系统性红斑狼疮活动性评价新进展

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６２（１１）：３４２５—３４３５．

Ａｕｔｏｉｍｍｕｎ，２０１０，３５（Ｉ）：５８－６９．（收稿日期：２０ｌｌ－０８．１０）

系统性红斑狼疮活动性评价新进展

程文静李亚萍陆前进

【摘要】系统性红斑狼疮是一种复杂的慢性自身免疫性疾病，其多样的临床表现和复杂的实验搴检

查结果造成了对该病监测的嗣难。一个准确可靠的系统性红斑狼疮活动性评估体系是选择治疗方案及评估预后的重要依据。系统性红斑狼疮反应指数是一种新的评分系统，由医生全面评估、英岛狼疮评估组指数、系统性红斑狼疮疾病活动性指数（ＳＥＬＥＮＡ—ＳＬＥＤＡＩ）三部分组成，能够更好地指导临床治疗及判断患者预后，使患者维持心身健康，改善生活质量。

【关键词】红斑狼疮，系统性；疾病；活动指数

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ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ（ＰＧＡ）ａｎｄｔｈｅＢｒｉｔｉｓｈＩｓｌｅｓＬｕｐｕｓＡｓｓｅｓｓｍｅｎｔＧｒｏｕｐ（ＢＩＬＡＧ）２００４．ｃａｌｌｏｆｆｅｒａｂｅｔｉｅｒｇｕｉｄｅｔｏｔｌｌｅｔｒｅａｔｍｅｎｔａｎｄｐｒｅｄｉｃｔｉｏｎｏｆｐｒｏｇｎｏｓｉｓｏｆＳＬＥ．ｓｏａｓｔｏｆａｃｉｌｉｔａｔｅｔｈｅｍａｉｎｔｅｎａｎｅｅｏｆｐｓｙｃｈｏｓｏｍａｔｉｃｈｅａｌｔｈ

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【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｌｕｐｕｓｅｒｙｔｈｅｍａｔｏｓｕｓ。ｓｙｓｔｅｍｉｃ；Ｄｉｓｅａｓｅ；Ａｃｔｉｖｉｔｙ

ｉｎｄｉｃｅｓ

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３－４１７３．２０１２肼．００７

基金项目：国家重点基础研究发展计划（９７３计划，２００９ＣＢ８２５６０５）

作者单位：４１００１ｌ长沙．中南大学湘雅二医院皮肤科、医学表观基肉组学湖南省重点实验室

通信作者：陆前进，Ｅｍａｉｈｑａｎｌｕ５８６０＠ｇｎｍｉｌ．ｔｏｍ

本文主要缩写：ＳＲＩ：ＳＬＥ反应指数，ＰＧＡ：医乍全面评估，ＢＩＩ．ＡＧＩｎｄｅｘ：英岛狼疮评估组指数，ＳＩ．ＥＤＡＩ：ＳＬＥ疾病活动性指数．ＳＥＬＥＮＡＳＬＥＤＡ！：国家评估的雌激素安全作用下ＳＬＥ疾病活动性指数，ＳＩＡＭ：ＳＬＥ活动性测定，ＥＣＬＡＭ：欧洲通＿｝｝ｊ狼疮活动性指数

万方数据

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系统性红斑狼疮（ＳＬＥ）是一种复杂的慢性自身

免疫性疾病，以出现多种自身抗体为特征。可累及多个系统…。ＳＬＥ多样的临床表现和复杂的实验室检查结果造成了对该病监测的困难。有时ＳＬＥ患者出现相同的临床表现而其原因完全不同，以ＳＬＥ累及肾脏时的临床表现为例，无论是ＳＬＥ患者病情得到控制后而肾脏已经受损或者是再次复发，均可表现为慢性长期的蛋白尿，且尿蛋白量持续波动，但是，这两种情况的ＳＬＥ活动性可完全不同，可能是ＳＬＥ患者病情处于稳定期或者恢复期而疾病本身所遗留

的器官损伤所致，也可能是患者处于进展期或者再

次复发所致，２］。

医务人员对于ＳＬＥ治疗的期望是阻止病情活

动及复发，避免用药的毒副作用及并发症，使患者维持心身健康，改善生活质量，延长生命。一个能够全面指导临床治疗及准确判断预后的ＳＬＥ活动性评估体系对实现这一目标有重大意义。在过去的３０年中，能提示ＳＬＥ活动情况的指标，包括新发皮疹、抗ｄｓ—ＤＮＡ抗体滴度上升、补体水平下降等，不断地被

发现、搜集起来，形成活动性指数系统。近来，ＳＬＥ反应指数（ｓｙｓｔｅｍｉｃ

ｌｕｐｕｓ

ｅｒｙｔｈｅｍａｔｏｓｕｓ

ｒｅｓｐｏｎｄｅｒ

ｉｎｄｅｘ，ＳＲＩ）作为一种新的评分系统，已经受到越来越多的关注。现就包括ＳＲＩ在内的ＳＬＥ活动性评分系统作一概述。

１

ＳＬＥ疾病活动性评分系统

国外大约有６０多种ＳＬＥ活动指数系统ｂ］，国内

尚无公认的判断指标。挑选可行性、敏感性、特异

性及可靠性较好、国外使用较广泛的６种评分系统进行介绍。分别是医生全面评估（ＰＧＡ）、英岛狼疮评

估组指数（ＢＩＬＡＧＩｎｄｅｘ）、ＳＬＥ活动性测定（ＳＬＡＭ）、

ＳＬＥ疾病活动性指数（ＳＬＥＤＡＩ）、欧洲通用狼疮活动性指数（ＥｃＬＡＭ）及狼疮活动计算标准（ＬＡＣＣｏ其

中只有ＢＩＬＡＧＩｎｄｅｘ是对每个器官系统各作出评

分，其余５种是对患者整体病情的总评分。１．１ＰＧＡ：是医师直接询问或观察患者在过去的２周内全身各方面情况后进行主观评分的指数系统，敏感性高，ＳＬＥ患者初次进行ＰＧＡ评估得分为

０、１、２．２．５、３，则分别代表ＳＬＥ无活动性，轻度活

动。中度活动，危及生命的重度活动Ｈ］。若非初次，则最近一次得分与上次结果相比，分数增长≥１说明

病情轻度或中度复发，≥２．５说明中度复发，总体来

说，增长≥０．３（超过评分上限的ｌＯ％）即认为患者病情加重［５】。这个半定量的评分系统会因医师主观

万方数据

判断各有不同而产生差异，若ＰＧＡ在其他指数系统之后使用则其准确性降低。

１．２

Ｂ１ＬＡＧ

Ｉｎｄｅｘ：以治疗患者为目的，以在临床医

师中已获得广泛认可的治疗方法为依据。由英岛狼疮评估组于１９８４年提出，经过３次修改于１９８８年首次公布经典版本（Ｃｌａｓｓ

ＢＩＬＡＧ

Ｉｎｄｅｘ）。此版本评

估患者就诊前１个月的情况，包括８６个项目，涵盖

人体８个器官系统（一股情况、皮肤黏膜、神经系统、肾脏、血液系统、肌肉关节、心肺、血管），计分上限为

７２Ｌ６Ｊ。２００４年，ＢＩＬＡＧＩｎｄｅｘ再次制订新版本（ＢＩＬＡＧ

一２００４）。ＢＩＬＡＧ一２００４将Ｃｌａｓｓ

ＢＩＬＡＧ

Ｉｎｄｅｘ涉及的

器官系统改为９个，囊括了９７个项目，计分上限相应为８１，增添了ＳＬＥ在消化道和眼部的临床表现相关评分项目，而将血管方面的评估不再作为一个整体出现，其指标分散合并入其他系统［７】。新版本去除了与疾病活动性无关的项目（如毛细血管扩张、血栓栓塞等）或是很难判断是否由病情活动所致的项目（如情感障碍、偏头痛等）。此后，又有将ＢＩＬＡＧ一

该指数系统特点为：①分别对ＳＬＥ患者各器官系统进行评分，无总体评分；②每个系统评估分数高中Ａ表示病情非常活动．需要积极治疗；Ｂ表示病情

１．３

ＳＬＥＤＡＩ：ＳＬＥＤＡＩ是目前应用最为广泛的评分

ｄ内的情

２’。该评分临床操

２００４变动的另一评分系统（ＢＩＬＡＧ２００４一Ｐｒｅｇｎａｎｃｙ

ｉｎｄｅｘ），应用于妊娠期的ＳＬＥ患者。

低归为Ａ、Ｂ、ｃ、Ｄ类（Ａ＝９，Ｂ＝３，Ｃ＝１，Ｄ＝０），其

有活动，需要密切监测或对症治疗；Ｃ表示病情稳定；Ｄ表示无该系统受累或病情稳定［８】。由此可见，

ＢＩＬＡＧ的优势在于可以准确判断ＳＬＥ患者某一器

官系统病情的严重程度，但其内容相当复杂，应用烦琐，需计算机辅助，重复性相对较差。

系统，于１９９２年确立，评估患者就诊前１０况，包括２４项，代表９个方面：中枢神经系统损害、

血管损害、肾脏损害、肌肉骨骼损害、浆膜损害、皮肤损害、免疫学异常、全身症状、血液学异常【９】。从聚类分析结果来看，９个方面可合并成３类临床表现：①以中枢神经系统损害为代表，包括中枢神经系统损害及浆膜损害的临床表现；②皮肤关节损害等；③肾脏损害“０１。患者符合的项目即被记录相应的分数而不计患者与过去相比病情是否有所变化。单项分数

叠加得到总分，最高可达１０５分。活动性对应的总分

范围在各临床试验中各有不同，一般认为，总分越高ＳＬＥ活动性越强，０．４分为基本无活动；５—１０分

为中度活动；≥１１分为重度活动…。１作简单，但患者症状的严重性在ＳＬＥＤＡＩ系统内没

国匮鏖瓞挂猫堂蕴盔２Ｑｉ２生２旦筮３８鲞篁！期ｌ逊ｊ旦婴！！趟ｙ！！！堡吐Ｉ！！ｘ垫１２：Ｙ丝：３８，盟Ｑ：４

有体现，可能使轻中度的临床症状被忽视，影响敏

感性。

由于ＳＬＥＤＡｌ只关注于评估患者新出现或者复发的症状而忽略了持续存在的病变。故加拿大多伦多的学者们对其略作改进，制订了ＳＬＥＤＡＩ一２０００，能够记录患者蛋白尿、皮疹、脱发、黏膜溃疡等慢性损伤对患者的影响，ｌ引。而美国一项雌激素在ＳＬＥ中安全作用的研究发布了ＳＬＥＤＡＩ另一个版本（ｓａｆｅｔｙ

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ｍｅｎｔ—ＳＬＥＤＡＩ，ＳＥＬＥＮＡ—ＳＬＥＤＡＩ），其主要变化表现在心包炎、胸膜炎的症状（胸痛）加１个体征（胸腔积液、胸膜摩擦音、胸膜肥厚等）。即记录相应的分数，将眩晕记人颅神经病变以及将蛋白尿定义为尿蛋白增加或者新发的尿蛋白＞Ｏ．５／２４ｈ。遗憾的是，尽管ＳＬＥＤＡＩ一２０００的评估近期已被证实可靠，但这两个

新版本均未正式得到确认ｍ】。

１．４

ＳＬＡＭ：由源于１１个器官系统及８项实验室检

查的３０项指标组成，计分范围为０—８４，１９８９年生效，２００１年修订（ＳＬＡＭ—Ｒ），分数上限改为８１１１５－１６３。ＳＬＡＭ与其他评分指数系统异同之处在于：①与ＳＬＥＤＡＩ和ＥＣＬＡＭ相比，无特殊免疫学检查的指标，每个指标的评分范围相同；②与ＥＣＬＡＭ一样，包含代表患者主观感受的指标。这两点可能造成分

数的偏差，不能很好地反映真实的病情，研究中需要

注意；③评估患者病情的时间跨度与ＢＩＬＡＧ

Ｉｎｄｅｘ

一样，均是就诊前１个月；④根据各指标涉及临床症状严重程度分别计０—３分，其中０代表无症状，３代表症状严重，这也类似于ＢＩＬＡＧ

Ｉｎｄｅｘ。

１．５

ＥＣＬＡＭ：ＥＣＬＡＭ与ＳＬＥＤＡＩ同年公布，涉及

１０个器官系统和２个免疫学检查，共１２个方面（各方面对应的最大分值列在每项后的括号内）：①一般情况（ｏ．５分）；②关节炎（１分）；③新发或持续不愈的皮损（新发计Ｏ．５分，持续计１分）；④肌炎（２分）；⑤心包炎（１分）；⑥消化道反应（２分）；⑦肺部损伤（１分）；⑧持续的神经精神症状（２分）；⑨新发或持续的肾脏受损（新发为０．５分，持续为２分）；⑩血液学异常（１分）；⑩红细胞沉降率（１分）；⑥新发或持续的低补体血症（均计为１分）［１７】。其中③⑨⑩均包括了持续病变评分，用相关指标准确监测ＳＬＥ患者的慢性损伤，但是ＥＣＬＡＭ对于持续病变的时间范围并未作出限制，可能会影响ＳＬＥ复发的判断。此系统中的一些指标如乏力等仅靠患者描述，不一定单由ＳＬＥ引起，其程度也很难正确评估。

ＥｃＬＡＭ可行性强，经临床研究证实，略作改动

万方数据

即可适用于孕产妇及儿童患者的评估，尤其能够切实反映孕产妇在特殊生理时期的病情活动性，为用

药提供重要线索旧】。另外，ＥＣＬＡＭ的总分为０一１０与上文所述各项分数累计之和并不一致，这是其计分的特殊之处：在ｌＯ个器官系统相关指标中，患者只有一项符合，则总分为该指标分值加２；若１２个项目分值累计为６以下的非整数，则总分以其下限计；若为６以上，则以其上限计；累计超过ｌＯ则总分

均评为１０分。

１．６

ＬＡＣＣ：有１８项临床表现及免疫指标，总分

７分，当计分≥２分时提示病情活动，涉及项目较少，无特殊免疫学检查，可操作性较强，但该指数特

异性相对较差［１９］。

２

ｓＬＥ反应指数

上述评分指数系统各有优缺点，因此，必须选取其中几个组合起来构成更为完善的评估体系。ＳＬＥ发病的关键在于ＣＤ４＋Ｔ细胞的异常引起免疫功能紊乱，与ＳＬＥ活动性直接相关。已有研究证实ＳＬＡＭ监测外周血的ＣＤ４＋Ｔ细胞活化更优于ＳＬＥＤＡＩｔⅫ。

由于ＰＧＡ、ＢＩＬＡＧ一２００４、ＳＥＬＥＮＡ—ＳＬＥＤＡＩ之间相

关ｌ生良好，故选取这三者构成ＳＲＩ．从而进一步观察患者病情变化及其个体化治疗是否有效墨，７］。其中ＰＧＡ是基础，在ＳＲＩ评估时需优先使用，它可以补全另外两个系统所遗漏的项目，同时也能够及时发现某些因素（如药物的不良反应）引起患者其他疾病加重的情况。ＳＬＥＤＡＩ的任一版本均能有效监测不同民族和人种的ＳＬＥ活动性。ＢＩＬＡＧ一２００４的特点是评估ＳＬＥ对患者多个器官系统的影响程度，对确定ＳＬＥ复发的敏感性高，恰好弥补了ＳＥＬＥＮＡ—ＳＬＥＤＡＩ在这一点上的不足，也为临床用药提供了参考：当系统中有Ａ类评分或者Ｂ类评分≥２个时提示ＳＬＥ发病，必须采用糖皮质激素和（或）免疫

抑制剂治疗［２１－２２］。

３个系统评分完成后即可进行ＳＲＩ评估。ＳＲＩ判断患者病情稳定且治疗有效必须满足以下３条标准：与以往相比，①ＳＥＬＥＮＡ－ＳＬＥＤＡｌ分数下降≥４；②ＢＩＬＡＧ各项无Ａ类评分或者新出现的Ｂ类评分只有１个；③ＰＧＡ分数上升＜ｏ．３Ｌ引。

３讨论

ＳＬＥ活动性的变化可以通过多种途径在各器官系统上表现出来，且程度各有不同，故必须建立一个指数评分系统能够排除其他疾病所致的与ＳＬＥ类

国匝廛腿丝痘堂苤壶垫１２笙２旦筮３８叠笙！期！垡』旦￡墅坐幽Ｙ￡ｎ些型。』！！！垫１２。ｙ丛：蛩ｔ丛ｇ似的临床症状，准确检测活动性。

ＢｅｙＢｍｓＲｅｕｍａｔｏｌ，２０１０。５０（４）：４０Ｓ＿４２２．

其他复杂性疾病的监测系统如，类风湿性关节炎的活动性评分阱】及胶囊内镜Ｃｒｏｈｎ病活动性指数［２５岛］，均能较全面客观地评估疾病活动性，而迄今为止这在ＳＬＥ领域仍是个挑战。ＳＲＩ有几点尚待改进：①因为ＳＥＬＥＮＡ—ＳＬＥＤＡＩ评估患者处于ＳＬＥ活动状态的阈值高，相对而言上文所述的标准ＳＥＬＥＮＡ—ＳＬＥＤＡｌ分数下降≥４，过于严格可能会出现假阴性的误判；②３个部分的评分耗时差异大，同时必须满足ＳＲＩ判断患者病情稳定且治疗有效的所有标准比较困难；短期内患者ＢＩＬＡＧ和ＰＧＡ的结果均符合ＳＲＩ标准而ＳＥＬＥＮＡ—ＳＬＥＤＡ！的分数只下降ｌ～２分时，医师无法判断治疗是否有效，因此

ＳＲｌ只适用于长期评估。

［１２］ＡｂｄｕｌａｈａｄＤＡ，ＷｅｓｔｒａＪ，ＢｉｊｚｅｔＪ，ｅｔａ１．Ｈｉｇｈｍｏｂｉｌｉｔｙｇｒｏｕｐｂｏｘ

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ＲｅｓＴｈｅｒ．２０１１．１３（３）：Ｒ７Ｉ．

［１３】ＧｌａｄｍａｎＤＯ．ＩｂａｆｉｅｚＤ，Ｕｒｏｗｉｔｚ

ｅｒｙｔｈｅｍａｔｏｓｕｓｄｉｓｅａｓｅａｃｔｉｖｉｔｙ２９（２）：２８８．２９１．

ｉｎｄｅｘ２０００．ＪＲｈｅｕｍａｔｏｌ，２００２，

［１４］ＹｅｓＣＳ，ｌｓｅｎｂｅｒｇＤＡ，Ｐｒａｂｕ

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ｂｅｔｔｅｒ

ｃａｐｔｕｒｅｓ

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ＳＲｌ是目前临床上一项有用的监测方法，希望在不久的将来会出现更好的ＳＬＥ活动性评价体系。

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ｓｔｕｄｙ

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ｐａｔｉｅｎｔｓ

ｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｍｉｌｄ／ｍｏｄｅｒａｔｅｓｙｓｔｅｍｉｃｌｕｐｕｓ

ｗｉｔｈａｃｔｉｖｅ

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ＫＭ，Ｔｅｋｓｔｒａ

Ｊ．Ｂｉｊｌｓｍａ

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（ＳＲＩ）：ａ

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ｆｌｅＷ

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ＭＧ，ｄａＣｏｓｔａＩＰ．Ｈｅａｌｔｈ・ｒｅｌａｔｅｄｑｕａｌｉｔｙｏｆｌｉｆｅ

ｓｙｓｔｅｍｉｃｌｕｐｕｓｅｒｙｔｈｅｍａｔｏｓｕｓ

ｉｎ

ｉｎ

ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈ

ＭｉｄｗｅｓｔＢｒａｚｉｌ．

（收稿日期：２０１２－０２—０６）

本期为免疫性皮肤病重点号

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