ASCO2013:癌症患者静脉血栓栓塞防治指南

负责更新癌症患者静脉血栓栓塞防治指南的专家组称，告知癌症患者他们患静脉血栓栓塞（VTE）的风险在增加是“关键性的”举措。至少，肿瘤学及该领域其他专家组应明确患者对“VTE 警告标记”有基本的认识。专家组指出，“很不幸，患者并未充分认识到警示性体征和症状的风险，” 近期发表的两项研究表明，近 50% 的癌症患者并不知意识到自己是 VTE 高风险人群 (Cancer Invest. 2010;28:44-45 and J Clin Oncol. 29;2011 [suppl:abstr 9101])。

这是美国临床肿瘤学会针对癌症患者 VTE 预防及治疗实践指南的两项新更新其中的一项，发表于 5 月 13 日 JCO 杂志上。另一项新推荐是针对化疗启动或周期开始时对患者予以 VTE 风险评估。专家组鉴于 2007 年版指南发布以来的全部证据对已有指南进行了微小改动。手术患者应在术前开始抗凝，术后至少持续抗凝 7~10 d，高风险患者最长可抗凝 4 周。癌症患者在接受化疗时即应进行 VTE 风险评估。对于 VTE 高危癌症患者，指南建议根据风险尝试预防性应用口服抗凝药物，但并不建议门诊癌症患者常规抗栓。

“我们加入了一些警示性提醒，”专家组主席 Gary H. Lyman 博士，杜克大学医学院比较效益和效果研究（comparative effectiveness and outcomes research）室及杜克癌症研究室主任说。“但主要问题是主治医生，通常是肿瘤学家需要对风险予以评估并进行周期性的再评估。对于高危患者，还需要进行会诊讨论……” Lyman 医生对 Medscape Medical News 记者说。

“对于高危患者，需要就具体病例的抗凝预防展开具体讨论，”他说。然而，这一情境会伴随着出血风险的下降，而由于恶性肿瘤和癌症手术，癌症患者已经牌出血风险增加的困境中。“抗凝作用的获益与风险将处于持久的平衡中，” Lyman 医生说。他说，最主要的忧虑存在于对可下床活动的癌症患者的常规血栓预防推荐的改动。

并不推荐常规使用

专家组指出，即便 2007 年以来 2 项大型临床研究证实预防性抗栓有益，新指南并未修改这一建议。发表于 2008 年的 PROTECHT 研究显示，与安慰剂组相比，那屈肝素组的症状性 VTE 和动脉血栓栓塞事件风险的综合终点明显降低 (20% vs 3.9%)，后者组需要治疗的患者人数为 53 例。

2012 年公布的最大规模的 SAVE-ONCO 研究也提示，癌症患者预防性应用超低分子量肝素 semuloparin 也能减少症状性 VTE 事件 (1.2% vs 3.4%)，NNT 为 45。SAVE-ONCO 研究结果发表后，纽约 Rochester 大学血液肿瘤学副教授，同时也是更新指南的专家组成员的 Alok Khorana 博士说，即使是这 2 项大型研究的结果仍不足以向所有癌症患者推荐预防性抗栓。

而且，当 SAVE-ONCO 试验在去年的 FDA 肿瘤学药物咨询会议上讨论时，专家组投票压倒性地反对使用 semuloparin 作血栓预防，理由是获益和风险评估的证据仍不充分。semuloparin (sanofiaventis) 的制药商随后退出了申请程序，并在全世界范围退市。

Lyman 博士对 Medscape Medical News 说，两项试验全部清晰地显示预防血栓可减少风险，“然而问题依然存在，对于未经选择的全部癌症患者，风险相对较低，所以如果予以预防，仅仅是将小风险降低为更小，但付出的代价是对所有的患者都给予治疗。”

推荐不支持常规预防，并不是因为“不起作用，而是因为风险从 2.5% 或 3.0% 降低至 1.0% 或 1.5%，你却需要治疗 50 例患者才能得到上述获益。此外，这一措施并未改善生存率。” Lyman 解释说。专家组因此制定了一项更好的策略，旨在帮助临床医师就不同的病例展开讨论以鉴别高风险患者，Lyman 医生强调。

推荐不予常规预防的一个例外是对于接受沙利度胺或来那度胺和（或）地塞米松治疗的多发性骨髓瘤患者，指南建议高危患者常规预防性应用低分子量肝素，低危患者可考虑应用低分子量肝素或阿司匹林。Lyman 医生指出，多发性骨髓瘤患者发生 VTE 的风险达 10%~30%，而应用沙利度胺、来那度胺等抗血管生成药物可推高这一风险。“风险相当高，我们没有理由怀疑预防措施对这些患者的有益更少，事实上，你可以期望有更多的获益，但我们目前的措施必须保守——因为还没有经过任何大型随机试验的验证。”他补充道。

对特定患者的常规预防推荐

更新后的指南重申，对于特定的癌症患者，特别是住院治疗及将要接受手术的患者使用常规血栓预防应遵循既往推荐。对于住院和行大手术的患者，指南推荐应用普通肝素、低分子量肝素（包括达肝素和依诺肝素等）或Ⅹa 因子抑制剂磺达肝癸钠。对于确诊 VTE 患者推荐的药物列表增加了一种亭扎肝素（tinzaparin）（在美国尚未得到批准）。对于已确诊 VTE 患者的长期治疗，专家组推荐了达肝素、依诺肝素、亭扎肝素或华法林。

至于达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等新型口服抗凝药物，专家们认为，这些药物相关的研究很少纳入癌症患者，因此新指南并未作出相应建议。

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编辑： 栋梁