卫生经济学评价敏感度分析

・36・药物经济学系列讲座

卫生经济研究

2000・1

敏感度

胡善联

分析

摘要近年来,药物经济学评价研究中均要求进行敏感度分析。它是最广泛采用的处理不确定性因素(如药品费用、治疗效果)的方法,通过改变参数值来检验经济学模型或评价结果的可靠性。本文重点介绍了敏感度分析的意义,常用的分析指标和分析方法,包括单纯法、阈度法、极端分析法及概率分析法。学评价指南的一些国家推荐的敏感度分析方法进行了对比介绍。

关键词敏感度分析点估计决策树分析损益平衡点Bootstra方法

Abstract

Sensitivityanalysisisrequiredtobedoneinallyears.Itisthe

mostwidelyusedmethodtotreatindefinitefactorssuchicsmodelsorevaluatesreliabilityofresultsbychangingparameterTpaphligsinificanceofsensitivityanalysis,commonindicatorsandmethods,,eanalysis,andprobabilityanalysis.Finally,acom2parisonofysisendedbymaincountriesthatowndrugeconomicsevaluationguideismade.

Keybenefit

wSensitivityanalysis

Point-estimateDecision-makingtreeanalysis

Balancepointbetweenlossand

Bootstrapmethod

敏感度分析(sensitivityanalysis)是经济学评价中最广

泛采用的处理不确定性因素的一种方法,是在药物经济学研究中不可缺少的一部分。在进行临床试验和药物经济学评价时,由于所有资料均有不同程度的不确定性

(uncertainty),因此需要进行敏感度的测定。

一、敏感度分析的意义

敏感度分析是评价经济学模型可靠性的一个过程。它通过几个主要变量在一定范围内的变动,分析检查对结果带来的影响。换句话说敏感度分析是一种方法,用来评价改变假设和改变在一定范围内的估计值,是否会影响到结果或结论的稳定性。

在药物经济学研究中有很多参数具有不确定性,如药品的价格可以变动,医院服务的价格也有差异,投入不同的人力或物力会影响到成本的不同,因此最终的结果(成本效果比值)也不是一成不变的,而可能是在一定的可信区间内变动。

敏感度分析对药物经济学研究有很大的帮助。首先能引起研究者重视重要参数对评价结果的影响,特别要确定那些关键的变量对分析的结论会带来影响,如药品价格、住院天数、治愈率等,这些关键变量在今后研究时应该重点考虑。

其次,我们应该认识到大部分药物经济学或临床实验研究都是观察到的点估计值(pointestimates),有些信息可靠性差是由于实验设计科学性较差,或专家反映的意见有偏倚。最好的办法是对收集的数据作出一些有根据的估计值,这样得出的结果也就有一个可信限的范围,以减少临床试验研究或观察性研究的偏倚。在前瞻性的经济学研究中敏感度分析尤为重要,为选择不同的贴现率对成本和效果进行贴现。

二、常用的敏感度分析指标

许多国家发表的药物经济学研究指南中都明确指出需

要进行敏感度分析,但采用什么样的敏感度分析方法以及变量指标来分析却都没有明确规定。

敏感度分析所用的指标大部分与投入指标有关。第一类是率,如药物治疗成功的机率(治愈率),各种流行病学的率(患病率、死亡率等)。第二类是成本,包括直接成本(药品费用、医疗服务费用,或其他特殊费用)及间接成本。第三类是贴现率(discountrate),在分析有时间趋势的投入

(成本或费用)或结果(如质量校正寿命年QALY)时都需要

采用贴现率来校正。一般使用标准贴现率为3%。

决定进行敏感度分析指标的另一类特点是上述这些变量指标或机率往往是不确定的,或者是有理由可能变值的指标(plausiblevalues)。如药品价格可以随着专利保护期的到期或市场竞争或政府作出限价的规定而大幅度下降。药品降价后是否会对成本效果分析的结论带来影响,就需要列入指标进行分析。敏感度分析时可以对一个单变量敏感度进行分析(univariatesensitivityanalysis),或对一个以上的多变量同时进行敏感度分析(multivariatesensitivityanal2ysis)。

三、常用的敏感度分析方法

常用的敏感度分析方法可以分成四种:(1)单纯法;(2)阈度法;(3)极端分析法;(4)概率分析法。

1.单纯法:是最常用的一种敏感度分析方法。其中又可分成单向单纯法(one-waysimplemethod)或多向单纯法(multi-way),前者只选择一个参数变化,后者选择一个以上参数同时变化,可以是二个(two-way)或三个(three-way)。

2.阈度法:(threholdanalvsis):当各种投入参数发生变化直到达到损益平衡点时(break-evenpoint)才是阈度。这种敏感度分析常采用决策树和投资清偿矩阵分析的

2000・1

卫生经济研究药物经济学系列讲座・37・

方法。Sonnenberg(1998)年报告用阈度分析方法对幽门螺旋

杆菌引起的消化性溃疡病的治疗及诊断方法进行评价。图1中的上一个决策树表示不同治疗方法的阈度测定。患者分成消化性溃疡组或其他消化性不良组,p为消化性溃疡病机率,1-p为非消化性溃疡机率,a、b、c、d分别代表不同的结果,治疗阈度的测定是假设抗菌疗法与其他治疗方法结果相同时,则

a+(1-p)×b=p×c+(1-p)×dp×

p=d-b/a+d-b-c

抗菌药物

治疗阈度

1-p

其他疾病

消化性溃疡

其他疗法

消化性溃疡

1-其他疗法

诊断阈度

其他疾病

以增加药物选择决策的客观性。

1995年Einarson提出了一种排序稳定性分析方法(rank-orderstabilityanalysis),简称ROSA。它是将可信区间的极端分析法与阈度分析法结合起来,先求得各种变量的可信区间范围,然后再对各种投入要素进行损益平衡点的分析。这种方法比较复杂,需要检查各种变量,可以测试模型的稳定性,也可避免因选择参数变量可能造成的偏倚。

4.概率分析法:在药物经济学研究中,成本效果的比值通常采用点估计的方法,不确定性,eity)(1997Bootstrap法计算增量成。由于药物经济学研究的两组样本数少,一般每组不会超过100例,Bootstrap方法是采取返回抽样的方法,首先确定随机种子数,然后抽取相当于试验组及对照组例数的几个观察值数据对(成本C及效果E),组成一个Boots样本,一般抽取250～1000次,可以得出250～

1000个均数,然后求得5%及95%样本的可信区间范围。

q

抗菌药物其他疗法

图1应用决策树及投资清偿矩阵方法

寻求阈度分析的平衡点

同样方法可以求得疾病诊断的阈度。按图1中的下一个决策树表示病例诊断后可分成消化性溃疡组及其他非消化性溃疡组,各组病例治疗抗菌药物的机率为q,其他治疗方法为1-q,假设两组病例诊断效果是相同的话,其平衡点公式应为

a+(1-q)×b+(1-q)×c=q×dq×

q=d-c/a+d-b-c

阈度是指一个新药或一种诊断方法能产生最高期望结

果值的最小机率。上述的两种结果可用2×2表的投资清偿矩阵表(payoffmatrix)列出。

表1

不同诊断、治疗方式下的治疗成本阈度分析

消化性溃疡

抗菌药物

其他治疗

q(59%)1-q(41%)

P(2%)a(＄995)c(＄11186)

其他疾病

1-P(98%)

b(＄5252)d(＄5000(Sonnenberg1998)

四格表中的数值可以是治疗成功率或计算治疗的成本。因此阈度分析不仅可用于临床试验、诊断试验(阳性率),还可用于药物经济学的研究,比较不同情况组合下的治疗成本。从表1结果可见消化性溃疡病例用抗幽门螺旋菌药物治疗不仅治愈率高而且成本最低。

3.极端分析法(analysisofextremes):可以简单地通过基本案例分析,从结果最好的或最差的文献报道中找得极端值,或通过专家咨询法求得变量的分布范围。另一种方法是将随机临床试验中的投入变量求其随机统计变异,即可信区间(如5-95%CI,Q1-Q3)或全距(最小—最大值),

今以促红细胞生成素(EPO)治疗肾性贫血为例。实验

组57例,治愈率为94.7%,平均费用89023元,成本效果比值为94005,即治愈一例大约要9.4万元,采用输血及激素等传统疗法的对照组61例,治愈率为67.2%,平均费用73503元,成本效果比值为109378元.如果计算使用EPO的增量成本效果比值为:

ICER=(89023-73503)/(94.7-67.2)=56427元

重复抽样1000次,采用两个不同的随机种子数样本量,ICER5%下限值为33963元,95%上限值为88738元。因此用Bootstrap方法计算所得的90%可信区间增量成本效果比值的范围为33963～88738元,这比对照组的109378元便宜。因此EPO促进红细胞生成的效果明显好与传统输血和激素疗法,可信区间得出的结果与点估计的结论是相同的。

文献报道还可采用蒙塔卡洛法(MonteCarlotech2nique)来进行抽样技术的模拟,确定随机变量的概率分布,然后利用随机数产生一组数值进行抽样,此组数值与实际总体具有相同分布的特征,最后求得所有参数的模型,包括成本和治愈概率,计算方法复杂可借助于计算机软件运行。

四、各国药物经济学评价指南推荐的敏感度分析方法前面已经提到在许多国家的药物经济学评价指南中均要求进行敏感度分析,但迄今没有统一的要求。现将各国及不同学者建议的分析方法及测试的变量列于表2供参考。

总之,经济学分析方法是复杂的,没有一种方法是理想的,敏感度分析方法也同样,都有各自的优点和缺点,为做好药物经济学评价,建议采用多种敏感度分析方法同时进行,相互取长补短,以提高敏感度分析的精确性。

・38・

效益评价

卫生经济研究

2000・1

云南省卫生事业综合效益评价

王启林*

劳云飞*

*

摘要本文对“八五”期末至1997年的云南省卫生经费状况、卫生事业费占财政支出的比例、卫生资源状况、卫生服务与医疗消费水平、卫生服务产生的效果等作了评价,认为云南省在此期间卫生综合效益显著,但也在以下方面存在问题:农村合作医疗覆盖面小,妇幼保健指标与全国相比存在差距以及法定报告传染病的控制有待加强。

关键词卫生事业综合效益评价云南省

Abstract

ThecomprehensiveresultsofhealthserviceinYunnanfromhthFive-year-projectto1997areevaluatedandanalyzed,includinghealthfund,fundgexpenditure,healthresourcesconditions,healthserviceandutilizationwiceItisthathealthserviceinYunnanProvinceisefficientduringthispButatsomeproblems:thelowcoverageofthecooperativemedicalservicein,loweryandchildcarecomparedwiththenationalaveragelevel,andlowcontrolKey

Cresultsofhealthservice

Evaluation

YunnanProvince

,农业人口占86.4%的边疆、少数民族贫困地区,经济发展处于“初级阶段的低层次”。1991年至1997年云南省各级卫生行政部门在省委、省政府的重视和支持下,紧紧围绕九十年代“农村卫生、预防保健、振兴中医药”三个战略重点,克服各种困难,使全省的卫生事业得到发展。本文对“八五”期末至1997年全省的卫生经费状况、卫生事业费占全省财政支出的比例、卫生资源状况、卫生服务与人们医疗消费水平、卫生服务产生的效果等卫生事业综合效益作一评价。

资料来源

本文资料取自云南省卫生统计报表、中国卫生统计年鉴、云南统计年鉴。

结果与分析表2

指南

安大略省(加拿大)加拿大澳大利亚美国

Guyatt(1986)jolicoeur(1992)Drummond(1993)McGhan&Lewis(1992)Garattini(1995)

一、卫生经费

1995年,卫生事业费占全省财政支出的2.95%,1997年上升到3.11%,但与PHC要求的8%相差甚远。在卫生费用中,公费医疗支出比例较大,1996年为7.32亿元,1997年达8.52亿元。人均卫生事业费1995年为16.73元,1997年上升为23.78元。将卫生事业费的构成在西南五省区中作比较,人均卫生事业费、人均医院经费、人均卫生院补贴、人均防治、防疫经费、人均妇幼保健经费均高于四川、贵州、广西,低于西藏。1997年全省固定资产投资38287万元,新增固定资产24793万元。其中固定资产投资分别为:医院31260万元;防疫站2568万元;妇幼保健站3054万元;其它卫生部门1405万元。新增固定资产分别为:医院18689万元;防疫站1609万元;妇幼保健站2868万元;其它卫生部

(Agro

测试变量

临床指标

将临床结果转化成价值(如QALY或相当健康年)假设推测

假设;结果估计上下可信区间主要参数,推测可能的范围主要参数

主要参数;贴现率

不精确地估计;有争议的价值判断及方法主要变量治疗效能

无特异的抽样误差;假设

除平均成本外应有边际成本;上下可信区间

主要参数,推测可能的范围主要参数及某些医学值

主要变量

不精确地估计价值判断及有争议的方法主要变量

单位成本及数量变化,如果数量是决定性或随机性的,分析方法可有不同;采用5%贴现率

经济学指标

各国法规指南及不同学者建议的药物经济学敏感度分析方法

推荐分析方法

广泛应用可信区间于效用分析;测试定量结论的可靠性、确定哪些变量对结果影响最敏感MonteCarlo法可信区间

提供可能变值的数据,包括可信区间及其他统计测量(简单的单向或多向分析)无特异的

阈度分析

从随机对照临床试验中的成本数据求其可信限

变异范围(单纯法分析)

单纯法、全可信区间、极端分析法

1997)

[编后语]药物经济学系列讲座自1998年第11期开始刊登,共8讲,现已全部刊完,欢迎大家对这门新兴的学科展开更深入

的探讨,以繁荣我国的卫生经济研究。读者对这种系列讲座、漫谈式的文章有何看法和要求,也欢迎给编辑部来信。

(责任编辑徐芸)作者单位:上海医科大学200032