肠造口专项护理成本效益分析论文

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中国实用护理杂志2016年4月21日第32卷第12期Chin J Prac Nurs，April 21 2016，Vol.32，No.12

临床护理·护理管理

肠造口专项护理成本效益分析

印义琼刘春娟覃清梅钟静刘丽容

【摘要】目的调查肠造口专项护理服务实际成本与现行收费的效益现状，为改进符合经济规律的造口专项护理服务费用管理方案提供客观依据。方法通过项目成本阶梯分摊法中人、财、物成本核算方法测算每次肠造口护理所耗工时、从事造口护理专科护士月均收入/月均工时比值等指标，横断面调查四川大学华西医院胃肠外科2014年4-12月肠造口患者所接受单次造口护理服务实际投入的成本，分析实际投入成本与现行单次肠造口护理收费标准之间的效益现状。结果肠造口专项护理项目中直接投入的护理人力成本（22.33±3.66）元/次；仪器折旧微乎其微可忽略不计；护理耗材费因独立计价不在物价局指导标准打包价内，故也不计算；应分摊的作业费（4.1８±0.6８）元；行政管理费（1.８7±1.32）元；教学研究及社会服务费会（1.８7±1.32）元；所投入总成本为（29.14±4.76）元，远远高于现行成都市物价局所制定的5.00元的收费标准，差异有统计学意义（t =119.50，P ＜0.01）。结论单次造口专项护理服务实际成本与收费标准之间存在差异，呈现低劳务付出现象，不符合经济规律、也不利于未来造口专科护理发展。

【关键词】造口护理；成本效益分析；卫生经济学Cost -benefit analysis of special nursing of stoma care Chengdu 610041, China

Corresponding author:Yin Yiqiong, Email:[email protected]

[Abstract]Objective To investigate the actual cost and benefit of stoma nursing at present as a reference for the improvement of stoma care cost management program. Methods

A cross sectional study

was carried out in gastrointestinal surgery of a tertiary -level hospital in southwestern China from April 2014to December 2014. The consumption of intestinal stoma care work, the average monthly income/averagemonthly working hours ratio and other indicators of stoma care nurse specialist were measured by the step cost allocation method, to investigate the actually cost of a single stoma care service which colostomy patients had received and analyze the gap between actually costs and charge standard of Sichuan Province. Results

The directly

human cost of stoma care expenses were (22.33±3.66) yuan; working fee expenses were (4.1８±0.6８)yuan; administrative expenses were (1.８7±1.32) yuan; research and education expenses were (1.８7±1.32) yuan; the total cost of investment was (29.14±4.76) yuan, which was much higher than the current charge standard of Chengdu Bureau of Commodity Prices (t =119.50,P

There is a difference

between the actual cost and charge standard of stoma care. The situation of low pay to labor is not in line with economic laws, and not conducive to the future development of stoma care speciality.

[Keywords]Stoma nursing; Cost -benefit analysis; Health economics 护理服务是一项专业性、技术性、需要高度责任心的服务活动[ 1 ]。护理成本即服务过程中所消耗的物质资源价值和必要的劳动价值的货币表现[ 2 ]。随着医用物资调价、个人待遇提高等因素的影响，成本在不断增长，而医疗收费标准一旦制定，

DOI ：10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2016.12.018作者单位：610041 成都，四川大学华西医院胃肠外科通信作者：印义琼，Email ：[email protected]

Yin Yiqiong *, Liu Chunjuan, Qin Qingmei,

Zhong Jing, Liu Lirong. *Department of Gastrointestinal Surgery, West China Hospital, Sichuan University,

往往几年不变，从而使价格和成本之间的距离越来越大，影响了医院的再生产能力[ 3 ]。护理成本的核算能够为制定合理的服务价格，合理进行人力资源配置及有效衡量护理服务效益提供依据[ 4 ]，成为近年来的研究热点，其研究范围也主要涉及医院护理人员对护理成本核算的认知、护理等级收费与现行护理成本收费之间的差异、单病种、手术配合、基础护理项目护理成本核算现状等内容的调查。目前，国内尚未开展关于肠造口专项护理成本的调查研究，本研究采用项目成本阶梯分摊

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法，对四川大学华西医院胃肠外科收治的肠造口患者进行造口专项护理服务项目单项成本核算，了解真实成本与现行收费标准之间的偏差，为探索该项护理技术合理收费标准改革提供客观数据支持，现报道如下。

对象与方法

1. 研究对象。本研究获医院伦理委员会批准，横断面调查2014年4-12月，四川大学华西医院胃肠外科收治接受肠造口手术的所有患者，其中按照排除标准剔除对护理工时存在干扰的患者，研究共纳入149例符合要求的患者，男91例，女58例，年龄24～81（57.09±10.47）岁。纳入标准：（1）需要接受肠造口手术的患者；（2）肠造口术后无影响造口护理操作的严重肠造口并发症，如造口旁瘘、造口缺血坏死、造口黏膜分离3）造口为非原位造口者；（4）患者及家属无精神疾患，可等；（以进行正常交流；（5）患者及家属同意参与本研究。排除非首次接受造口手术的患者。

2. 方法。患者一般资料从病历中采集；根据项目成本阶梯分摊法[ 5-6 ]，肠造口专项护理成本包括6项内容：直接投入的护理人力、仪器折旧费、护理耗材费和应分摊的作业费、行政管理费和科研教育费。（1）肠造口专项护理成本构成及计算公式。专项护理成本是指一切直接成本（人力成本和耗材成本）和分摊后的间接成本（主要为管理成本）计入该服务项目的总成本[ 5 ]。采用项目成本阶梯分摊法核算主要有以下6个方面的成本：①护理人力成本=（月均收入/月均工时）/每次平均耗用工时。②护理设备折旧费=（月设备折旧金额/月使用时间）×每例次使用时间；设备折旧指价值在500元以上固定仪器设备，低于500元的仪器设备按使用次数分摊，因该项目服务过程中所使用仪器仅为治疗车、弯盘，其损耗小且不是项目专用，造口清洁所用水盆、毛巾为患者自带，故仪器折旧费可忽略不计。③护理用物材料=材料含税单价×实际护理耗材。本项目中护理耗材如造口袋为一次性使用且造口护理用品均独立收费不包含在物价局规定项目收费标准内，故护理耗材费也可以剔除不计。④作业费用=（人力成本＋设备折旧费＋护理材料费）（/1-G ）×G（G 为分摊比例25%）。⑤行政管理费=（护理人力成本＋护理耗材＋仪器折旧费＋作业费）×5%。⑥教学研究及社会服务费用=（护理人力成本＋护理耗材＋仪器折旧费＋作业费）×5%。该项护理服务实际成本为以上6项费用之和。（2）肠造口专项护理人员资格以及工时测算要求。肠造口护理由3名主管护师、1名护师进行，分别于2010、

2013、2014年初通过伤口/造口专业培训，获得相应的资格证书；固定除操作者之外的专人进行计时，且对其统一培训采用秒表记录、计时时间从用物准备完成、推治疗车至床旁、患者及家属准备到位即开始计时，操作完成用物收拾完毕离开病房记录完成则计时停止。（3）肠造口护理效益计算。因四川大学华西医院地处四川成都，参照2014年成都市三级甲等医院肠造口护理收费标准，每次肠造口专项护理效益统一定价为5.00元，因其为打包定价，故不便统计各单项效益，仅比较实际总成本和效益。

3. 数据处理。所有数据均使用SPSS 16.0软件处理，进行描述性统计分析，计量资料分别采用两独立样本t 检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

结果

2014年4-12月共调查四川大学华西医院胃肠外科149例肠造口患者，住院期间接受381次肠造口专项护理服务，操作耗费工时14～39（27.54±4.49）min ，采用项目成本阶梯分摊法公式核算实际成本见表1。

讨论

1. 肠造口专项护理内容拓展延伸，加大成本与收益之间差异。在中国，造口患者目前累计已超过100万，每年新增肠造口患者约10万[ 7-9 ]。肠造口对患者生活的影响甚大，患者出院后将由家属或患者本人进行造口的自我护理，面临生理、心理、社会等各方面的一系列问题。由于住院周期的缩短，患者及家属缺乏造口相关知识背景，接受造口新知识能力有限，单纯讲授造口护理不易理解等，术后床旁造口专项护理显得尤为重要，不再是传统的造口评估、清洁、应用合适的造口用品、倾倒粪便等护理操作，还延伸出使其了解造口相关护理知识及技能，提高自我护理能力以及相关的健康咨询等其他服务内涵，这无形中大大增加人力成本，是专项护理成本高于收益的原因之一。而数年未变的物价局收费标准是基于以往单纯使用纸巾擦拭收集粪便这类造口清洁操作为基础制订，明显滞后于不断发展、深入的造口护理内涵，这是项目收益低于专项护理成本的原因之二。国内护理操作收费低廉，整个治疗过程中所消耗的技术风险等无形资本的价值更是无从体现[ 1 ]，这与胡芬等[ 10 ]的研究一致，护理服务处于高投入、低产出的状态。随着优质护理服务的实施，护理人力资源配置的增加，各项护理服务的落实，使得医院在护理人力成本和材料成本上

表1肠造口专项护理服务项目成本阶梯分摊核算情况（元/次，±s ）

项目类别实际成本当地收费标准t 值P 值

注：—：数据缺如

人力成本22.33±3.66

—

设备折旧费

0—

用物材料

0—

作业费用4.18±0.68

—

行政管理费1.87±1.32

—

教学研究及社会服务费用

1.87±1.32

—

实际总成本29.14±4.765.00±0.00119.50＜0.01

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投入较大，却得不到应有的补偿，护理服务陷入了一个投入越多、亏损越多的怪圈，充分说明现有的收费标准不合理，不能真实反映护理服务的价值。

2. 效益长期低于成本将制约造口专科护理的发展。肠造口患者从肛门排便转为从腹部造口排便，所带来的生理、心理方面的影响可能是巨大的。不符合经济规律的肠造口专项护理收费标准将误导患者或家属，使其错误地认为不必主动学习，只需以低廉的货币支出就可以获得造口服务，“便宜”导致其产生依赖护士给予肠造口护理的思想，影响其自发主动学习造口护理知识的积极性，阻碍患者回归正常的社会生活。虽然，随着造口时间的延长，患者逐渐适应造口所带来的心理和生理的变化，自我护理的需求和学习的能力也会逐渐增强，患者的自我护理能力越强，自理程度就越高[ 11 ]。但是在造口术后早期，注重患者自我护理能力的培养对降低肠造口并发症、改善生命质量的影响仍然显得十分必要。尤其当患者出院回家后不再能够得到护士对造口清洁等照护服务时，自护能力缺陷的弊端将显露无疑，可能会加重肠造口术后心理、生理等多方面的打击。

此外，造口专科护士作为专科理论知识、临床经验丰富且技能熟练的专家，在临床实践中能为肠造口患者提供高效优质的护理服务，在专科护理实践过程中表现出了区别于普通护士的价值体现[ 12 ]。但是在现行的物价收费标准中，肠造口专项护理其货币价值表现严重低于实际成本，尤其不能体现出肠造口专科护士的人力资源的宝贵。患者依赖护士清理造口，也造成造口专科护士就是专门清洁大便的护士这一负面认识；挫伤专科护士的职业自豪感的同时，也使得低年资护士推诿不愿意学习肠造口的专科护理知识。久而久之，在肠造口专科护理的发展上将有可能出现人才匮乏、后继无人的局面。

3. 顺应社会经济价值规律，体现造口护理人力资源的价值。肠造口专项护理服务在技术内涵、体力劳动付出两方面都显著高于基础护理项目，通过本次成本核算发现，现行物价局对于肠造口专项护理的指导标准与成都市2014年度上调的城区最低收入标准基本持平。这一结果与众多护理成本研究结果

[ 13-18 ]

一致。这显然不能体现出造口专科护士在从事专项护

理方面的技术含量、劳动价值以及职业价值。建立灵活的护理服务价格调整机制，可以根据当年物价上涨水平和护理服务项目的测算成本，按一定比例调整护理服务项目价格，简化目前医疗机构的调价程序；保证护理服务项目的收费适时调整，使护理服务项目的价格标准和成本的距离最小化[ 19 ]。为了护理成本得到合理补偿、保证护理服务质量、促进肠造口专科护理的发展，卫生行政部门和物价部门制订专项护理技术合理收费价格势在必行。

本研究在调查临床实际情况的基础上，从护理经济学的角度出发，期望能为物价和卫生行政部门提供可靠的数据，建议制定合理收费标准，体现专项护理服务价值，使肠造口专项护理价值为社会所承认。

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（收稿日期：2015-08-27）

（本文编辑：梁秀凤）