关于开展按病种分组(DRGs)付费试点工作的通知京人社医发[2011]207号

各区、县人力资源和社会保障局、卫生局、财政局、发展和改革委员会，各定点医疗机构：

为深入推进我市医药卫生体制改革，进一步提高医疗保险基金使用效益，有效控制医疗费用不合理增长，保证医疗质量和医院绩效管理，切实减轻参保人员医药费负担，根据《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）和《中共北京市委北京市人民政府关于印发的通知》（京发〔2010〕8号），经研究决定，在部分定点医院开展按病种分组（DRGs）付费试点工作。现将有关问题通知如下：

一、关于试点医院

此次按病种分组（DRGs）付费试点医院按照“自愿参加、定点医院申请、医疗保险管理部门审核批准”的原则确定。第一批试点医院为北京大学人民医院、北京大学第三医院、首都医科大学附属北京友谊医院、首都医科大学附属北京朝阳医院、首都医科大学宣武医院、首都医科大学附属北京天坛医院。

二、关于试点病种范围

按照病种分组的有关原则，以近年来我市定点医疗机构实际发生医保费用数据为基础，选择组内差异较小、病例数量相对集中的108个病种组为试点病种范围。

三、关于试点人员范围

在上述试点医院住院治疗、纳入108个病种组的本市医疗保障覆盖人员纳入试点人员范围。

四、关于病种分组费用支付标准

各病种分组的医疗费用支付实行定额管理。定额标准采用社会平均成本法确定。即按照我市2010年基本医疗保险定点三级医疗机构诊治同一病种分组医保患者、实际发生的符合我市基本医疗保险报销范围的次均费用测算，确定该病种分组的定额支付标准。病种分组定额支付标准详见附件。

五、关于医疗保险基金和个人负担费用的支付

参加我市城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险人员，病种分组费用的定额支付标准，由参保人员支付和医疗保险基金支付两部分组成。

参保人员支付部分包括住院起付线以下费用、封顶线以上费用、医保制度内规定个人按比例负担的费用。

病种分组定额标准与参保人员所支付医保相关费用的差额部分由医疗保险基金予以支付。

为减轻参保人员医药费负担，参保人员使用《北京市基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）内药品，按报销限制内容执行，但不再区分甲类药品和乙类药品，均按医保甲类药品纳入报销范围；使用医疗保险报销范围内的诊疗项目，不再区分甲、乙类，均按甲类项目纳入报销范围；使用医用耗材和人工器官，仍按我市基本医疗保险现行报销规定执行。

使用自费的药品、诊疗项目或医用耗材，试点医院仍需要按照我市基本医疗保险的有关规定，征得参保人员（或家属）同意，并签订书面协议。

六、关于试点工作的相关政策

（一）医保基金实行预付。对试点医院在试点病种范围内发生的符合医疗保险报销范围的医疗费用，医疗保险基金实行基金预付。即根据试点医院2010年同期纳入试点病种范围的病例数，测算试点期间医保基金给付金额。将第一个月给付金额的90%，预付给定点医疗机构。此后根据医疗服务量审核结算。年终，根据试点医院当年实际医疗服务量予以清算。

（二）药品耗材自主采购。试点医院使用的药品和医用耗材，在全市药品和医用耗材集中采购中标目录范围内自主采购,但采购价格必须低于现集中采购价格。

（三）严格控制自费费用。试点医院在108个病种组诊疗过程中，要严格控制使用自费药品和自费诊疗项目（医用耗材），减轻参保人员医药费负担，自费比例不应高于试点医院上年同期水平。综合计算试点病种费用，如当年自费比例高于上年同期水平，其超出部分，在年底结算时医保基金将同比扣减。

七、试点工作的组织领导

各有关部门要各司其职，密切协作，及时研究、协调处理试点过程中的各种问题。

市人力社保局负责按病种分组（DRGs）付费试点工作的组织实施，做好信息系统建设和维护；

市卫生局负责对试点医院的医疗质量进行监管，保障患者医疗安全；

市发展改革委负责试点医院执行医疗服务价格的监督检查；

市财政局负责对按病种分组（DRGs）付费试点工作所需有关工作经费提供保障；

试点医院所在区县人力社保部门要加强对试点工作的指导和支持。

八、关于试点工作要求

（一）试点医院要严格规范病案首页填写工作。试点启动前，市人力社保局和市卫生局将组织专家对试点医院试行病种的病案首页填写合格率进行检查，准确率达到95%以上方可开展试点工作。

（二）试点医院对试行病种要制定临床路径，报市卫生行政部门确认。

（三）试点医院要严格规范医疗服务行为，保证医疗安全和质量。要严格执行患者入院和出院标准及诊疗常规，严格按照疾病诊断编码ICD-10和治疗操作编码ICD-9-CM-3的要求填写病案首页，并如实上报诊疗信息。不得拒收、推诿危重患者。如定点医院违反医疗常规及医疗保险有关规定，所发生的医疗费用医保基金不予支付，并将按照有关规定进行行业通报、严肃处理。

（四）各有关部门和试点医院要认真探索试点运行中需要进一步完善的机制、政策问题，及时总结试点工作经验，为我市医疗保险付费制度改革深入发展积累经验。

九、本通知自2011年8月1日起执行。

附件：病种分组及定额支付标准

北京市人力资源和社会保障局

北 京 市 卫 生 局

北 京 市 财 政 局

北京市发展和改革委员会

二О一一年七月十八日