社区双向转诊单表格模板
附件7
双向转诊单
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存 根
患者姓名 性别 年龄 档案编号 家庭住址 联系电话 于日因病情需要,转入单位 科室接诊医生。
转诊医生(签字):
年 月 日
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双向转诊(转出)单
:
现有患者 性别 年龄 因病情需要,需转入贵单位,请予以接诊。
初步印象:
主要现病史(转出原因):
主要既往史: 治疗经过:
转诊医生(签字):
联系电话:
(机构名称)
年 月 日
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填表说明
1.本表供居民双向转诊转出时使用,由转诊医生填写。
2.初步印象:转诊医生根据患者病情做出的初步判断。 3.主要现病史:患者转诊时存在的主要临床问题。 4.主要既往史:患者既往存在的主要疾病史。
5.治疗经过:经治医生对患者实施的主要诊治措施。
存 根
患者姓名 性别 年龄 病案号 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要,转回 单位
转诊医生(签字):
年 月 日
双向转诊(回转)单
:
现有患者 因病情需要,现转回贵单位,请予以接诊。
诊断结果 住院病案号 主要检查结果:
治疗经过、下一步治疗方案及康复建议:
转诊医生(签字):
联系电话:
年 月 日
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填表说明1.本表供居民双向转诊回转时使用,由转诊医生填写。
2.主要检查结果:填写患者接受检查的主要结果。 3.治疗经过:经治医生对患者实施的主要诊治措施。 4.康复建议:填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。