AEFI个案调查表
附件2 AEFI 个案调查表
一、基本情况 1. 编码 □□□□□□□□□□□□□□
2. 姓名 3. 性别 1男 2女
4. 出生日期 日
5. 监护人 6. 现住址 7. 报告日期 日 8. 报告类型 1主动监测 2被动监测 9. 调查日期
日
二、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写）
疫苗1
疫苗2
1. 疫苗名称
2. 规格（剂/支或粒） 3. 生产企业 4. 批号 5. 有效日期 年 年月 6. 接种日期 年 年月 7. 接种剂次
8. 接种剂量（ml 或粒） 9. 接种途径
1肌内 2皮下 3皮内
1肌内 2皮下 3皮内4口服 5其它 4口服 5其它 10. 接种部位
1左臂 2右臂 3左臀 1左臂 2右臂 3左臀4右臀 5其它
4右臀 5其它
□
□□□□/□□/□□
□□□□/□□/□□
□
□□□□/□□/□□
疫苗3
月 月 1肌内 2皮下 3皮内 4口服 5其它 1左臂 2右臂 3左臀 4右臀 5其它
11. 接种地点 1医院/卫生院
2村卫生室 3学校 4家中 5其它 1医院/卫生院
2村卫生室 3学校 4家中 5其它 1医院/卫生院
2村卫生室 3学校 4家中 5其它
三、反应发生情况 1. 反应发生日期 2. 发现/就诊日期 3. 临床症状
发热（腋温℃） 局部红肿(直径mm) 局部硬结(直径mm) 其它症状
4. 初步临床诊断 5. 是否住院
如住院，住院日期
出院日期
6. 病人转归
如死亡，死亡日期 是否进行尸体解剖 尸体解剖结论 四、结论
1. 诊断或鉴定组织 2. 诊断或鉴定级别 3. 反应分类
月 □□□□/□□/□□ 月 □□□□/□□/□□
1轻(37.1-37.5) 2中(37.6-39.0) 3重(＞39.0) 4无 □ 1轻(＜15) 2中 (15-30) 3重(＞30) 4无 □ 1轻(＜15) 2中 (15-30) 3重(＞30) 4无
□
□全身不适 □倦怠 □乏力 □头痛 □头晕 □寒战 □食欲不振 □恶心 □呕吐 □腹痛 □腹泻 □皮疹 □局部疼痛 □其它
□□ 1是 2否
□
年 月 日 □□□□/□□/□□ 年 月 日 □□□□/□□/□□
1痊愈 2好转 3 后遗症 4死亡 □
年 月 日 □□□□/□□/□□
1是 2否
□
1 调查诊断专家组 2鉴定机构 □ 1县级 2市级 3省级 □
1一般反应 2异常反应 3疫苗质量事故 4实施差错事故 5偶合症 6心因性反应 □
7不明原因反应
4. 最终临床诊断 5. 是否群体性AEFI
群体性AEFI 编码
1是 2否
□□ □
□□□□□□□□□□□□
填写说明：AEFI 个案调查表由县级疾病预防控制机构录入上报国家信息管理平台；死亡、严重残疾或组织器官损伤、群体性反应、公众高度关注事件，应附详细调查报告。