膝痹病(膝关节骨性关节炎)中医诊疗方案

膝痹病（膝关节骨性关节炎）中医诊疗方案 注：本诊疗方案参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组膝痹病（膝关节骨性关节炎）”诊疗方案结合我科特色制定。

中医病名：膝痹病

西医病名：膝关节骨性关节炎

膝关节骨性关节炎是一种以骨关节软骨损伤和骨质增生为特点的慢性关节疾病，也是老年人的常见病，多发病，又称退行性骨关节病、肥大性关节炎。可出现膝关节疼痛，活动不灵活，疼痛明显时可有关节的肿胀发热，晚期可出现膝关节畸形，多见于老年人。

一、诊断标准:

本病种参照“中华医学会骨科分会”制定的《骨关节诊治指南（2007年版）》诊断标准进行诊断。

（一）诊断依据

1、近1个月内反复膝关节疼痛；

2、 X线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成；

3、关节液(至少2次)清亮、黏稠，WBC

4、中老年患者(≥40岁)；

5、晨僵≤3分钟；

6、活动时有骨摩擦音(感)。

注：综合临床、实验室及X线检查，符合1+ 2条或1+ 3+ 5+ 6条或1+4+5+6条，可诊断膝关节骨性关节炎。

（二）根据Kellgren和Lawrecne的放射学诊断标准进行分期：

0期：正常；

1期：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；

2期：有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄；

3期：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨骨质轻度硬化改变，范围较小；

4期：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。

二、中医诊疗方法：

采用我科膝痹病3+X综合疗法，即以中药辨证治疗、针刀松解、手法松动治疗作为我科膝痹病核心治疗方案，其余治疗为辅助治疗方案。现分述如下：

1、中药辨证内服

本病种证型参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组膝痹病（膝关节骨性关节炎）诊疗方案”，主要证型分为四型：

（1）瘀血凝滞证

特点：关节疼痛，痛有定处，如针刺，得寒温均不缓解，舌质暗，脉沉涩。 治则：活血化瘀，理气止痛

方药：身痛逐瘀汤加减

组方：当归、牛膝各15g，川芎、桃仁、红花、五灵脂、没药、黄芪、地龙、甘草各9g，羌活、秦艽、香附各6g。

用法：水煎服，每日2剂，每次200ml。

（2）湿热痹阻证

特点：关节肿痛，触之发热或自觉关节发热，肢节曲伸不利，身不热和身热不甚，舌红，苔黄厚腻，脉滑数。

治则：清热除湿，通络止痛

方药：四妙散加味

组方：苍术10g、黄柏5g、川牛膝10g、苡米10g、连翘10g、忍冬藤15g、防己10g、木瓜10g、苦参10g、秦艽10g、生地15g。发热者加柴胡10g、黄芩10g；关节痛甚加全蝎10g、蜈蚣2条；关节屈伸不利加伸筋草12g；纳少加砂仁6g、白术10g；乏力气短加黄芪15g；面色不华、舌淡加当归12g。

用法：水煎服，每日2剂，每次200ml。

（3）肝肾亏虚证

特点：膝痛无力，关节不稳，关节肿大，腰背腿膝沉重。步态摇摆，行动不便，苔少，脉沉弱或细数。

治则：补肝肾，强筋骨，利水消肿。

方药：六味地黄丸加味

组方：二地各30g、山茱萸10g、山药10g、川断10g、骨碎补10g、炒二术各10g、薏苡仁10g、白茅根30g、汉防己10g、云茯苓15g、桃仁8g、白芷6g、花粉15g、滑石10g、活血藤30g、伸筋草10g、炮甲9g

用法：水煎服，每日2剂，每次200ml。

（4）风寒湿痹证

特点：关节冷痛肿胀，触之不温，曲伸不利，遇寒加重，遇热缓解，夜间尤甚，舌淡苔白厚腻，脉弦紧。

治则：祛风除湿，散寒止痛。

方药：独活寄生汤加味

组方：当归8g、独活10g、桑寄生12g、秦艽9g、防风10g、细辛3g、白芍9g、川芎9g、熟地12g、杜仲9g、牛膝9g、人参10g、茯苓12g、甘草6g、肉桂3g。关节肿甚者，加萆廨9g，木通6g，姜黄9g利水通络。肌肤不仁加海桐皮、稀莶草各9g祛风通络。

中医药治疗本病主要着眼于辨证论治，通过对证候的把握实施不同的方药。

2、★中医特色创新----膝关节“三线九点”针刀疗法

运用针刀闭合手术的独特作用，以膝关节后缘的软组织（主要为腓肠肌内外侧头止点及腘肌的压痛点）松解为主，配合关节周围痛点的松解，主要集中在膝关节后侧，以腘横纹为中线，腘横纹上下3-5cm分别作两条水平线，痛点一般分布于这三条线的内、中、外三点。在进针刀时,刀口线应与肌体纵轴平行,针刀与皮面垂直刺入骨面,行纵行疏通与横行剥离，然后调整刀口线90°,切开剥离1-2刀出针,酒精棉球压迫1-3min,无菌敷料覆盖伤口，24h内禁止沾水。以此松解组织粘连、缓解肌肉痉挛、切开瘢痕组织，达到松动关节，调整膝关节力学平衡的作用。

注意事项：

①重点检查膝关节后缘的软组织损伤情况，其次为膝关节前缘的压痛点。 ②针刀松解减压痛点。

③一般情况下，膝关节后侧缘损伤为膝骨关节炎损伤的原点，而其它压痛点为其继发点。

疗效评估：该法适用于临床各期的急性期。亦可作为Ⅲ、Ⅳ期等通过关节镜或人工膝关节表面置换术等治疗后，仍存在关节部分强直或疼痛等症状的辅助治疗。

收费标准：60元/部位。

3、手法松解

运用名老中医特色理筋正骨手法，充分松弛膝关节周围肌肉，缓解疼痛，恢复膝关节功能，达到舒筋活络的效果。

①按揉放松

患者俯卧，术者立于患肢，用拇指或手掌按揉膝关节周围肌肉，力量由轻到重，使局部肌肉松弛。按揉约3分钟。

②拔伸牵引

患者俯卧，术者一手抓住患者患肢脚踝，另一手托住足跟，拔伸牵引膝关节，并在牵引时屈曲、旋转膝关节，迁牵抖膝关节。施术约5分钟。

③拍打收功。

患者俯卧，术者双手拍打膝关节周围及大腿前侧肌肉，松弛肌肉，缓解疼痛。施术约2分钟。

疗效评估：该法适用于临床各期的急性期及缓解期。亦可作为Ⅲ、Ⅳ期等通过关节镜或人工膝关节表面置换术等治疗后，仍存在关节部分强直或疼痛等症状的辅助治疗。

收费标准：30元/次。

4、辅助疗法

（1）中药熏蒸

采用湖北省黄石市健身医疗器械厂生产的XKQ系列中药熏蒸康复牵引床，药用丹参、桃仁、红花、鸡血藤、活血藤、细辛、当归、伸筋草、生地、白芍、桔梗、川芎、白芷、川乌、炮甲、牛膝等。混合均匀后，倒入机器高压锅内，加水2000ml左右，接通电源，加热至35℃时，打开开关，药蒸气通过软管持续熏蒸患膝，每次20-30min，2周为一疗程。

本法通过中药熏蒸气的热效应及药物作用，可使毛细血管扩张，加速血液循环，增加局部血液灌注，温通静脉瘀滞，降低骨内压力，改善微循环，加速新陈代谢，清除淤积的酸性分泌物，使瘀血吸收消散，肿胀消退，改善骨质疏松，阻止或减缓骨赘生成，增加局部组织的渗透性，使药物的有效成分能渗透到关节组织内，达到温经散寒、理气通络、活血化瘀、缓解疼痛、改善关节功能的作用。

收费标准：30元/次。

（2）中低频电疗法

我科选用温热中低频治疗仪，配合本科室自制药液进行中药离子导入治疗，治疗前将中药药液(药物组成：威灵仙15g,牛膝10g,透骨草15g,伸筋草15g,乳没各6g,五加皮30g，三棱10g，莪术10g，秦艽10g，海桐皮15g，木瓜10g，红花10g，苏木10g，当归10g，川椒10g)适量涂于正负电极板上，尔后用松紧带将其固定于治疗穴位上，连接输出导线,接通电源,调节电流强度,因人而宜,以患者感觉舒服为佳。治疗时间为20-30分钟,每日1次。

收费标准：20元/部位。

（3）中药外敷

①截血散：取本院自制经验方截血散(主要成分：红花、白芷、花粉等)适量,加凡士林少许，用温水调成糊状,均匀覆盖于敷料上，将其置于患处,绷带包扎固定,6-8小时/次，1次/日。

本方采用活血化瘀、祛风除湿、通痹止痛的药物,该类药物外敷可使局部毛细血管扩张,促进局部血液循环和淋巴循环,促进炎性组织液的吸收,加强炎性介质和免疫源性物质的代谢。收费标准：50元/次。

②消炎膏：本院自制方剂，参照明代陈实功所著《外科正宗》中的经典方金黄散加减而成。（主要成分：姜黄、大黄、黄连、黄柏、生南星、天花粉及白芷等。）取适量蜂蜜，用温水将消炎膏调成浆糊状，均匀涂抹在敷料上外敷于患处，用一层纱布封闭在敷料上，以防止药物外渗，使之直接吸收。6-8小时/次，1次/日，（根据情况可增加换药次数），以便持续发挥作用。

本方采用清热解毒、化瘀通络的药物,该类药物外敷可减少组织炎性渗出，加强炎性介质和免疫源性物质的代谢。收费标准：50元/次。

注意事项：上述诸药均为外用药，不可内服；忌食辛辣食物；不适用于皮肤有破溃的患者，以免加重感染。

（4）氦氖激光照射治疗；

运用氦氖激光照射皮肤，以氦氖激光的消炎、抗感染，起到镇痛，减轻局部肿胀，组织修复作用，促进组织愈合的机体调节及生物刺激作用。每次10分钟，1次/日。收费标准：25元/部位。

（5）磁疗（骨伤治疗仪）；

通过骨伤治疗仪产生电磁场，照射患处，通过电磁场的电极效应促进骨蚀患处钙离子正态排序，促进骨坏死区骨修复，改善股骨头坏死的临床症状。每次10分钟，1次/日。适用于骨蚀各期的缓解期的治疗。收费标准：12元/部位。

（6）中成药治疗

可根据患者症状体征及中医证候进行辨证，使用中成药针剂静脉滴注或中成药口服治疗；如针对气滞血瘀、痰瘀互结型可使用红花类注射剂或粉针剂，针对肝肾亏虚型可采用鹿瓜多肽等药物补肾壮骨。中成药口服可采用仙灵骨葆、骨愈灵胶囊、丹郁骨康丸、新癀片等药物，以补肾壮骨或理气活血止痛。

（7）避免负重运动

膝关节骨关节炎的病人，应避免作负重的运动锻炼，如爬山、爬楼梯、长距离行走等，以免加重病情。

（8）功能锻炼

生命在于运动绝对是至理名言，适量的运动是减轻关节疼痛的有效方法。患者可选择活动量小的温和运动，以保护和改善膝关节活动功能、缓解疼痛，以及增强膝关节周围肌力。

①保持关节最大活动度 应由病人主动进行，循序渐进，每日锻炼三次以上。 ②增强肌力 增强膝关节周围肌肉的力量和耐力，以增加膝关节的稳定性。若在运动中出现疼痛，或运动后疼痛持续15分钟，可适当减少锻炼次数。静力锻炼或称等长运动，为增强肌力的简便有效运动。

③增加耐力 散步、游泳等户外运动适用于膝骨关节炎病人，能增强病人的耐力、日常活动能力，消除抑郁和焦虑。应每日坚持，循序渐进，逐渐增加时间和活动量。

（9）关节腔注射

通过对膝关节腔穿刺后，注射玻璃酸钠注射液起到营养关节软骨、润滑关节、稀释关节腔内炎性关节液、缓解关节疼痛的作用。

5、辨证调护

① 防范风寒湿邪。潮湿是诱发本病的重要因素。炎热之天，切不可汗出当风，或睡于风口，或卧于地上，所谓“虚邪贼风，避之有时”。截其来路，是预防之良策。

② 教育患者让其了解本病的自然进程，不要给自己增加心理负担，保持精神愉快和情绪乐观，对本病治疗有着积极的影响。

③ 在日常生活中，天气寒冷时要注意保暖，保持理想的体重。饮食方面食谱要广泛：适量摄入富含淀粉、纤维素和维生素的食物；减少脂肪和胆固醇的摄入，避免摄入太多的糖份，特别是蔗糖；减少食物中氯化钠的含量。适度锻炼，提高抗病能力，使全身气血流畅，调节体内阴阳平衡，有利巩固疗效，提高疗效。

④ 有病早医，病在初，治尚易，病延长，难治愈。

6.中医特色技术及疗法

（1）可选择针刀疗法、铍针疗法、圆利针疗法、钩活术疗法、中药熏洗疗法等中医特色治疗方法。

（2）可配合针灸治疗：以局部选穴为主，配以远端的穴位，主要有阿是穴、内外膝眼、梁丘、伏兔、血海、足三里、阳陵泉、阴陵泉、上巨墟、下巨墟等。

（3）手法治疗：包括“按揉放松”、“拔伸牵引”、“拍打收工”。

7.中医诊疗设备（国家中医药管理局办公室关于推荐第一批中医诊疗设备） 电脑骨伤治疗仪、多功能艾灸仪、熏蒸床等。

8.中医特色诊疗收费项目

中药穴位贴敷疗法、中药熏洗治疗、关节松动术、普通针刺、电针、磁疗、灸法、隔物灸、拔罐疗法、药物罐、游走罐、其他推拿治疗、小针刀治疗、袋装煎药费、低频脉冲电治疗、中频脉冲电治疗，氦氖激光照射治疗、微波理疗、红外线照射等。

三、现代技术-膝痹病的手术治疗

可根据病情选择使用关节镜下关节腔冲洗或人工关节置换术等手术治疗方案。术后根据病情，选择进行预防感染、对症支持治疗等。

四、疗效评价标准

参照日本骨科学会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）膝关节功能评价标准进行评估（见附表），计算改善指数及改善率，通过改善指数可反映患者治疗前后膝关节功能的改善情况，通过改善率可了解临床治疗效果。改善率还可对应于通常采用的疗效判定标准：改善率大于80%时为治愈，50-80%为显效，20-50%为有效，小于20%为无效。改善率大于50%时为临床治愈，20-50%为好转。

五、中医治疗难点分析与对策:

膝关节“三线九点”针刀疗法

膝关节严重退变的患者，疼痛往往较顽固，不易消除，或容易复发，此类患者口服中药、中成药或抗炎镇痛类西药及局部理疗难以解除疼痛。对膝关节前侧采用针刀治疗，但往往还有残留的疼痛，如何彻底解除患者疼痛，成为临床一个难点。

通过对膝关节解剖学及膝关节骨性关节炎致病原因的认识，我科总结出膝关节后侧“三线九点”针刀微创疗法。在临床实践中我们发现对于膝痹病患者，疼

痛部位不但在膝关节周围存在，在膝关节后侧也广泛存在，若后侧痛点得不到良好的处理，将影响疗效。膝关节后侧的痛点存在一定规律性，我们将膝关节后侧以腘横纹为中线，腘横纹上下3-5cm分别作两条水平线，痛点一般分布于这三条线的内、中、外三点。同时我们认为膝关节多数肌肉分布于膝关节后侧，所以后侧的痛点为膝痹病的疼痛原点，是造成膝关节疼痛的重要因素。通过对膝关节后侧痛点进行针刀，收到了良好的疗效。