护士掌握内容

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目 录

1、病房责任护士职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„2

2、查对制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„2

3、交接班制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„4

4、输血安全制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„4

5、分级护理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„5

6、医嘱核对程序„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„7

7、优质护理服务“示范工程”活动方案„„„„„„„„„„„„8

8、患者突然发生病情变化时的应急预案„„„„„„„„„„„„10

9、患者发生空气栓塞的应急预案„„„„„„„„„„„„„„„10

10、患者发生输液反应时的应急预案.„„„„„„„„„„„„„11

11、输液过程中出现肺水肿的应急预案.„„„„„„„„„„„„11

12、患者坠床／摔倒时的应急预案.„„„„„„„„„„„„„„11

13、护理缺陷的处理预案.„„„„„„„„„„„„„„„„„„12

14、患者坠床／摔倒时的应急预案.„„„„„„„„„„„„„„12

15、患者各种导管发生脱落时应急程序.„„„„„„„„„„„„12

16、患者用错药后的应急程序.„„„„„„„„„„„„„„„„13

17、标本采集意外时应急程序.„„„„„„„„„„„„„„„„13

18、跌倒评估管理规定.„„„„„„„„„„„„„„„„„„„13

19、预防跌倒流程.„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„14

20、跌倒高危患者与跌倒事件防范预案.„„„„„„„„„„„„15

21、跌倒与坠床上报及处理流程.„„„„„„„„„„„„„„„15

22、压疮风险评估与报告制度.„„„„„„„„„„„„„„„„16

23、压疮风险评估与报告工作流程.„„„„„„„„„„„„„„17

24、压疮预防操作流程.„„„„„„„„„„„„„„„„„„„18

25、压疮护理操作流程.„„„„„„„„„„„„„„„„„„„19

26、压疮诊疗与护理规范.„„„„„„„„„„„„„„„„„„20

27、新下发护理工作手册第二部分内部„„„„„„„„„„„„(25)

病房责任护士职责

一、责任护士为患者提供基础护理、病情观察、治疗、沟通和健康指导等系统全面的护理，且护士与患者相互知晓责任对应关系，体现护理服务连续性和全程化。

（一）、负责接待新入院患者，做好入院宣教和身体评估，了解患者病情，掌握护理重点，填写各项护理表格。

（二）、负责患者各种注射、治疗及专科护理。

（三）、完成基础护理，

做到患者“六洁”，定期更换被服，床单位整洁规范。

（四）、协助患者进食，了解饮食情况。

（五）、定时巡视患者，做好病情观察和记录。按时收集各种标本。

（六）、做好患者的健康宣教及出院指导工作。

（七）、经常与患者交流，做好患者心理护理，帮助患者树立战胜疾病的信心。

二、掌握所管患者的病情，包括姓名、年龄、诊断、治疗、异常检查化验、心理状况、健康指导、观察及护理要点。

三、定期参加查房，了解所负责患者的病情状况和治疗进展。

四、责任护士在护理患者过程中发现有任何难点和疑问，应及时请教更高能级的责任护士或护士长，保证护理措施实施到位。

五、病室定时通风，做好传染患者的消毒隔离。

六、负责出院、转科、死亡患者的单位处理和终末消毒。

七、承担实习护生和进修护士的临床带教工作。

八、责任护士负责的患者数量、患者病情轻重程度及岗位风险与责任护士所属能级相对应。

查对制度

一、医嘱查对制度

（一）护士执行医嘱时，要认真查对医嘱全部内容，记录执行时间及签全名，执行门、急诊医嘱时，在相应医嘱项目的右下方记录执行时间及签全名。若有疑问必须问清后，方可执行。

（二）各班医嘱均由当班护士两人进行查对无误后方可执行。

（三）下一班护士查对上一班医嘱，护士长每周组织医嘱查对后，在医嘱核对本上登记签名。

（四）抢救患者时，下达口头医嘱后，执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓶。抢救结束后及时补全医嘱，经两人核对后，方可弃去空安瓶。

二、服药、注射、输液查对制度

（一）服药、注射、输液前必须严格进行三查七对。

三查：操作前查、操作中查、操作后查。

七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。

（二）清点药品时和使用药品前要检查标签、失效期和批号、符合要求方可使用。

（三）摆药后必须经第二人核对方可执行。

（四）对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

（五）观察用药后反应，对因各种原因未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中及时记录。

三、输血查对制度

（一）查对采血日期、血液有无凝血块或溶血、并查血袋有无破裂。

（二）查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否

相符，交叉配血报告有无凝集。

（三）输血前需两人核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型、血量。血袋编号及交叉配血报告，无误后方可输入。

（四）输血完毕后再次查对上述内容，并将血袋标签取下粘贴在配血单上保存。

（五）输血完毕应低温保留血袋24小时，以备必要时送检。

（六）输血过程中，如有输血反应，应填写不良反应登记单，交血库保存、上报。

四、手术患者查对制度

（一）术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、年龄、性别、

诊断、住院号、血型、麻醉方式、手术名称及手术部位（左、右）。

（二）查对手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏实验结果等。

（三）查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。

（四）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。

（五）手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。

五、“腕带”查对制度

（一）对手术和无法有效沟通的患者使用“腕带”作为患者的识别标识，例如昏迷、无自主能力的患者，至少应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。

（二）“腕带”填入的识别信息（床号、住院号、姓名、性别、年龄、药物过敏史等）必须经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经二人核对。

（三）佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤，血运良好。

交接班制度

一、值班人员必须坚守岗位、履行职责、确保护理工作准确无误。

二、必须按时交接班，接班者提前5～10分钟到病房，清点物品，阅读

交班提示本。

三、交班者必须在交班前完成本班的各项工作，与接班者共同做好交接班，白班应为夜班备好所需物品。

四、交班中发现患者病情、治疗、护理及器械、物品不符时，应立即查问，接班时发现问题，应由交班者负责。

五、交班内容及要求：

（一）床头交接前应交清住院患者总数，出入院、转科、转院、死亡人数、手术、特级护理、一级护理、交清新入院、手术前、手术日、分娩、危重、抢救、特殊检查等患者的诊断、病情、治疗、护理及留送各种标本完成情况。

（二）床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理措施执行情况。

（三）交、接班者共同巡视、检查病房整洁、安静、安全的情况。

（四）接班者

应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。

输血安全制度

一、输血前，两名医护人员：①持交叉配血报告单与病历核对受血者姓名、病案号；②查交叉配血报告单：受血者姓名、病案号、病室/急诊、血型（包括Rh因子）、血液成分、有无凝集反应；③查血袋标签：献血者姓名、血型（包括Rh因子）、血袋编号及血液有效期；④查交叉配血报告单和血袋标签上的血型（包括Rh因子）、血袋编号是否一致；⑤查血袋有无破损及渗漏、血袋内血液有无溶血及凝块。核对无误后，双人签字。

二、输血时，两名医护人员持受血者病历、交叉配血报告单、血袋共同核对患者姓名、病案号、血型（包括Rh因子）、血液成分、有无凝集反应及献血者姓名、血型、血袋编号及血液有效期；同时让患者自诉姓名及血型（包括Rh因子）。核对无误后，开始输注。

三、输血应遵照医嘱，严格进行无菌操作技术，将血液或血液成分用标准输血器进行输血。

四、输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免强烈震荡，血液内不得加入药物。

五、连续输注不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用少量无菌生理盐水将输血器管道冲洗干净，再接下一袋血继续输注。

六、输血过程中应先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察有无输血不良反应。疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血。用静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，积极治疗抢救。

七、输血后，认真检查穿刺部位有无血肿或渗血。空血袋保留24小时，交叉配血报告单贴在病历中保存。

八、血液送达病房后应在四小时之内输用，不得自行贮血。

九、如有输血不良反应，应记录反应情况，并将原袋送至输血科查明原因，并按《患者发生输血反应的应急预案》处理。

分级护理制度

一、特级护理

（一）病情依据

1．病情危重，随时需要进行抢救的患者。

2．各种复杂或新开展的大手术后的患者。

3．严重外伤和大面积烧伤的患者。

（二）护理要求

1．除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护室护士或特护人员护理。

2．严密观察病情变化，随时测量生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24小时出入量。

3．制定护理计划或护理重点，设危重患者护理记录单，详细记录患者的病情变化。

4．认真细致地做好基础护理、生活护理、严防并发症，确保患者安全。

5．备齐急救药品和器材，用物定期更换

和消毒，严格执行无菌操作规程。

6．观察患者情绪上的变化，做好心理护理。

二、一级护理

（一）病情依据

1．重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。

2．生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。

（二）护理要求

1．每1小时巡视一次，随时观察病情变化，根据病情，定期测量生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）

2．加强基础护理、专科护理，防止发生并发症。

3．定时巡视病房，随时做好各种应急准备。

三、二级护理

（一）病情依据

1．急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者。

2．慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。

（二）护理要求

1．每2小时巡视一次，掌握患者的病情变化，按常规给患者测量生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）。

2．协助、督促、指导患者进行生活护理。

3．按要求做好一般护理记录单的书写。

四、三级护理

（一）病情依据

生活完全可以自理的，病情较轻或恢复期的患者。

（二）护理要求

1．每3小时巡视一次，按常规给患者测量生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）。

2．定期巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态。

3．进行健康教育及健康指导。

医嘱核对程序

优质护理服务示范工程”活动方案

为全面提高临床护理工作水平，根据卫生部和省卫生厅 “优质护理服务示范工程”活动要求，体现“夯实基础护理 提供满意服务”的活动主题，在总结2011年“优质护理示范工程”活动经验的基础上，继续深化优质护理，现制定具体活动实施方案如下：

一、指导思想

以“示范工程”活动为载体，深入贯彻落实医药卫生体制改革总体布置和全国护理工作会议精神，结合争创辽西区域优质医院活动，将创建“优质护理服务示范工程”活动与医院等级评审活动相结合，紧紧围绕 “改革护理模式，履行护理职责，提供优质服务，提高护理水平” 的工作宗旨，转变服务理念，切实落实基础护理，发展专科护理，升华整体护理，进一步规范临床护理工作，全面提高我院临床护理工作质量。

二、工作主题

“关注生命，倾注爱心”，秉承“患者之事无小事”的服务理念，把“一切以病人为中心”做到实处，进一

步规范我院临床护理工作，创新护理管理，保障医疗安全。

三、实施目标

遵循整体护理理念，从科学化和专业化护理着手，落实基础护理责任，立足专科护理发展，切实改进临床护理质量，营造社会尊重、患者满意，同行认同的护理服务新形象。

四、活动范围

全院各临床科室

五、组织机构

（一）、成立医院“优质护理服务示范工程”活动领导小组

组长：任国成

副组长：刘雅珍 郑志君 刘培敏 杨振江 孟庆元 王淑敏 崔 晟

成 员：王素芹 柳玉杰 高殿海 陈跃文 （财务） 王立君 岳凤英 于立敏 宋 芳 贾玉华 刁 靖

下设办公室在护理部

领导小组职责：

1、落实人员建立组织、明确职责

2、制定各项规章制度，规划我院护理发展方向

3、定期召开领导小组会议，采集护理工作意见，制定改进方案，规范我院“优质护理服务示范工程”活动的有序进行。领导小组下设办公室，办公室设在护理部，王素芹兼任办公室主任，负责组织临床护士落实及相关职能科室主任负责“优质护理服务示范工程”的协调和保障。

六、重点工作内容

（一）、强化责任，全面提高临床护理质量。

1、创建优质护理服务形象，落实我院的工作人员行为规范及文明用语，优化服务流程，建立尊重、有礼、和谐、友善的医患关系，塑造护士的良好社会形象。

2、全面履行对住院患者的基础护理责任，将卫生部分级护理和基础护理服务项目的内容纳入院务公开项目，并向社会和患者公示基础护理服务项目和工作标准，引入患者和社会参与评价机制，护理部定期发放病人

对护理人员的满意度调查表，进行总结点评，对表现好的护士进行表扬，并与绩效挂钩。切实做好患者的基础护理工作，特别是对危重患者，大手术后和生活不能自理的患者由护理人员提供周到生活护理和基础护理。逐步达到患者家属“陪而不护”让患者满意。

3、进一步落实卫生部的《临床护理技术规范》、《临床护理文书规范》发展以专业能力和专科知识为支撑的基础护理，在切实落实基础护理服务的同时，丰富护理专科内涵。

4、继续做好病人安全质量管理，及时准确执行医嘱，确定查对制度、识别患者身份，建立转科交接登记制度，杜绝差错事故发生。

5、简化护理记录（含护士长文件书写），继续使用表格式护理记录单，并遵循责任、安全、法律和简化原则，增加为患者提供直接护理服务时间，把时间还给护士，把护士还给病人。

（二）、进一步加强护理管理，

积极探索管理体制和机制创新

1、建立职责明确，管理到位，监督有力的护理管理组织，完善护理管理组织结构，落实行政查房制度，提高管理水平。

2、继续完善护士绩效考核奖金分配制度，以按劳分配、效率优先为原则，建立护理人员综合目标考核标准，护理人员绩效考核制度及绩效考核办法，根据护士完成临床护理工作数量、质量、技术风险及住院患者满

意情况，将考核结果与绩效奖金相结合，激发护士的工作热情和潜能，提升护理质量。

3、继续推行病区护士长一日二查房工作制，落实情况与护士长考核兑现，让护士长走进病房，加强管理力度。确保护理项目的落实和患者满意度。

（三）、充实临床护理队伍，保证临床护理岗位人员配置，根据临床护理工作需要及《护士条例》标准，各病区床护比达到1:0.4以上，为夯实基础护理打下坚实基础。

（四）、落实工作责任，积极探索临床护士管理模式的改革，分步推行护理大包干，建立责任护士负责制，做到病床分管到人，责任落实到人，即每个护士均负责一定数量的患者，实行“小组负责制”“个人管床制”“床边工作制”的工作模式，实行APN排班模式，充实中午及早晚间护理力量，让护士更加贴近病人。

（五）、坚持预防为主的指导思想，建立前瞻性和病人安全为本的护理质量管理体系。

1、建立非惩罚性不良事件报告制度，把问责制和非惩罚性制度有机结合，建立病人安全文化，鼓励主动上报护理不良事件，开展有效信息交流，将患者的意外伤害降低到最小程度。

2、充分发挥各层级护理人员特别是护士长在质控中作用，不断完善护理核心制度对临床护士持续教育训练，形成护理质量持续改进的长效机制。

（六）、坚持以病人为中心服务理念，保障措施到位

全院高度重视“示范工程”活动，把此项工作做为医院“抓服务、树形象”的重要契机，相关职能科室给予必要支持，将创建“示范工程”活动视为全院性工作，动员各方面力量为落实临床护理工作目标提供支持和保障，协助解决护士从事“非护理工作” 的时间过多问题，使一线从事基础护理的护士数量得到保证，实现优质护理服务的目标需要全院职工共同努力，如陪检、物资保障、总务科、器械科、供应室、按照请领计划下收、下送科室，建立巡视机制，主动发现、解决各种设备存在问题（水暖、电、仪器、门窗、桌椅等）

加强护理病区对护理服务活动开展情况自查和检查。护理部定期与随机检查相结合，加大对基础护理检查力度，采取对护理工作质量检查

，患者满意度调查等形式，指导、监督活动开展情况，树立“以人为本”的管理理念，切实解决护士在工作中遇到的实际困难，使优质护理服务扎实稳步推进。

患者突然发生病情变化时的应急预案

1、应立即通知值班医生。

2、立即准备好抢救物品及药品。

3、积极配合医生进行抢救。

4、必要时通知患者家属。

5、某些重大抢救或重要人物抢救，应按规定及时通知医务处或院总值班。

患者发生静脉空气栓塞的应急预案

1、 发现输液器内出现气体或出现空气栓塞症状时，立即停止空气输入体内，更换输液器或

排空输液器内残余空气。

2、通知主管医生及病房护士长。

3、将患者置左侧卧位和头低脚高位。

4、密切观察患者病情变化，遵医嘱给予氧气吸入及药物治疗。

5、病情危重时，配合医生积极抢救。

6、认真记录护理病情变化及抢救经过。

患者发生输液反应时的应急预案

1、患者发生输液反应时，应立即撤除所输液体，重新更换液体和输液器。

2、同时报告医生并遵医嘱给药。

3、情况严重者应就地抢救，必要时进行心肺复苏。

4、建立护理记录，记录患者的生命体征、一般情况和抢救过程。

5、保留输液器、注射器和药液按有关规定处理。

输液过程中出现肺水肿的应急预案

1、发现患者出现肺水肿症状时，立即停止输液或将输液速度降至最低。

2、及时与医生联系进行紧急处理。

3、将患者安置为端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。

4、加压给氧，减少肺泡内毛细血管渗出，同时湿化瓶内加入20%~30%的酒精，改善肺部

气体交换，缓解缺氧症状。

5、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。

6、必要性时进行四肢轮流结扎，每隔5-10分钟轮流放松一侧肢体止血带， 可有效地减

少回心血量。

7、认真记录患者抢救过程。

8、患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。

患者坠床／摔倒时的应急预案

1、患者不慎坠床／摔倒，立即奔赴现场，同时马上通知医生。

2、对患者的情况做初步判断，如测量血压、心率、呼吸判断患者意

识等。

3、医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行

正确处理。

4、如病情允许，将患者移至抢救室或患者床上。

5、遵医嘱开始必要的检查及治疗。

6、向上级领导汇报（夜间通知院总值班）

7、协助医生通知患者家属。

8、认真记录患者坠床／摔倒的经过及抢救过程

。

护理缺陷的处理预案

1、保护患者：密切观察病情，立即通知医师，及时纠正错误，尽可能也

将错误的危害降到最小。

2、逐级上报：在24小时内及时逐级上报。护理事故和严重差错应立即报

告。夜间通知夜班护士长。

3、封存有关物品：输液器、注射器、残存药液、血液、药物等容器，并

及时送检。

4、登记填写《护理差错登记表》。

5、科室在1周内组织护理人员分析讨论差错产生原因并提出处理意见和

改进措施。

6、处理：根据差错的严重程度，分别给予口头批评、书面检讨、经济处

理，质控减分、停职反省、待岗等处理。

7、护理部每月进行差错分析，制定防范措施。

患者坠床／摔倒时的应急预案

1、患者不慎坠床／摔倒，立即奔赴现场，同时马上通知医生。

2、对患者的情况做初步判断，如测量血压、心率、呼吸判断患者意

识等。

3、医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行

正确处理。

4、如病情允许，将患者移至抢救室或患者床上。

5、遵医嘱开始必要的检查及治疗。

6、向上级领导汇报（夜间通知院总值班）

7、协助医生通知患者家属。

8、认真记录患者坠床／摔倒的经过及抢救过程。

患者各种导管发生脱落时应急程序

1、患者导管（如各种引流管、尿管、气管插管、气管套管、胃管等）发

生脱落时，立即通知医生、护士长。

2、积极采取必要的补救措施。

3、安慰患者及家属，消除紧张、恐惧心理。

4、积极配合医生做好各项处置工作。

5、观察病情。

6、做好脱落导管的处理和护理观察记录，并上报科护士长及护理部。

患者用错药后的应急程序

1、发现用药错误后，立即上报医生、护士长。

2、封存相关物品、药物，必要时备检。

3、如为静脉用药，立即停止静脉输液，以生理盐水保留静脉通路，更换

输液器；如为口服药，立即协助患者平卧，必要时清除胃内容物。

4、测量生命体征、观察意识状态，判断药物毒副作用。

5、发生不良后果，遵医嘱给予相应治疗，必要时做好抢救准备，密切观

察患者病情变化，认真记录。

6、安抚患者及家属，做好解释工作，避免纠纷发生。

标本采集意外时应急程序

1、出现标本采集意外，必要时上报医生、护士长。

2、需重新采集标本（穿刺失败、标本采集量不足，真空管破损漏血，标

本溶血、丢失、污染等），向患者及家属做好解释工作并做好交接班。

3、无需重新采集标本（真空管无负压、破损、职业暴露）、局部环境有污

染时，及时妥善处理污染物，保持环境整

洁。操作者有感染危险时，按职业暴露处理流程

处理。

4、患者、家属不理解出现纠纷时，立即上报医生、护士长。

5、按要求重新采集标本，及时送检。

6、将标本采集意外情况做好登记。

跌倒评估管理规定

评估表应用时间选择：

①入院时（转科）当班；②手术后当班；③高危险因子有变化时:如患者神

经精神状况或病情改变时;肢体情况发生改变及增加使用影响意识或行动

的药物时. ④跌倒高危病人至少每周评两次；中危病人至少每周评一次。

⑤第一次下床前。

跌倒危险评估总分中高危患者。采取以下管理：

①预案：跌倒高危患者与跌倒事件防范预案；

②宣教：跌倒原因和后果；预防跌倒十个措施；

③标识：床头挂上预防跌倒标识；

④记录：结果、主要问题、措施

预防跌倒流程

跌倒高危患者与跌倒事件防范预案

1. 做好入院患者的评估，对有跌倒危险患者要加强预防宣教与指导；

2. 加强照顾，每小时巡视一次；

3. 当班责任护士对有跌倒危险的患者，做好标准跌倒防范工作和信息沟通；

4. 事件发生后应先请医生认真评估，根据患者具体情况进行相关检查确诊，

并确定治疗方案；

5. 未出现严重后果者，护士持续监测24小时，观察对身体及心?影响，做

好记录；

6. 按照医院不良事件管理规定上报；

7. 个案分析，根据跌倒造成伤害后果程度可分科室、护理部、医院逐级的

讨论。提出改进措施及落实计划。

跌倒与坠床上报及处理流程

压疮风险评估与报告制度

一、压疮风险评估：对瘫痪、意识不清、大小便失禁、营养不良、痴

呆、病情危重、强迫体位者等入院后当天内必须完成初次评估，病情严重

者每天评估，病情稳定者当评估值达危险临界值18分时，应48～72小时

进行评估一次，直到评估值至正常范围；当患者病情发生变化时随时评估。

二、压疮风险上报告制度：建立上报制度，一旦病人评估值达危险临界值，

要逐一上报。中、高度度风险向科护士长报告、发现压疮填写“压疮发生

上报表”向护理部上报。

三、“压疮发生上报表”在24小时内上报护理部，由护理部主任通知护理

质控组实施监控。

四、加强压疮预报患者的基础护理，并纳入重点护理和监控程序，每班护

士认真落实预防措施后在护理记录中有记录，护士长每周有监控记录。

五、院护理质控组收到“压疮发生上报单”，须亲临病房，了解情况，指

导和督促预防措施的落实，每周跟踪，并做好记录。

六、由于病情所致，护理人员对患者做了大量护理工作，患者仍发生压疮，

称为“难免压疮”，病区

护士长应及时填报压疮报表上交护理部，护理部

组织专家会诊，现场评估确认为“难免压疮”，可不定护理缺陷，但仍需

积极护理。

压疮风险评估与报告工作流程

压疮预防操作流程

了解患者的营养状况、局部皮肤状态、压疮的危险因素。

评估患者压疮易患部位。

告知患者压疮预防及护理的目的，取得配合。

护士准备 衣帽整洁、洗手，戴口罩。

物品准备 治疗盘：皮肤保护膜、薄膜类敷料或水胶体敷料、温水、毛巾、

清洁被服、祝患者情况可备减压垫（海锦垫、水垫、减压贴）。

环境准备 环境清洁、安静、光线充足。

及时评估：根据患者情况采用适宜的评估表评估皮肤情况。

减压措施：

对活动能力受限的患者，每两小时变换体位一次，保持患者舒 适长期卧床患者可使用充气气垫床或者采取局部减压措施。

皮肤保护：

温水擦洗皮肤，使皮肤清洁无汗液。

保持床单位清洁、干燥、无褶皱。

肛周涂保护膜，防止大便刺激。对大小便失禁患者及时局部清理，保持清

洁干燥，放置便器时防止托、推、拉等动作。

高危人群的骨突出皮肤，可使用半透膜敷料或水胶体敷料或水胶体敷料保

护，皮肤脆薄者慎用。

加强营养：根据患者病情，摄取高热量、高蛋白、高纤维素、高矿物质饮

食，必要时少食多餐。

严格交接：对高危人群每班严密观察并严格交接患者皮肤情况。

教会患者预防压疮的措施，指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力和创面能

力。保持皮肤干燥清洁

指导功能障碍患者尽早开始功能锻炼。

对压疮高危患者预防措施是否到位，有效预防压疮发生。

患者/家属是否知晓预防压疮的具体措施。

注意事项

1、应根据患者情况选择适宜的压疮评估表，如Norton 、Braden等压疮危险因素表

评估，及时评估患者的皮肤情况。

2、密切观察局部受压皮肤状态，受压皮肤在解除压力30min后，压红不消退者，应该缩短翻身时间，禁止按摩压红部分皮肤。

3、对感觉障碍的患者慎用热水或者冰袋，防止烫伤或者冻伤。

4、正确使用压疮预防器具，不宜使用橡胶类圈状物。

压疮护理操作流程

评估患者病情、意识、活动能力及合作程度。

评估患者营养及皮肤状况，有无大小便失禁。

辨别压疮分期，观察压疮的部位、大小（长、宽、深）、潜行、窦道、渗

出液等。

告知患者压疮预防及护理目的，取得配合。

护士准备 衣帽整洁、洗手，戴口罩。

物品准备 治疗盘：治疗碗、弯盘、镊子、棉球若干、敷料（薄膜类、水胶体、藻酸盐等）、20mL注射器、无菌生理盐水、尺。

环境准备 环境清洁、安静、光线充足，必要时遮挡患者。

瘀血红润期

防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用预防压疮专用贴膜保护。 炎症浸润期

水胶体敷料(透明贴、溃疡贴)覆盖；有水泡者，充分引流后用无菌生理盐水清洗，喷洒溃疡粉，外层覆盖敷料；避免局部继续受压；促进上皮组织修复。皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或水胶体敷料。

溃疡期

有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。

告知患者及家属发生压疮的相关因素、预防措施和处理方法。

指导患者加强营养，增加创面愈合能力。

对压疮的患者是否实施恰当的护理措施，促进疮面愈合。

患者/家属是否知晓压疮的危险因素，对护理措施满意。

注意事项

1、对出现压疮的患者，应根据压疮分期采取不同的处理措施，I期压疮患者禁止局部皮肤按摩，不宜使用橡胶类圈状物。

2、如压疮出现红、肿、痛等感染征象时，及时与医师沟通进行处理。

3、对无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮需进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。

4、长期卧床患者可使用充气床垫或采取局部减压措施，定期变换的体位，避免压疮加重或出现新的压疮。病情危重者，根据病情变换体位，保证护理安全。

压疮诊疗与护理规范

1、压疮定义：

机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。

2、压疮的好发部位:

骶尾骨、髋骨、髂嵴、足跟、坐骨结节、左右耳廓、内外踝处、肋骨、股骨粗隆、膝关节内外侧、、面颊、肩峰、肘、肩胛骨等处。

3 、压疮的临床表现：

（1）可疑深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。

（2）压疮I期：在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整，深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。局部有红、肿、痛、麻木感；

（3）压疮II期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水疱易破损；表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或表浅的溃疡。

（4）压疮III期：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露处，可见皮下组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛；

（5）压疮IV期：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨头、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，有潜行、窦道。感染向周边、深部扩散，可深达肌层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。

（6）不可分期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐烂（黄色、黄褐色、灰色、绿色、褐色）和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。

4、压疮的处理：

对处于危险的患者采取有效的预防策略，包括：分析危险因素、降低压力，防止再次受压、评估营养状态、纠正皮肤不良状态、控制疼痛、避免过度的卧床休息和长期的坐位，保持皮肤的完整性。

一期压疮：加强防护措施，定期温水擦浴，防止再次受压，使之不再继续发展，除去致病原因，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，改善局部血液循环，加强营养的摄入以增强机体的抵抗力。水胶体或泡沫敷料外敷，加强交接班。

二期压疮：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，有水泡时，未破的小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直径≥5mm）可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，然后涂以溃疡粉，用泡沫敷料或水胶体敷料覆盖。

三期压疮：要尽量保持局部清洁、干燥，减少渗出，以外科无菌换药法处理疮面。对坏死组织可用

一些去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创，并结合外科清创，创面新鲜后处理同二期压疮。

四期压疮：应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。若已形成黑痂，则使用水凝胶 + 泡沫敷料或水胶体敷料；若有黄色腐肉，使用去腐生肌的药物或水凝胶敷料 + 泡沫敷料；已形成窦道（潜行）者，渗出液多者用藻酸盐填充条，渗出液少者用溃疡糊 +泡沫敷料。感染创面

可酌情用银离子敷料抗感染。

可疑深部组织损伤和不可分期压疮：先进行清创，然后根据各期特点采取相应治疗措施，同时采取减压措施，防止再次受压。

5、护 理

1、营养指导：良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲，或采用支持疗法。

2、保持正确的体位：增加翻身次数，避免局部过度受压。因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，减轻皮肤受压时间。

3、避免局部皮肤刺激：内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单整洁平整、无皱折、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。

4、规范操作：使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤；翻身时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。正确实施按摩。

5、遵医嘱实施抗感染治疗，预防败血症。

6、加强心理护理疏导，鼓励患者树立信心，勤翻身。

7、健康教育：向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以及治疗、护理的要点，使之能重视和参与压疮早期的各项护理，积极配合治疗。

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