危重患者气管切开的气道管理

【关键词】 气管切开；护理；临床观察 ［关键词］气管切开；护理；临床观察 我院ICU 1999年1月至2006年6月共收治了173例气管切开患者，临床护理中加强了气道的管理，总结出行之有效的护理方法，介绍如下。 1 临床资料 本组173例，男152例，女21例，年龄5岁～79岁，平均年龄42岁，其中重型颅脑损伤149例，脑出血8例，严重胸外伤5例，高位截瘫5例，格林巴利综合征3例，一氧化碳中毒脑病3例。气管切开后置金属套管79例，一次性气管套管94例，戴管7 d ～4个月。 2 护理 2.1 气管套管的护理 金属内套管采用煮沸消毒法，每4 h～6 h更换1次，安放套管要顺着气管弯度方向，必要时煮沸放凉后先用盐水冲洗润滑，避免取放困难。一次性气管套管更换，待1周窦道形成后视气道情况而确定; 气管切开局部应保持清洁干燥，根据分泌物多少及敷料的清洁程度决定更换次数，一般1次/d～2次/d，被痰液浸渍的纱布，随时更换，呼吸道分泌物特多者，可用优质餐巾纸剪口高压消毒后，盖在切口周围的敷料上，随脏随换，可减少敷料更换次数。切口周围用0.5％碘伏棉球消毒，2次/d;系带松紧适宜，防止气管套管滑脱，一般系带与皮肤之间容纳1指为宜，打死结。 2.2 气囊的护理 充气套囊是附属于气管导管的一种防漏装置，其作用是使导管与气管壁之间严密无隙，即防止呕吐物、血液或分泌物流入肺内，又避免机械通气时漏气。气囊充气程度以刚好不漏气为标准，预防气囊过度的充气，对气管壁产生过大压力，导致气管壁局部缺血引起溃疡、坏死，形成气管食管瘘；一般充气3 ml ～5 ml ，但不同患者因气管内径的不同，插入导管选择的不同，即使在相同的气囊压力下所需的充气量也存在差别。当怀疑气囊漏气或充盈度不够而重新注入气体时，应先将气囊中原有气体完全抽出后，再重新注气和计算注入气量，气囊放气至少每12 h 1次，20 min／次～30 min／次；在放气囊前应充分消除口腔和鼻咽部的分泌物，以防分泌物误入气道，诱发下呼吸道感染，甚至误吸造成窒息而死亡。但对吞咽反射存在可经口进食，不用人工呼吸的患者，气囊内可不充气。机械通气者放气囊前应注意适当加大潮气量，增加氧浓度，以弥补漏气所致的潮气量不足。 2.3 保持呼吸道持续通畅 正常情况下，呼吸道黏膜的纤毛运动可在20 min ～30 min 内将隆突部位的分泌物运送至声带，但当吸入气体干燥时，此过程可延长3 h ～5 h 。人工气道建立后，上呼吸道自然的加温加湿功能丧失，气体不经湿化直接进入气道，导致分泌物变稠，影响呼吸道纤毛运动，即使咳嗽有力，下呼吸道末梢内的分泌物也不易排出而造成呼吸道阻塞。因此，人工气道建立后，预保持呼吸道通畅，必须采取以下护理。 2.3.1 气道湿化 选用持续滴注湿化法：0.45％氯化钠液250 ml+糜蛋白酶4 000 U×5支，必要时加入地塞米松、抗生素，用一次性输液器(剪去针头) 以输液方式，将输液器末端细管置入套管内3 cm～5 cm，将余管固定，一般滴注速度2滴／min ～4滴／min ，也可根据湿化程度调整。湿化不足分泌物黏稠、吸引困难，4滴／min ～6滴／min ；湿化过度，分泌物稀薄、咳嗽频繁，需不断吸引，1滴／min ～2滴／min ；湿化满意，分泌物能顺利通过吸痰管，导管内无结痂，患者安静，呼吸道通畅。持续滴注湿化法克服了传统的间断推注湿化法的每次滴药量大，易引起患者刺激性咳嗽、憋闷及由于刺激使部分湿化液咳出或吸出。湿化效果不佳时，可按医嘱进行雾化吸入2次／d ～6次／d ，但雾化应与吸氧同步进行，雾化过程中，要及时吸出气道分泌物，防止患者出现憋气、咳嗽、呼吸困难、烦躁等。机械通气者，可采用蒸汽加湿，调节温度32 ℃～36 ℃，防止呼吸道烫伤；湿化罐内加无菌蒸馏水，不可使用生理盐水，以免盐分析出沉积在湿化罐内而影响湿化效果；湿化液每天更换，每日用量250 ml ～300 ml 。[!--empirenews.page--] 2.3.2 适时有效吸痰 危重患者由于咳嗽、吞咽反射减弱或消失，或由于严重外伤因疼痛不敢咳嗽及有效排痰，在呼吸道充分湿化的基础上，彻底清除气道内分泌物，需要依靠吸引。一般深昏迷、咳嗽反射消失、呼吸肌麻痹患者，有痰鸣音，SpO2＜90％，呼吸机报警时应及时吸痰；昏迷浅、咳嗽反射好的患者，气道内有痰鸣音时，可加快气道滴注速度或用手刺激患者胸骨上凹内气管，以诱发咳嗽，并用力叩击患者背部数次，使粘附于细支气管的痰液排入较大气管，甚至咳出，以利吸痰，或减少吸痰次数，避免

多次抽吸而刺激呼吸道黏膜，反而导致分泌物增多。正确吸痰，吸痰可兴奋咳嗽反射，产生低氧血症，吸痰前将呼吸机的吸入氧浓度调至100％，或加大吸入氧流量，吸1 min ～2 min ，SpO2升至96％以上，再吸引。吸痰时严格无菌操作，戴无菌手套，先关闭负压，将吸痰管迅速并轻轻送入气道内，遇到阻力后再退出0.5 cm ，打开负压，边旋转边吸引，慢慢拔出吸痰管，每次吸引≤15 s，避免吸痰管插入过深刺激支气管隆突部而引起反射性心跳骤停。缺氧明显和痰多者不宜一次吸净，应吸痰与吸氧交替进行，若痰液黏稠，可先行气道内加快滴注湿化液5 ml～10 ml，再行吸引，痰少或无痰者不可忽视，仍须湿化，并仔细查找原因，注意听诊双肺呼吸音强弱。吸痰管应选择外径小于气管套管内径1/2，过粗可造成肺内负压，使肺泡陷闭，若过细，会使吸痰不畅。在吸痰过程中，负压应限于10.7 kPa ～16 kPa ，较高的负压会加重肺不张、低氧血症。在吸痰过程中，应观察判断痰液的黏稠度，以便给予相应处理。如果痰如米汤或泡沫样，吸痰后吸痰管内壁上无痰液滞留，属于稀痰，白色稀痰多，需不断吸引，提示湿化过度，可适当减少湿化液量，吸痰后有少量痰液滞留在吸痰管内壁上，但易被水冲净，属于粘痰，白色粘痰可能与湿化不足有关，应增加湿化液量，黄色粘痰提示有感染，需遵医嘱加强抗感染措施。极粘稠痰不易吸出，常呈黄色，吸痰管壁上有大量滞留物不易用水冲净，提示气道过干或伴机体不脱水现象，及时报告医生，采取对应措施。

2.3.3 气道冲洗 吸痰前先向气管内注入20 ml湿化液，待患者呼吸2次(机械通气者，通气2次) 再行吸A 每天进行气道冲洗1次～2次；吸引时若吸痰管插入不畅或受阻，则提示可能有痰痂，须尽快冲洗，直至清理干净。病情不允许时，分次清理。气管切开2周以上，可拔出外套管气道冲洗后，消毒更换气管套管重新插入。 2.3.4 定时翻身叩背 一般至少每2 h 更换体位叩背1次，雾化后，气道冲洗后也应先叩背再吸痰。叩背时，手呈半握拳状，由上而下，从中间到两边把肺的体表投影处用一定力度全叩到，预防坠积性肺炎。 3 相关护理 病房每天定时通风2次，每次至少30 min ，每日定时进行空气消毒，病室保持一定湿度，每日湿式拖地2次～3次，冬天暖气片上可置水盆。做好口腔护理、痰细菌培养，保持患者营养和热量，限制探视等，也是预防感染和保持人工气道通畅的重要部分。我们通过对173例危重患者气管切开采取上述护理措施，下呼吸道感染明显减少，无一例严重并发症及不良后果发生，不但为患者减轻了痛苦，且极大提高了气管切开患者人工气道的护理质量，降低了危重患者的死亡率。