连续性血液净化救治重症神经阻滞剂恶性综合征1例_苏伟

内科急危重症杂志 2006年 第12卷 第4期197

连续性血液净化救治重症神经阻滞剂恶性综合征1例

广州市第一人民医院 苏伟 王思荣 林材元, 广州 510180

关键词 血液净化 治疗 神经阻滞剂恶性综合征

中图分类号 R741 文献标识码 D

患者男性, 31岁, 2004年10月29日因/失眠、行为异常、兴奋狂躁多语、拒食18天, 呼吸困难2天0入住我院。患者2004年10月13日在广州市精神病院诊断/双相情感障碍并躁狂发作0, 予丙戊酸纳0. 8g /d@5d , 后改复方丙戊酸纳1. 5g /d @7d , 富马酸喹硫平0. 6g /d@4d , 从10月22日起给予氯丙嗪150m g /d , 10月29日肌肉注射氟哌啶醇10m g 等抗精神病药物治疗。体检:T 38e , P 102次/min , BP 147/115mmH g , R 20次/mi n , 意识模糊, 睁眼木僵状态, 颈无抵抗, 双肺呼吸音粗, 未闻及干湿罗音, 心率102次/mi n , 律齐, 四肢肌张力高, 四肢肌力检查不配合。血常规:W BC 11. 7@10/L,N 85%, LY 9%, M O 6%, 余均正常; 血气分析示低氧血症; BUN 4. 9mm o l/L,C r 142L m o l/L,A ST 65U /L, ALT 43U /L,CK 1405U /L,LDH 273U /L。头颅MR I 及M RA 、脑脊液常规正常。胸片示左下肺片状模糊阴影, 提示左下肺炎。入院诊断:¹双相情感障碍性精神病; º神经阻滞剂恶性综合征; »肺部感染。予停用抗精神病药物, 抗感染、吸氧、支持疗法、解痉镇静及溴隐亭等处理。患者呈持续高热, 昏迷, 肌震颤, 呼吸快, 大汗, 血氧分压进行性下降, 尿量少, 胃液呈咖啡样; 痰培养示金黄色葡萄球菌, 肝、肾功能损害, 肌酶明显升高CK 25020U /L。11月3日患者因Ñ型呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、低容量性休克转入ICU 。予呼吸机辅助呼吸, 加强抗感染、营养支持, 用肌松剂控制肌肉抽搐, 护肝、肾、醒脑、脱水利尿等综合治疗; 血小板明显降低(PLT 36@109/L), 骨髓细胞学检查报告血小板减少征骨髓象; 生化提示横纹肌溶(A S T 4950U /LCK 114500U /LLDH 9145U /L) 股四头肌组织病理活检未见明显病理改变; 肾功能衰竭(BUN 40mmo l/LCr 437L m o l/L) 。临床符合神经阻滞剂恶性综合征(N euro leptic M a li gnan t Syndro m e , NM S) 并多脏器功能障碍综合征(m ulti p l e o rgan dysf unc tion syndrom e , M OD S), 于11月5日行连续性血液净化(conti nuous blood purifica ti on , CBP ) 治疗。

CBP 方式为连续性静脉静脉血液滤过(conti nuous v eno -venous hemo filtrati on , CVVH ), 使用美国百特(Bax ter ) AC -C URRA 血液净化机及配套管路, 采用Se l d i nger 技术行左股静脉穿刺留置单针双腔导管建立血管通路, 血滤器为金宝

NM S 是由于抗精神药物、抗抑郁剂、锂盐等所致的一种药物不良反应。目前发病机制尚未完全明了, 一般认为药物引起中枢神经系统多巴胺能传递改变是最主要的发病因素。临床主要表现为意识障碍、发热、肌强直及植物神经功能紊乱。呈恶性、致命性及相对良性和自限性等不同病程[1]。病死率高达20%~30%

通讯作者:苏伟:E i:l fe llow_su@. com . [1]

9

(GAM BRO ) AN 69-F16(面积1. 1m 2, AN 69膜), 一次性使用, 根据实际情况采用低分子肝素抗凝法(速避凝首剂0. 4m , l 追加量0. 4m l/4hr)或无肝素法(生理盐水100m l 每半小时冲管), 置换液配方为南京军区总医院配方, 均以前稀释法输入, 速度为4000m l/hr, 血流速度100~200m l/mi n , 每日治疗6~19h 不等, 每隔4h 监测凝血功能、血常规、电解质、血气分析, 每2h 监测血糖及CV P 。具体实施情况见表1。

表1 CBP 治疗实施情况

治疗

次数123456789

治疗日期2004-11-52004-11-62004-11-72004-11-9

治疗治疗置换液

方式时间(h) 总量(L) CVVH CVVH CVVH CVVH

17. 51219612. 57. 51079. 5

70

[**************]8

抗凝方法无肝素法无肝素法无肝素法无肝素法低分子肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素

2004-11-11CVVH 2004-11-12CVVH 2004-11-14CVVH 2004-11-15CVVH 2004-11-19CVVH

经治疗患者病情趋向稳定, 逐步停用升压药、呼吸机辅助呼吸, 肝、肾功能好转(BUN 17mmo l/L,Cr 87L m o l/L,A S T 112U /L, ALT 164U /L) , 肌酶水平下降(CK 678U /L,LDH 333U /L), 生命体征稳定, 12月8日转回神经内科继续治疗。1月7日患者神志清楚, 逐渐能交流但不能言语, 肝、肾功能正常, 于2005年3月7日转外院康复治疗。

讨 论

。常见死亡原因是高热、衰竭、静脉

血栓、横纹肌溶解所致肾功能衰竭、高血钾等[2]。NM S 的发, 如过持眠、

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良、拒食、脱水等因素[3~4]。而精神运动性激越、紧张症、意识障碍是相当常见的NM S 的临床前期症状[4]。NM S 临床诊断标准[5]:¹主要临床表现为发热、肌强直、肌酸磷酸激酶升高; º次要临床表现为心动过速、血压异常、呼吸加快、意识改变、大量出汗、白细胞数目增多。符合病史且至少有上述2个主要症状和4个次要症状, 则诊断为NM S 。本例患者NM S 诊断成立。L evenson 认为NM S 的肾功能衰竭与横纹肌溶解有关[5]。本例患者血肌酶水平持续超高水平提示了横纹肌溶解的存在。肌红蛋白的直接毒性及其所致的肾小管阻塞, 导致急性肾功能衰竭的发生[6~7]。胃内容物反流误吸是肺部感染的主要原因, 炎症反应和精神病药物性肾损害进一步加重了肾功能衰竭。综合因素致病情发展为M ODS 。

近年来, CBP 临床应用范围已远远超过了肾脏替代治疗领域, 扩展至非肾脏病领域, 成为各种危重病救治中多器官功能支持疗法(m ultiple organ suppo rt therapy , M OST ) 手段之一。药物或毒物中毒时, 当常规内科保守治疗不能缓解毒性或伴有严重肝肾功能损害威胁生命时, 应不失时机的选择CBP 。同时, CBP 具有清除尿毒症毒素, 弱化炎症反应和重建免疫平衡功能, 为治疗炎性疾病和M OD S 的重要辅助性手段[9]。本例及时采用CBP, 持续清除血浆中的药物, 治疗急性肾功能衰竭, 维护内环境平衡, 清除循环中炎症介质, 对缓解NM S 症状和抢救成功起关键性作用。

本例NM S 伴有吸入性肺炎并I 型呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、高热抽搐、肝功能重度损害、骨髓抑制、深度昏迷, 病情危重, 急性生理学与慢性健康状况Ò评分(A PACHE II 评

[8]

分) 高达28分, 已达M OD S 诊断标准[10]。停用抗精神病药物、积极支持疗法、应用溴隐亭、及时恰当的CBP 治疗、良好的脏器功能保护等综合性治疗对本例抢救治疗成功起重要性作用。

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(2006-03-01收稿 2006-06-13修回)

(上接第191页)

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(2006-03-22收稿 2006-06-11修回)