-12所示。胸廓由前方的胸骨、后方的胸椎和两侧各12根肋骨组成。胸廓的功能是维持呼吸运动。

图2-12 胸部

胸骨有胸骨柄、胸骨体、剑突组成。肋骨有12对，1～7肋骨前端都与胸骨相，连接，第8～10肋前端借肋软骨与上一位的肋软骨连接，第11～12的肋软骨的前端游离(浮肋)。各肋骨的后端与胸椎相连接。

4．胸腔

胸腔是胸膜形成的腔，被纵隔分为左、右两部，分别容纳左、右两肺。胸膜有内外两层，内为脏层，覆盖肺面。外为壁层，覆盖胸腔内壁。胸膜在肋部和隔部的反折，叫肋隔角。覆盖在纵隔上的胸膜叫纵隔胸膜。壁层胸膜和脏层胸膜的连接部位在肺门。在两层胸膜间的完整而密闭的腔叫胸膜腔，内含有极少量的浆液。

5．纵隔

纵隔是位于左、右胸腔间所有组织的总称，纵隔实际上是一间隙，前位胸骨，后为胸椎(包括两侧脊柱旁肋脊区)，两侧为纵隔胸膜，上连颈部，下止于膈肌。纵隔分为上纵隔、下纵隔、前纵隔、中纵隔和后纵隔。胸骨与心包之间的为前纵隔，心包所占的为中纵隔，心包后方与胸椎之间的为后纵隔。从胸骨角与第四胸椎下缘的水平连线为界，把纵隔分为上下两部。上纵隔包括有上腔静脉、主动脉弓及其三大分支。下纵隔中有心脏、肺门组织等，如图2-13所示。

图2-13 纵隔的区分

6．心包

心包位于下纵隔及中纵隔，为一闭合的纤维浆膜囊，其心包腔内包绕心脏。内层与心肌紧密结合称为心外膜，壁层是固有心包膜。心包两侧紧靠纵隔胸膜，下接中央腱，前方由结缔组织纤维固定于胸骨后面，在心外膜和固有心包膜之间为心包腔，含有少量浆液。

7．呼吸系统

由鼻、咽、喉、气道和肺等器官组成，以环状软骨为界，分为上、下呼吸道。上呼吸道包括：鼻、咽、喉；下呼吸道包括：气管、主支气管、叶、段支气管，直至肺泡。肺共有五叶，左肺分为上、下两叶，右肺分上、中、下三叶。肺由无数肺泡组成，肺泡周围有弹力纤维。肺本身没有肌肉，所以不能自动收缩，必须依靠胸壁、膈肌和各呼吸肌的协同作用进行呼吸运动。

呼吸系统主要功能为通气和换气，即吸人O2,排出CO2。所谓“呼吸泵”作用，即指该系统可使外界空气进人肺内和血液接触，摄取氧气。鼻、鼻窦、咽、喉、气管、支气管及分支，不仅是空气的通道，还具有防御和清除异物、调节空气温度和湿度、嗅觉和发音等 功能。因此呼吸系统的生理功能有肺的通气和换气功能、呼吸的调节功能、呼吸系统的防御功能、呼吸系统的免疫功能、呼吸系统的代谢和内分泌功能等。

8．肺门

肺的动脉、静脉、神经、淋巴结及支气管等结构进出肺的部位称为肺门。

9．心脏

心脏分左、右两半，左心和右心，有右心房、右心室、左心房、左心室共四个腔。同侧的房室借房室口相通。心房接受静脉回流血，心室发出动脉血。房室口和动脉口处均有瓣膜，它们在血流顺流时开放，逆流时关闭。心脏分心尖、心底及胸肋面。心壁由心内膜、心肌层和心外膜组成。位于心壁内的心传导系统，包括窦房结、房室结及其分支，其功能是产生并传导冲动，维持心脏舒张及收缩的正常节律。

二、胸部、心和肺的损伤

1．术语介绍

心功的区分，依其体力活动受限的程度分为：

I级：无症状，体力活动不受限制；

Ⅱ级：较重体力活动则有症状，体力活动稍受限制；

Ⅲ级：轻微体力活动即有明显症状，休息后稍减轻，体力活动大部分受限制；

Ⅳ级：即使在安静休息状态下亦有明显症状，体力活动完全丧失。

2．呼吸困难

呼吸困难是由于通气的需要量超过呼吸器官的通气能力所引起；症状：自觉气短、空气不够用、胸闷不适。体征：呼吸频率增快，幅度加深或变浅，或者伴有周期节律异常，鼻翼扇动，紫绀等。

实验室检查：

动脉血液气体分析，动脉血氧分压可在8．0kPa(60mmHg)以下；

胸部X线检查；

肺功能测验。

诊断呼吸困难，必须同时伴有症状和体征，实验室检查仅供参考。

三、胸部、心和肺伤残及检查

1．胸骨骨折

胸骨骨折较少见，由直接暴力或作用于胸前的挤压力量所造成，如汽车撞击伤。脊柱过度前屈造成脊柱的压缩骨折，可合并有胸骨骨折。胸骨骨折多发生在胸骨体部，或体部和柄部的交界处，大多数为横断性骨折。

胸骨骨折畸形愈合将影响心功能、呼吸功能、胸腔内其他器官的功能及外观，可以通过检查时发现骨擦音及照片等鉴定。

肋骨骨折多见于成人，一般均由外来直接暴力或间接暴力所致。骨折多发生于4～9肋骨角的前外侧。骨折可发生于一根或数根肋骨，在每一根肋骨上可有一处或多处骨折。胸部

严重挤压伤，造成多根多处肋骨骨折。单根或多根肋骨骨折愈合一般无胸廓畸形，多根多处肋骨骨折畸形愈合，将导致胸廓畸形，妨碍胸廓的呼吸运动，影响呼吸功能。

胸部肋骨骨折局部疼痛，深呼吸、咳嗽、喷嚏和上身转动时疼痛加剧。可伴随有咳血、气闷和胸颈部皮下气肿。胸壁局部软组织可能有血肿、淤血等受伤痕迹，局部有压痛，并有骨擦音或骨擦感：

多根多处肋骨骨折，可以产生反常呼吸运动——矛盾呼吸，如图2-14所示，即吸气时正常的肋骨上举胸廓扩大，但骨折部分的胸壁反而陷落；呼气时正常部分的肋骨下降胸廓缩小，而骨折部分的胸壁反而隆起。这样一来降低了肺的呼吸功能，并且使纵隔在呼吸运动中来回摆动，产生呼吸困难、休克、紫绀等严重后果。

吸气时，软化骨壁内焰 呼气时，软化骨膨出

图2-14 矛盾呼吸

多根多处肋骨骨折还可以产生其他严重的并发症如血胸、气胸、血气胸等。

2．气胸

胸部外伤损伤胸膜，肺组织、支气管破裂，空气进入胸膜腔，胸膜腔内积有游离气体，称为外伤性气胸。

气胸可分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸3种类型。

1)闭合性气胸

闭合性气胸是在气胸形成后胸膜腔内积气压迫破裂口，使之封闭，不再继续进出气体，与外界大气不再相通，多为肋骨骨折的并发症，如肋骨骨折刺伤肺组织形成气胸。胸壁穿透性损伤，如伤口小，空气一度进入胸膜腔内，气胸形成后，肺或胸部伤口就闭合。

小量气体，多无症状。大量气体，伤者出现胸闷、胸痛和气促等症状。气管向对侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。

胸部X线检查可显示不同程度的肺萎缩和胸腔内积气，可伴有血胸。

2)开放性气胸

开放性气胸是指胸膜腔与外界大气相连通，空气可以自由地随呼吸进出胸膜腔。伤侧胸膜腔内负压消失，肺被压缩而萎缩。

由于两侧胸膜腔的压力差随呼吸变化，而使纵隔左右摆动，称为纵隔扑动，如图2-15所示。此种情况往往严重影响呼吸系统和循环系统功能。伤者出现气促、呼吸困难和紫绀，以至休克。

吸气时，空气自伤口吸入胸腔，伤侧肺被压缩，纵隔移向健侧，健肺膨胀

不良，吸入的空气有一部分来自伤肺的

余气体(CO2含量高)。呼气时，健肺中一部分残余气体又进入伤侧肺，纵

隔返回正中线形成纵隔扑动。

图2-15 纵隔扑动

气管、心脏明显向对侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。

胸部X线检查可显示明显的肺萎缩和胸腔内积气、积血。气管和心脏等纵隔器官移位。

3)张力性气胸

张力性气胸是由于吸气时空气进入胸膜腔的量大于呼气时由胸膜腔排出的量；或因伤口有活瓣作用，吸气时活瓣移进开放伤口内，空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭、堵塞伤口，空气不能排出，因而伤侧胸膜腔内积气量不断增多，胸膜腔内压力越来越高，导致呼吸系统和循环系统功能严重障碍。

伤者出现极度的呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者，出现紫绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息、休克等。

检查时发现伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，伤侧胸部叩诊呈高度鼓音，听诊呼吸音消失。 胸部X线检查可显示气管、心脏影明显向对侧移位，明显的肺萎缩，甚至肺完全萎缩，胸腔内积气、积血。胸膜腔穿刺有高压气体向外冲出，抽气后，症状好转，但不久又见加重。

3．血胸

胸部损伤引起胸腔积血，为血胸，可与气胸同时并存。胸膜腔积血来自于肺组织裂伤出血、肋间血管或胸廓内血管损伤出血及心脏和大血管损伤破裂出血等。

胸膜腔积血发生后，可因出血较多而出现失血性休克，并且随着胸膜腔内血液的积聚和压力的增高，迫使肺萎缩，并将纵隔压向健侧，导致呼吸系统和循环系统功能严重障碍。胸膜腔内的积血在血块机化后，可以形成纤维结缔组织束缚肺和胸廓，限制呼吸运动，损害呼吸功能。胸膜腔积血容易并发感染，形成脓胸。

胸部外伤可为开放性损伤或闭合性损伤。伤侧呼吸运动下降，伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，气管、心脏影明显向对侧移位。伤侧胸部叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失，并伴有气胸的体征。

如持续性、进行性出血，可出现失血性休克的表现，有面色苍白，脉搏增快、血压下降等。血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积等降低。

胸部X线检查显示胸腔积液的表现，如伤侧胸膜腔有大片积液阴影，纵隔可以向健侧移位。如常并发气胸时可见有液平面。

超声波检查：可见液平面。

胸腔穿刺：可抽得不凝固的血液。

血胸并发感染时，可以出现高热、寒战、疲乏、出汗、白细胞计数升高等。胸腔穿刺的液体作涂片和细菌培养可以确定致病菌。

4．纵隔气肿及皮下气肿

纵隔内有气体聚积时，称为纵隔气肿。胸部外伤致肺泡破裂、气管支气管或食管破裂，气体沿气管、支气管或食管周围组织进入纵隔，而发生纵隔气肿。少量积气时无症状，突然发生或大量气体进入纵隔，压迫血管，造成血液回心障碍，可导致呼吸循环障碍，甚至危及生命。

严重胸部损伤导致多发性肋骨骨折、气胸。空气由胸膜破裂处窜到胸壁软组织内，或肺破裂后，气体直接跑到胸部软组织内形成皮下气肿。皮下气肿可蔓延至颈部或全腹部。皮下可有捻发音，胸骨后疼痛、进行性呼吸困难、紫绀，也可出现声音嘶哑、心音遥远，叩诊心浊音界消失，但广泛皮下气肿不易叩出。

胸腔穿刺检查：胸呈负压，无气体抽出，可排除气胸。

X线检查发现心脏左缘双重阴影，为纵隔内大量积气的特征。

支气管镜查检可明确气管或支气管损伤。

口服造影剂检查可明确食管破裂。

5．肺挫伤

肺挫伤多发生在交通事故的高速车祸中，致伤暴力钝而强烈，易发生肺挫伤。在严重胸部钝性创伤中，肺挫伤是最常见的肺实质损伤，其发生率为胸部钝性创伤的30％～75％，死亡率较高(14％～40％)。

受伤部位以水肿及出血为特点。其基本病理改变是肺含气量减少、重量增加、不易萎缩。镜下可见肺毛细血管损伤、间质及肺泡内的血液渗出、间质性肺水肿，红细胞及渗出液广泛地充满肺泡内，但没有肺表面的裂伤。

肺挫伤一般可分为两大类，一是单纯性肺挫伤，二是肺挫伤伴有呼吸功能不全。二者早期从症状、X线表现不易鉴别；血气分析可帮助区分两种类型。单纯性肺挫伤如果处理不当可发展为第二

肺挫伤时，多伴有肋骨骨折及血气胸。因此，当有第一、二肋骨骨折或连枷胸的损伤时，常提示有肺挫伤的可能，表现为呼吸困难、咯血或血痰。肺部湿罗音及伤侧呼吸音减弱是肺挫伤的主要体征。局部而不严重的肺挫伤，其症状常被合并伤所掩盖。严重的病例可出现呼吸衰竭、紫绀、心动过速和血压下降等：

肺挫伤经及时正确处理后，3～4天开始吸收，但完全吸收需2～3周。如果治疗过程中肺部阴影加重，应警惕并发肺炎、肺不张等其他并发症。

血气分析对肺挫伤的诊断有重要参考价值，大多数病人出现短暂的低氧血症，先于胸部X线检查。所以胸部钝性挫伤的病人，若早期出现低氧血症，应高度警惕肺挫伤的可能，必要时多次复查胸片。连续的动脉血气分析，除可对肺挫伤的程度以及治疗的效果提供可靠依据外，更重要的是能及时发现早期创伤后ARDS。

6．创伤性窒息

创伤性窒息又名胸部挤压伤。在胸部挤压的瞬间，受伤者声门突然紧闭，呼吸道和肺内的空气不能呼出，而胸腔内压力又突然升高，迫使静脉血流挤回上半身，引起头部、肩部、上胸部毛细血管破裂，血液外溢，造成点状出血，如图2-16所示。

图2-16 创伤性窒息

头部、肩部和上胸部皮肤出现紫红色斑块、瘀斑和出血点。眼结膜和口腔粘膜可见出血斑点。可有鼻、外耳道出血，鼓膜破裂，耳鸣和暂时性耳聋。有时有视网膜或视神经出血，造成视力障碍，以致失明。颅内静脉破裂时可以发生昏迷。重伤者可以发生窒息，心脏跳动突然停止。

7．心脏损伤及检查

心脏损伤较常见，损伤往往较严重，是胸部损伤导致死亡的主要原因。心脏损伤有开放性损伤和闭合性损伤两类，按损伤的部位有心脏挫伤、心脏裂伤、外伤性心室间隔缺损、心瓣膜及腱束损伤和冠状动脉损伤等。

1)心脏挫伤

心脏挫伤在闭合性心脏损伤中最为常见。

交通事故中，驾驶员受到转向盘的撞击，或伤者受到撞击后，从高处坠落，猛烈震荡心脏，暴力猛烈地将心脏挤压在胸骨和脊柱之间，心脏因挤压而损伤。另外，高速行驶的车辆，突然的加速或减速也可以使得正常悬垂状态的心脏向前碰撞胸骨，或向后碰撞脊柱而遭受挫伤。

最容易被挫伤的心脏的部位是最紧贴胸骨的部位，如右心室。常见于闭合性损伤，可伴有胸部软组织损伤，胸、肋骨骨折及其他脏器损伤。

轻者无明显症状，较重者表现为胸痛，甚至为典型的心绞痛，可以伴有呼吸困难、心悸、休克等。

心电图检查可以有ST段抬高，T波低平或倒置，并且经常表现为心动过速，房性或室性早博等心律失常。磷酸肌酸激酶—同功酶(CPK-MB)及乳酸脱氢酶(LDH1和LDH2)明显升高。二维超声心动图可以显示心脏的内部结构和功能的改变。

心脏挫伤后可以遗留心功能不全，器质性心律失常，室壁瘤，局灶性瘢痕等病理改变。

2)心脏破裂

心脏破裂多由胸壁穿透伤及心脏所致，但是也可以由于暴力撞击前胸而引起。破裂的部位以右心室最为多见，其次为左心室和右心房。

表现为低血容量性休克，如面色苍白、呼吸减弱、脉搏细速、血压下降等。

四、胸部、心和肺伤残的分级鉴定

胸部、心和肺的伤残可分为以下10级：

4．Ⅳ级伤残 (1)肺叶切除或胸膜粘连或胸廓畸形，影响呼吸功能； (2)明显器质性心律失常。 5．V级伤残 (1)肺叶切除或胸膜粘连胸廓畸形，影响呼吸功能； (2)器质性心律失常。 6．Ⅵ级伤残 无 7．VⅡ级伤残 (1)女性双侧乳房缺失(或严重畸形)； (2)心功不全，心功Ⅱ级。 8．VIII级伤残 (1)女性一侧乳房缺失(或严重畸形)，另一侧乳房部分缺失(或畸形)； (2)8肋以上骨折，畸形愈合。 9．Ⅸ级伤残 (1)女性一侧乳房缺失(或严重畸形)； (2)5肋以上骨折，畸形愈合； (3)肺叶切除； (4)心功不全，心功I级。 10．X级伤残 (1)女性一侧乳房部分缺失(或畸形)； (2)2肋以上骨折，畸形愈合，或2肋以上缺失； (3)肺破裂修补； (4)胸膜粘连或胸廓畸形。 五、受伤人员胸部、心和肺伤残的轻、重伤情鉴定

2．重伤 以下情况可考虑为重伤： (1)胸部损伤引起血胸或者气胸，并发生呼吸困难； (2)肋骨骨折致使呼吸困难； (3)胸骨骨折致使呼吸困难； (4)胸部损伤致成纵隔气肿、呼吸窘迫综合症或者气管、支气管破裂； (5)气管、食管损伤致纵膈炎、纵膈脓肿、纵隔气肿、血气胸或者脓胸； (6)心脏损伤； (7)胸部大血管损伤； (8)胸部损伤致成脓胸、肺脓肿、支气管胸膜瘘、食管胸膜瘘或者支气管食管； (9)胸部的严重挤压致使血液循环障碍、运动障碍、颅内出血； (10)女性一侧乳房缺失； (11)女性两侧乳房损伤丧失哺乳能力； (12)损伤引起创伤性休克、失血性休克或者感染性休克； (13)损伤导致异物存留在心、肺等重要器官内； (14)损伤引起脂肪栓塞综合症； (15)损伤引起挤压综合症； (16)各种原因引起呼吸障碍，出现窒息征象并伴有并发症或者遗留功能障碍。