临床丨不得不知的膝关节镜术后并发症

作者：酱油  来源：骨今中外

膝关节镜手术因其创伤小、恢复快的特性被越来越多的医生所接受，成为了与内固定、关节置换术同等重要的骨科进展之一。目前，膝关节镜手术已经广泛应用于交叉韧带损伤修复、半月板损伤修复等多种疾病的诊疗，较其他内脏器官的腔镜手术具有更小的危险, 但决非没有并发症。在此，对常见并发症及其对策做一总结。

1、疼痛

疼痛常出现在比较复杂的关节镜手术如半月板修补、滑膜切除或关节内韧带。

治疗方法主要是对症治疗，镇痛的方法有应用非甾体及阿片类药物; 关节腔或硬膜外腔麻醉药物注射及冷敷等。有效地镇痛可使病人早期从事康复锻炼和活动, 以利于病人的早期康复。

2、下肢深静脉血栓形成

临床表现：主要临床表现为患侧肢体的突然肿胀,需与健侧下肢对照。小腿深静脉血栓者可表现为患侧小腿及踝部常出现轻度水肿。 体格检查：体检有以下几个特征：①患肢肿胀。②压痛。③Homans征。将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时，Homans征常为阳性。这是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时，刺激小腿血全静脉而引起；④浅静脉曲张。 实验室检查：包括放射性纤维蛋白原试验、超声波检查、电阻抗体积描记法等。D-二聚体检查也有助于诊断，创伤性下肢深静脉血栓形成患者D-二聚体结果明显高于正常人群。

治疗方案：非手术治疗主要包括卧床休息和抬高患肢，必要时应用抗凝血疗法、溶栓治疗等。手术治疗主要包括静脉探查取栓、血栓切除手术等。目前临床上预防肺栓塞多采用腔静脉滤器置入，以拦截血流中较大血栓,避免随血流进入肺动脉,造成致死性肺栓塞。但安置滤器可发生滤器移位、阻塞、出血等并发症,且费用较高,故临床上要严格掌握其适应症。

3、止血带综合征

除了初始创伤所导致的腓总神经损伤而出现相应的神经麻痹症状以外，手术相关的因素也可能造成腓总神经麻痹。术中止血带的应用是不容忽视的因素。随着对膝关节脱位及多发韧带损伤诊断、治疗的不断深入认识，越来越多的手术方式得以应用于临床，而手术时间亦相应延长。无论是传统的切开手术方式，或是关节镜下膝关节韧带重建，手术耗时过长均可能产生由止血带压迫而引发的下肢神经麻痹症状。新式的止血带束带较宽，减小了单位面积的压强，尽管如此，手术时间超过120分钟时，也可能导致明显的术后下肢神经麻痹症状。患者多数可以自愈，或者加用一些末梢神经营养药物（如维生素），但效果不甚明显，应对这一手术相关问题给予足够的重视。

4、关节活动受限

常见病因为术后制动、手术方案选择不当和患者术后锻炼不足。 膝关节韧带修复或重建术后采用屈膝位石膏制动或者膝关节护具固定，可能导致膝关节伸直受限，长期的伸膝受限可导致患者跛行等症状。对于一部分多发韧带损伤的患者，在初次受伤时，由于对韧带损伤的治疗和康复认识不足，仅仅以“软组织损伤”为根据进行制动处理，也可能导致严重的关节活动受限。 预防此类并发症的出现，需要医生根据患者个体情况，制定有针对性的康复方案，并跟进患者康复进程，切不可千篇一律地或者想当然地制定“长期制动”的康复方案。 在某些韧带损伤的患者，由于对韧带损伤的自然病程认识不足，可能导致治疗方案选择不当，进而造成术后膝关节活动受限。如对内侧副韧带损伤的患者，盲目采用传统的切开修复手术，术后易导致屈、伸膝功能受限。 部分患者因为术后疼痛，长期保持肢体于屈曲状态以减轻疼痛，久而久之，因瘢痕修复导致无法完全伸直或者屈曲度受限。如果发现及时，可以在给予止疼药物的情况下，徒手帮助患者逐渐增大活动范围，必要时可以静脉麻醉下进行锻炼，对于症状出现时间比较长、瘢痕反应比较明显的患者，强行徒手增大活动范围存在并发微骨折的风险，因此，应该在关节镜下予与松解术。但不论何种方式松解后，都需要宣教患者，坚持康复锻炼。

5、关节内积血

整体发生率比较低，约为1 %。由于易于损伤膝外上动脉, 外侧支持带松解最常发生关节内积血, 占整体发生率的5 %～42 %。如果积血较多, 关节张力较大, 疼痛严重, 应在关节腔局麻下行关节镜冲洗和加压包扎, 必要时术后24h 放负压引流。

6、液体渗出及滑膜炎

关节镜手术液体外渗发生率0 %～15 % , 较为常见, 但极少引起严重后果。而术后滑膜炎, 尤其骨性关节炎, 是造成关节肿胀、疼痛、症状难以缓解且临床治疗较为棘手的常见原因之一。当然,术后滑膜炎应予休息、冷敷及非甾体药物和理疗等保守治疗, 但当症状持续不缓解, 应查找是否有其他原因, 如化验血象、ESR、CRP 除外感染; 行影像学如X 线片、MRI、CT 除外机械力学的异常; 行骨同位素扫描等观察炎性反应范围等。若长期保守治疗不愈可考虑再次关节镜检及冲洗, 但不能保证术后滑膜炎症状缓解。

7、感染

关节镜术后感染不常见。但膝关节是全身最大的滑膜关节, 一旦感染难以控制, 且常常是灾难性的。关节镜术后感染的致病菌最多见是金葡菌。除了较为复杂的关节镜手术如韧带重建等,一般不用预防性抗生素。局麻下穿刺抽吸不但疼痛且引流不完全, 不宜采用。关节感染早期要制动, 感染一旦控制要早期进行关节的康复锻炼, 必要时可用CPM。对于关节镜术后感染,建议:

(1) 关节镜手术中关节内不用固醇类激素;

(2) 关节镜术后病人出现持续的关节疼痛、肿胀, 要及时做滑液的培养, 即使病人无发热、白细胞增多或明显的滑液感染迹象也不能除外关节感染;

(3) 凝固酶阴性的金葡菌也可导致关节化脓性关节炎, 培养阳性即表明感染而非污染;

(4)一旦确诊即要关节镜灌洗治疗; (5) 只要诊断正确, 治疗及时, 静脉抗生素应用2 周足矣;

(6) 不需要关节灌注系统。

注：本文系转载骨今中外。

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