脊椎病因治疗学(一)

针刀整脊疗法

第二章   应用解剖及生理基础

第一节   脊柱的生理力学

脊柱是人体的中轴，由脊椎骨、椎间盘、椎间关节和椎旁各关节，韧带及肌肉紧密连接而成，内容脊髓。成人整个脊柱从正面观为一直线，从侧面观分为四个弯曲，经部向前凸，胸部向后凸，腰部向前凸，骶部向后凸。这些弯曲是适应人体直立行走的姿势，在生长发育的过程中逐步形成。初生儿脊椎是向后凸成弧形的，随着可以抬头及起坐，颈部前凸即逐渐出现，胸部后凸也显得明显，等到学会行走后，颈部和要不向前的弯曲才显著发展型成。

脊柱的功能为：支持体重，传递重力：保护脊椎和神经根；参与行程胸腔、腹腔即骨盆腔；支持和附着四肢与躯干联系的肌肉和筋膜。

脊柱有前屈、后伸、左右侧屈即左右旋转的运动功能，在脊柱运动时，椎间盘的髓核成为杠杆作用的支点。由于生理弯曲存在，胸椎椎间盘髓核在中央，而颈及腰椎髓核偏后。其髓核前方的纤维环比后侧强而厚，前纵韧带亦较后纵韧带强而有力，当仰头，伸腰时，椎间盘后方受挤压，髓核向前移动，反之，低头、弯腰时，髓核向后推挤。如用力过度，后纵韧带核后方纤维环易发生损伤破裂而使髓核发生突出，尤其在椎间盘已有退变的基础上更易发生椎间盘突出。由于脊椎各段的后关节面排列方向不同，其旋转轴心亦各异。后关节面颈椎近似水平面，胸椎呈冠状面，而腰椎呈矢状面。同时由于各段椎间盘中髓核位置不同，在脊柱运动时颈部和腰部旋转的轴心位于椎管后部与椎板联合处，胸部的旋转轴心在椎间盘中心。

整条脊柱中以颈、腰段活动度较大，故较易受伤，胸椎因有肋骨、胸廓的支持，受伤的机会相对较少，但人们用双臂劳动，肩胛区软组织损伤则相对较多。当老年颈、胸椎椎间盘退变而引起椎间失稳时，肩胛区软组织慢性劳损即加剧，下颈、上胸段脊椎失稳而易发生脊椎错位，继而引起内脏功能障碍。颈椎处于负担较大重量的头颅与活动较少的胸椎之间，活动度大又要支持头部平衡，故易劳损，尤以下位颈椎为多见。腰椎亦处于较稳固的胸廓与骨盆之间，为人体的中点，在运动中受剪性应力最大，并在脊柱形似宝塔的形状中处于基底部位，承受重力最大，故亦易受劳损。其发病率亦以下腰椎为多见，因腰椎作伸屈运动时，其运动范围约75％发生于第5间隙；20％发生于第4 间隙；只有5％发生于1～3间隙。由此可见各段脊椎在传递重力及旋转运动中，由于各段后关节方向不同，当用力过度或用力不当，较易损伤脊柱各段交界处。临床常见的枕环关节错位引起头晕头痛，颈胸交界处错位引起颈肩综合徵，胸腰交界处错位出现肠功能紊乱。

第二节   脊椎骨与椎间盘

正常人脊柱有32～34个脊椎骨：颈椎7个，胸椎12个，腰椎5个，骶椎5个和尾椎3～5个。有椎间盘23个和关节134个。脊柱的侧面观呈“S”形，正面观呈一直线。

一、脊椎骨

（一）脊椎骨的共有形态：

1.椎体在前，除环椎无椎体外，其余各椎均有椎体。

2.椎弓在后，椎弓呈半圆形，与其椎体连接部称椎弓根，其上下缘有切迹，两侧壁称椎板。

3.椎孔是由椎体与椎弓相连而成一孔。各椎体连接构成椎管，为脊髓所在处

4.椎间孔由椎弓根上缘与上一椎弓根下缘的切迹构成，脊髓发出的脊神经根、脊神经节并有血管在此通过。胸腰椎部还有交感神经节前纤维通过。

5.关节突。在左、右椎弓根与椎板相连处向上和向下突出成为上关节突和下关节突。由下一椎的上关节突与上一椎的下关节突构成后关节（亦称关节突关节），行程椎间孔的后壁。

6.横突。由椎弓根与椎板相连处向左右突出，左右各一个。

7.棘突。由两侧椎板会合后向后方突起

（二）颈椎的特点

正常人体有7个颈椎，6个椎间盘，35个大小关节。枕环椎间和环枢椎间无椎间盘。6个椎间盘包括第7颈椎与第1胸椎间的椎间盘。

椎体较小，横径长，纵径短，约差1/2。前缘矮些，后缘高些。颈轴前弯弧度由椎间盘构成。椎体上面凹两侧偏后有钩突。椎体下面略凹，两侧偏后有斜坡。下一椎的钩突与上一椎体斜坡之间构成钩椎关节，此为滑膜关节（又称为椎体侧方关节，椎体半关节，神经弓椎体关节，弓体关节及Luschka关节）。其作用可防止椎间盘向后突出。椎体上面前缘呈斜坡状，下面前缘呈嵴状突起，约为椎体厚度的1/3，故椎体前方椎间隙小，前路手术时，切勿过多切除椎间下方的椎体骨。

椎弓较短，故椎孔前后径小。当椎体发生前后滑脱移位，黄韧带和后纵韧带钙化肥厚，或发生椎间盘突出时，神经根和脊髓易受挤压损伤。

椎间孔为椭圆形的骨性管道，纵径长，横径短，神经根通过其中只占其1/2 ～2/3左右。当椎间盘变窄时，椎间孔纵径缩短成为圆形；钩椎关节和后关节发生错位时，椎间孔横径变成多边形或肾形且狭窄，变窄1/3～1/2即刺激或压迫神经根而引起颈椎病症状。枕环即环枢椎间无椎间盘，亦无椎间孔保护第1、2颈神经，故神经较容易受损伤。

横突较小，有横突孔，椎动脉及经脉从中通过。横突上面呈沟状，脊神经根从中通过。

关节突较低，呈块状。上关节突的关节面朝上，偏后方。下关节突处的关节面朝下，偏前方神经根从关节突前方通过。颈椎后关节呈水平面，正常时使经部活动较灵活；颈椎失稳使，则甚发生错位。

棘突较短且末端多分叉。第七颈椎棘突不分叉或分叉不明显，但最长，可作为体表标志之一。

环椎（第一颈椎）无椎体和棘突，有前弓、后弓和左右侧块组成。前弓短，内面有关节面，于枢椎齿状突形成关节，齿状突有横韧带固定于关节内。前弓前方正中有关节，使两侧颈长肌附着点。后弓上面两侧近侧块处有椎动脉沟；侧块上面有椭圆形的凹形关节面，于枕骨髁突行程枕环关节。下面两侧各有平坦的关节面，朝下前内方，于枢椎上关节突形成关节。侧块两侧有横突，较长大，为环椎旋转的指点。

枢椎椎体是颈椎中最厚者，成为环椎环绕运动的支点，上方有齿突，与环椎构成环齿关节。上关节面在椎体与椎弓根连接处。朝上、稍后方，与环椎下关节面形成环枢关节。棘突宽大且分叉，横突较小且朝下。第2颈神经从关节突后方通过。

颈椎的活动：前屈以下段为主，后伸以中段为主，左右侧屈时全部颈椎均参加活动。颈椎共有35各关节，颈椎后关节呈水平面，故正常时比胸椎腰椎更为灵活。枕环关节以伸屈为主，环枢关节以旋转为主。

（三）胸椎的特点：

正常人有12个胸椎及12个椎间盘，全胸段脊椎排列呈胸脊柱的后凸背弓。椎体比惊魂最高达，椎体上面和下面均平坦，而后侧略厚。

胸椎后外方近椎弓根处有与肋骨小头相关节的关节凹。第1、10至12胸椎只有上关节凹，第2～9胸椎因肋骨小头上移而与相邻的上下椎体相关节，故此八个胸椎各有上下两个肋凹，与肋骨构成肋小头关节。

胸椎横突比颈椎横突粗大，末端呈小球形膨大，侧方有小关节面与肋骨结节构成肋横突关节。

胸椎后关节面平坦，上关节面向后外，下关节面向前内，故关节呈冠状面，这种关节结构使胸椎运动以侧屈和旋转为主。

脊髓的颈膨大达第二胸椎，腰膨大向上达第十胸椎，故1、2和10～12胸椎椎孔较大，呈三角形，其余椎孔较小，呈心形。

胸椎棘突较长而细，呈三棱柱形，末端有较粗糙的结节，向后下方互相重叠如瓦盖状，故胸椎棘突与椎体的定位约相差一节。

（四）腰椎的特点：

腰椎负重最大，故椎体比胸椎更粗大，呈肾形，上下面扁平。

腰椎椎弓很发达，棘突呈板状，呈水平方向后伸，故腰椎与棘突体表位置一致。

腰椎上关节突由椎弓根发出，关节面向内弧形；下关节突由椎体发出，面向外，故腰椎后关节呈矢状面，但从上而下又逐渐为冠装面（腰骶关节面）。

（五）脊椎的变异：

人体脊椎的变异是较常见的，尤其是某些附件的变异更多见。

1.椎体：数量的变异，如椎体融合；椎体互变，例如骶椎腰化，腰椎骶化，第七颈肋或第12胸椎无肋骨等。

2.横突或棘突变形较为多见，如过长、过短、弯曲或分叉等，故体表触诊时，切勿单靠骨标志的偏歪而定为错位，必须与临床症状及椎旁软组织同时有损害才下诊断为宜。

二，脊柱的连接

（一）椎体之间有椎间盘连接。

（二）前纵韧带，位于椎体前方，从第1颈椎前弓前面至骶椎前面的膜状韧带。中部较厚；侧方较薄，有称为侧纵韧带者。第1颈椎前另有一条状较窄的膜样组织与颅底相连。

（三）后纵韧带：由第2颈椎椎体后面至骶骨，附着于椎间盘及椎体后方的长韧带。在椎管内通过于各椎体之间有裂隙，有椎体的动、静脉支穿过。由第2颈椎向上有膜样组织于枕骨斜坡相连。

（四）后关节囊：每个关节突之间有薄而松的关节囊及韧带相连。

（五）椎弓间韧带：每个椎弓之间有黄韧带，含大量弹性纤维，故较坚韧。其两侧有裂隙，有静脉通过。此韧带如变形则增厚失去弹性，可引起神经根的压迫症状。

（六）横突间韧带：连接上下相邻的横突。

（七）棘间韧带：连接上下相邻的棘突。

（八）棘上韧带：强大的棘上韧带，在棘间韧带帮助下，可保持脊柱前屈后伸及旋转体运动于安全范围以内。在颈椎部的棘上韧带特别发达，又称项韧带。

三，椎间盘

成人的椎间盘比所连接的椎体稍大，其厚度约等于所连接的椎体厚度的1/3，其长度总和约占脊柱全长的1/4。经部的椎间盘约占经部脊柱高度的20～40％。颈、腰部之椎间盘前侧厚后侧薄，形成颈、腰段脊柱有前凸之弧形。胸椎椎间怕前后侧等高。

（一）结构：

1.纤维环。为纤维交错之同心环，围绕在椎间盘之外围。因前部厚而髓核靠后，后纵韧带又窄又薄，故椎间盘易向后突出。纤维环的纤维是斜形编织的弹性纤维，包绕髓核，使两个椎体的椎间限有5毫米的扭距有摇椅样和三轴向运动。

2.髓核。称胶状物，有类蛋白组成。含水分约有80％，髓年龄的不同及负重的不同，可有改变，正常人早晚的身长高度可相差1～2厘米，就是由于椎间盘的高度变化所致。髓核具有流体力学的特点。

3.透明软骨板。是椎间盘的上下面。紧贴于椎体上，原为骨骺软骨，于椎体向高度增长有关。在成年后软骨板和纤维环融合在一起，将髓核密封于其中。

（二）椎间盘的血液供应和神经支配

椎间盘的血液供应在胎儿期是来自周围和相邻椎体的血管。椎体的血管进入透明软骨板，但不进入髓核。出生后这些血管发生变性并逐渐疤痕化二闭锁。因而成年人之椎间盘没有血供应，其营养来源是借以软骨板类似半渗透膜的渗透作用，于椎体进行液体交换，维持其新陈代谢。

神经支配是由窦椎神经支配椎间盘后部纤维环边缘及后纵韧带。窦椎神经是脊神经的脊膜返支和交感神经的一部分所组成，为无髓鞘神经，能传导于疼痛有关的冲动。当纤维环后部、后纵韧带受牵张时可出现疼痛。

第三节  椎动（静）脉

椎动脉时由锁骨下动脉左右各发出一支，左侧较大，右侧较小从睇6颈椎横突孔进入后沿各横突孔上行，至环椎侧块后侧弯向外后侧椎动脉沟内，然后转向前方，穿过还真后膜外缘上行，经枕骨大孔入颅内，到延髓前内上行，达桥脑下缘时，双侧椎动脉汇合而成基底动脉。

椎动脉分为四段，其分支较多。

一.第一段：自锁骨下动脉至第6颈椎横突孔，其通过颈长肌和前斜角肌的裂隙，当斜角肌痉挛时椎动脉受压迫。与椎动脉并行的椎静脉多位于其前方，其后侧有第7颈椎横突，7、8颈神经前支及交感神经干和星状神经节。此神经节发出的交感节后纤维，与椎动脉并行形成椎动脉神经丛，故临床上常见椎动脉与交感神经症状合并发生。

椎动脉进入横突孔的位置多见与第6颈椎，亦有个别人从C7、C5或C4颈椎横突孔穿入者。

二.第二段：一般以第6至第2颈椎横突空之间的椎动脉称为第二段。此段椎动脉较垂直，在各椎平面分出椎间动脉，此分支经椎间孔进入椎管，营养脊髓及被膜。

第二段椎动脉周围有神经丛及静脉丛，其前内方有钩椎关节。该关节错位或骨质增生时易压迫椎动脉使其扭曲、偏斜，造成管腔狭窄或发生痉挛而引起供血障碍。

三.第三段：位于枕下三角内，自第一颈椎横突孔上方穿出向后绕过环椎上关节突的外侧和后侧，到环椎后弓上面外侧的椎动脉沟内，转向前方，穿过环枕后膜的外缘，沿椎动脉沟进入椎管，贯穿脊膜上行通过枕骨大孔进入颅腔。

第三段椎动脉的前方有头侧直肌和环椎侧块，后方有头上斜肌。头后大直肌和头半棘肌。第一颈神经在此段椎动脉与环椎后弓之间，沿椎动脉沟穿出。

此段椎动脉有肌支和后颅凹脑膜支。第三段椎动脉迂回曲度大，当枕环关节或环枢关节发生错位或临近肌肉痉挛时，均可使椎动脉受压或受刺激引起椎动脉痉挛而使血供受阻。

四.第四段：自枕骨大孔向上绕到延髓前内上行，达桥脑下缘时，双侧椎动脉汇合成基底动脉。

（一）脊髓前动脉：在汇合成基底动脉前，各分出一支在延髓前方下行一段，汇合组成一条脊髓前动脉，供血脊髓前部。

（二）小脑后下动脉：在延髓两侧，左右椎动脉各发出1支，分别进入小脑两侧及延髓外侧。

（三）延髓后动脉：丛椎动脉或小脑后下动脉左右各分出一支下行动脉，供血脊髓后部。

（四）内听动脉：又称迷路动脉，有时发自小脑后下动脉。左右各分出一支而汇合成细长迂回的动脉，供血内耳。颈椎病故能影响内耳血循环而出现耳鸣，听力减退。

椎动脉——基底动脉供血范围包括脊髓、延髓、小脑、桥脑和大脑枕叶，故颈椎病损害椎动、静脉而引起缺血时，多出现头晕、眩晕、恶心呕吐等症状。体徵可出现水平性眼球震颤，一侧肢体力弱和腱反射亢进等。临床上还可发生中脑病变，如动眼神经受累，引起眼肌麻痹、复视和视物不清等。有些还发生猝倒的症状。

第四节  脊髓

一.形态

长椭圆形，位于椎管内，全长约42～45公分，直径1公分，上端在枕骨大孔处与延髓相接，下端为脊髓圆椎。脊髓在颈部和腰部有较膨大部分，称为颈膨大和腰膨大。颈膨大由C4～T1组成，最粗大部分横径为前后径的两倍。腰膨大由T12～L5组成。

二.脊髓与脊椎骨的关系

由于脊椎骨发育较快，而脊髓发育较慢，初生儿脊髓下端可达第3腰椎，而成人的脊髓下端只达第1腰椎下缘，故成人脊髓的节段与脊椎骨的水平关系不同在一个水平上。其相互关系为：颈髓节段比相应颈椎高1个，如第5颈髓平第4颈椎；上胸段脊髓比相应胸椎高2个，如第5胸髓平第3胸椎；下胸段脊髓比相应的胸椎高3个，如第11胸髓平第6胸椎；腰髓位于第10～12胸椎部；骶尾脊髓位于胸12至1腰椎。第2腰椎以下为马尾神经。

三.脊髓被膜

脊髓外包三层膜，自外向内依次为硬膜、蛛网膜和软膜，借齿状韧带和神经根固定于椎管内。神经根向侧方延伸时，均覆有三层脊膜呈袖套状，称为脊膜袖。至椎间孔处，在脊神经节的外方，硬脊膜于椎间孔的骨膜和脊神经的神经外膜融合在一起，使脊神经固定，对脊髓亦有固定作用。故牵扯脊神经时，外力不易传到神经根，更不易伤及脊髓。对腰椎间盘突出症者做颈静脉压迫试验时，因脊髓液压力升高，脊髓袖内压力随之升高，故神经根压力加重而出现坐骨神经痛加重的现象。

硬膜向下达第2或第3骶椎管内称为盲端，再向下称为终丝，附着于尾骨的骨膜上。硬膜于骨性椎管之间为硬膜外腔，此腔内含富有脂肪组织的疏松结缔组织，并有动脉血管网及椎内静脉丛。若椎内静脉丛因静脉血瘀滞而扩张时，亦可造成椎管狭窄症，硬膜前方正中与后纵韧带紧密相连。

蛛网膜很薄，与软膜之间的间隙为蛛网膜下腔，内充满脑脊液。

软膜紧贴与脊髓表面，在脊髓两侧前后根之间，软膜外面变厚，向侧方形成隔膜。软膜外缘分成20～22个扇状齿状突韧带，对脊髓起悬吊作用。齿状韧带并不紧张部影响脊髓随脊柱的运动。

四.脊髓内部结构

（一）脊髓表面的沟和裂

1.腹正中裂：为脊髓腹侧面正中线上的纵行裂，裂较深。将脊髓的腹侧面分成左右两个部分。

2.背正中沟：为脊髓背侧面正中线上的纵隔，将脊髓的背侧面分成左右两个部分。

3.腹外侧沟：沟纹不甚明显，左右各一，为脊神经腹根出口处。

4.背外侧沟：沟纹较浅，左右各一，为脊神经背根传入脊髓处。

5.背中间沟：此沟在胸髓中段以上，始逐渐明显，位于背正中沟与背外侧沟之间，将薄束与楔束分开。

（二）脊髓的节段

脊髓共分31各节段，每一节段有两对神经根（前根和后根）。颈髓8个节段，胸髓12个节段，腰髓5个节段，骶髓5个节段，尾髓1～2个节段。在脊髓圆锥一下的腰骶神经根，在椎管内的方向，几乎始垂直的，构成所谓马尾。

（三）脊髓内部结构包括脊髓灰质、脊髓白质、和中央管三部分。

1.脊髓灰质：位于脊髓的中央，包含许多神经细胞团，横断面呈H形，全场呈立柱状体。在灰质的两侧部分，按位置分布为后角、前角及侧角。中间连接的部分，称为灰质连合。

（1）前角又称腹角，其切面较短，分为头及底，头在腹侧部。前角中含有较大的多极运动细胞（下运动神经元）。这些细胞又分为四个小组，其排列规律是：在内侧的主司躯干的运动，在外侧的主司四肢的运动。

a.腹内侧细胞群：在前角腹内侧，司颈部与躯干的肌肉运动。

b.背内侧细胞群：在前角背内侧，该细胞群在与于胸腰段脊髓内，司躯干的肌肉运动。

c.腹外侧细胞群：在前角外侧腹方，细胞群在颈膨大及要膨大处较发达，司肩、上臂、骨盆及股部的肌肉运动。

d.背外侧细胞群：在前角外侧背方，细胞群在颈膨大及腰膨大处较发达。颈膨大处者司前臂及手的肌肉运动，腰膨大处者的小腿及足的肌肉运动。

前角细胞发出神经纤维，从腹外侧沟穿出，组成前根。

（2）后角：在其切面上又分为尖、头、颈、底四个部分，含有较小的神经细胞，主要接受脊髓神经后根传入的神经传导。尖：在后角的尖端部分，该部分细胞小而少，称为胶状质，为接受与传到脊髓后根传入的普通感觉的第二神经元（温痛觉和一部分触觉）；头：在尖端的腹侧，比较膨大，内含固有核，发出纤维，组成脊髓小脑腹侧束；颈：比较狭窄的部分：底：是后角的根部，其内侧含有较大的细胞群，称为背核（克氏柱Clarke柱），自此发出纤维，组成脊髓小脑背侧束。

（3）侧角：在前角与后角之间，范围较小，里面含有多极的小型细胞。是交感神经原的所在地，司内脏器官运动、汗腺分泌、血管运动及神经营养功能。

在第8颈节和第1胸节的侧角中有一群细胞，称为睫状体脊髓中枢。从这里发出的交感神经纤维，经过前根、颈交感神经节（下、中、上）、交感神经、颈动脉周围交感神经丛和睫状神经节，到达眼部，支配三个平滑肌：瞳孔扩大肌，司瞳孔扩大；上睑板肌，司眼裂开大；眼眶肌，当此肌紧张到一定程度时，能使眼球向外突出。

排尿和排便的脊髓中枢在第3、4、5节的骶髓的前后角之间的细胞中，性中枢则位于2、3、4骶髓前后角之间的细胞中。

2.脊髓白质：是有髓鞘的神经纤维所组成。大致称为神经纤维束与脊髓平行，上下传导。现分成后索、侧索及前索叙述：

（1）后索：位于背正中沟与脊髓后角之间，略呈三角形。在胸髓中段一下仅有薄束，而在此之上侧有楔束。

a.薄束：在后索内侧部，该束是传导胸中段以下的深部感觉。自内向外的排列为骶、腰、胸。

b.楔束：位于后索的外侧部，其纤维是传导胸中段以上的深感觉。

薄楔二束也属外受系，传导精细的触觉（辨别二点距离、纹理粗细、重量、实体等。）

（2）侧索：位于脊髓前角与后角的外侧，含有上升及下降的两种纤维，其主要的神经束有：

a.皮层脊髓侧束：位于脊髓小脑背侧束的内侧，是对侧大脑皮层运动区下降的纤维束。其末梢终止于前角细胞，司遂意肌肉运动的传导。

b.脊髓丘脑侧束：位于脊髓小脑腹侧束的内侧与红核脊髓束的腹侧，为传导痛觉与温度觉的纤维束。

c.脊髓小脑背侧束：位于侧索的背外方，是传导深部感觉至小脑的神经纤维束。

d.脊髓小脑腹侧束：位于侧索的腹外方，亦为传导深部感觉至小脑的神经纤维束。

e.红核脊髓束：位于皮层脊髓侧束的腹侧，是自对侧红核下降的神经纤维，其末梢终止于前角，司调节肌肉运动的纤维。

（3）前索：位于腹正中裂与前角之间，亦含有上升与下降的两种神经束，其主要是：

a.皮层脊髓前束：位于前索的内侧，是同侧大脑皮层运动区直接下降的纤维束。其大部分纤维将经过白质前结合而终止于对侧的前角细胞；一小部分纤维终止于同侧的前角细胞，司躯干的肌肉运动。此束在胸髓一下即行消失。

b.脊髓丘脑前束：位于前索的外侧部分，是传导触觉的神经纤维束。

c.前庭脊髓束：位于皮层脊髓束的外侧，是自脑干前庭神经核下降的神经纤维束。其末梢终止于前角细胞，司身体平衡的传导。

d.顶盖脊髓束：起自中脑的顶盖（上丘和下丘），随即越边下行。它的主部终于颈髓，入胸胸后纤维渐减少，散在侧、前基束的外方。纤维止于前角细胞间，内侧部媒介视觉的反射，外侧部媒介听觉的反射。

e.网状脊髓束：起自脑干网状结构中的大型细胞，纤维中继多种的冲动，散漫下行。在脊髓中此系行于侧、前束的外方，于红核脊髓束、顶盖脊髓束和基束的纤维相混杂。它们止于前角细胞，参与维持身体平衡、肌肉的协调。

f.橄榄脊髓束：起于橄榄下核，下行止于前角的灰质（多在上颈部）。此束技能尚不明廖，应附属小脑系统。

3.中央管：在灰质的中央为一细长的管道，里面含有脑脊液，上通第四脑室，下通脊髓圆锥末端的终室。在下更形缩小，形成一个盲管，管壁为一层室管膜细胞构成。

第五节 脊神经

脊髓每个节段发出一对脊神经，共31对（个别人32对），脊颈神经8对，胸神经12对，腰神经5对，骶神经5对及尾神经1～2对。脊神经由脊髓前根（运动根）和后根（感觉根）合成根神经通过椎间孔后，分成前支和后支。后支较细，穿横突向后行，分布于颈、背、腰、骶部肌肉和皮肤；前支粗大，向外前行，支配头颈、胸、腹及四肢的肌肉和皮肤。每一对脊神经前支在椎间孔外不远处发出交通支，与交感神经节相联系，并发出脊膜返支（窦椎神经）再入椎管，支配椎管内骨膜、硬脊膜、硬膜外血管、椎间盘后部纤维环、后纵韧带及关节囊。

一.脊神经的纤维

脊神经包含有四种神经纤维：

（一）躯体感觉纤维：神经末梢终于皮肤、肌肉、肌腱、关节和骨膜，向中枢传导各种深、浅感觉。

（二）躯体运动纤维：末梢终于前身骨骼肌中的运动终板，支配颈、躯干及四肢骨骼肌的运动。

（三）内脏感觉纤维：传导胸、腹部内脏、血管及腺体的感觉。

（四）内脏运动纤维：来自脊髓侧角交感神经元的纤维，分布至皮肤的汗腺、立毛肌、血管及肌肉内血管，使汗腺分泌、血管收缩及调节肌肉营养。

部分颈神经与脑神经联合支配的，称为交通支。例如C3，4部分纤维与副神经结合支配斜方肌和胸锁乳突肌，故常见落枕患者胸锁乳突肌痉挛，当纠正落枕引起2～4颈椎小关节错位后，肌痉挛即可缓解。

二.神经丛

脊神经前支组成个种神经丛，即颈神经丛（C1～4组成）、臂丛（C5～8、T1组成）、腰丛（T12、L1～4组成）、骶丛（尾丛）（L4～5，S1～5、Co1～2组成），胸神经不组成丛。各神经丛分布情况如下：

（一）颈丛（C1～4前支）

1.皮支

（1）枕小神经（C2）：支配枕外部、耳廓后面及乳突部皮肤。

（2）耳大神经（C2、3）：支配耳廓。乳突及腮腺区皮肤。

（3）颈皮神经（C2、3）：支配颈前面皮肤。

（4）锁骨上神经（C3、4）：支配锁骨区、肩部及上胸部皮肤。

2.肌支

（1）胸锁乳突肌支（C2、3）。（参与副神经支配）。

（2）斜方肌支（C3、4）。

（3）颈深肌支：C1支配头前直肌、头侧直肌；C2～4支配头长肌；C1～4支配颈长肌；C3～4支配中斜角肌；C4支配前斜角肌。

（4）提肩胛肌支（C3～5）。

3.膈神经（C3～5）

（1）运动纤维：支配膈肌。

（2）感觉纤维：支配心包、膈、纵膈胸膜和肋胸膜一部分。

（3）至舌下神经交通支：支配颏舌骨肌、肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌及甲状舌骨肌。

（4）至迷走神经交通支（C1）：支配颅后窝硬脑膜感觉。

（二）臂丛（C5～8、T1前支）

1.锁骨上分支

（1）肩胛背神经（C3～5）：支配菱形肌及提肩胛肌。

（2）胸长神经（C5～7）：支配前锯肌。

（3）锁骨下神经（C5、6）：支配锁骨下肌。

（4）肩胛上神经（C5，6）：支配冈上肌、冈下肌。

（5）胸前神经（C5～T1）：支配胸大肌、胸小肌。

（6）肩胛下神经（C5、6）：支配肩胛下肌、大圆肌。

（7）胸背神经（C6～8）：支配胸阔肌。

2.锁骨下分支

（1）外侧束

a.肌皮神经（C5～7）：皮支支配前臂外侧面皮肤；肌支支配肱二头肌及肱肌。

b.正中神经（C6～T1）：皮支支配手掌面桡侧三个半手指皮肤；肌支支配前臂旋前圆肌、掌长肌、指屈浅肌及桡侧屈腕肌、姆内收肌以外之拇指肌及桡骨侧之2、3蚓状肌、姆屈长肌、指屈深肌的桡骨头、旋前方肌。

（2）内侧束

a.臂内侧皮神经（C8、T1）：支配臂内侧面皮肤。

b.前臂内侧皮神经（C8、T1）：支配前臂内侧面皮肤。

c.尺神经（C7～T1）：皮支支配手掌面尺侧一个半手指和手背面尺侧两个半指的皮肤；肌支支配尺侧屈腕肌、指屈深肌之尺骨头、尺侧二个蚓状肌、各骨间肌及内收拇肌。

（3）后束

a.腋神经（C5、6）：皮之支配臂外侧面皮肤；肌支支配三角肌及小圆肌。

c.桡神经（C5～T1）：皮支支配臂和前臂背面、手背桡侧两个半手指皮肤；肌支支配肱三头肌之长头、肘肌、肱桡肌及前臂背侧各伸肌及桡侧之各伸肌。

（三）胸神经前支（T1～12）

（1）肋间神经：皮支支配胸前和胸部外侧皮肤，第二肋间神经外侧皮支称肋间臂神经，支配臂内侧面皮肤；肌支支配肋间肌。下6对肋间神经还支配腹肌。

（2）肋下神经：为T12胸神经前支。

（四）腰丛（T12、L1～4前支）

（1）髂腹下神经（T12、L1）：皮支支配大腿上外侧及耻骨联合附近的皮肤；及支支配腹肌。

（2）髂腹肌沟神经（L1）：皮支支配阴囊、**根的皮肤（女性支配阴阜和大阴唇皮肤）及大腿上内侧皮肤；肌支支配腹肌。

（3）生殖股神经（L1、2）：皮支支配大腿前侧、腹股沟韧带下方和阴唇皮肤；肌支支配提睾肌和肉膜。

（4）股外侧皮神经（L2、3）：支配大腿外侧面皮肤。

（5）股神经（L2～4）：皮支支配大腿前面皮肤及小腿内侧和足内侧缘皮肤（名隐神经）；肌支支配股四头肌。

（6）闭孔神经（L2～4）：皮支支配大腿内侧面中部皮肤和髋关节；肌支支配大腿内收肌群和闭孔外肌。

（五）骶尾丛（L4～、S1～5、Co1～2前支）

（1）阴部神经（S1～4）：皮实支配会阴及外生殖器皮肤；肌支支配会阴肌。

（2）臀上神经（L4～S1）：支配臀中肌、臀小肌、阔筋膜张肌。

（3）臀下神经（L5～S2）：支配臀大肌。

（4）肌支：支配梨状肌（S1、2）、闭孔内肌（L5、S1）及股方肌（L5、S1）。

（5）股后皮神经（S1～3）：支配大腿后面皮肤。

（6）坐骨神经（L4～5、S1～3）

a.胫神经：皮支支配小腿后面及足外侧缘、足跟内外侧及足底的皮肤；肌支支配腓肠肌、跖肌、比目鱼肌、腘肌、胫后肌、拇屈长肌、趾屈长肌及足底部肌肉。

b.腓总神经：皮趾支配小腿前侧、外侧和足背皮肤；肌支支配胫前肌、伸拇长肌、伸趾长肌、腓骨长肌、腓骨短肌及足背肌肉

（六）脊神经后支的分布：

（1）枕大神经（C2）：支配头下斜肌、头夹肌。头最长肌及枕部皮肤。

（2）枕下神经（C1）：支配头上斜肌、头下斜肌、头后大直肌、头后小直肌。

（3）第3枕神经（C3）：支配头半棘肌及枕部皮肤。

（4）颈神经4～8

（5）胸神经1～12

（6）腰神经1～5

以上头、胸及腰神经后支按节段支配颈、背、腰部的肌肉及皮肤感觉。其中L1～3后支的皮支组成臀上皮神经，支配臀部上部皮肤。

（7）骶神经（S1～5）：从骶孔穿出支配臀中部皮肤。

（8）尾神经（Co1～2）：从骶管裂孔穿出，支配尾部皮肤。

第六节有关肌肉（略）

第七节 内脏神经系统

内脏神经的搞机中枢在大脑的边缘叶；较搞机中枢在丘脑下部；低级中枢在脊髓和脑干。内脏神经的传出部分，就是内脏的运动神经。

一、内脏神经的结构特点

躯体运动神经由低级中枢（脊髓）到达骨骼肌只有一级神经元。内脏神经由低级中枢到达内脏，必须经过两级神经元，即节前神经元与节后神经元。节前神经元的细胞体在低级中枢，发出节前纤维，节后神经元的细胞体聚成内脏神经节，发出节后纤维。节前纤维与节后纤维在内脏神经节内联系，节后纤维的末梢分布于内脏效应器。

二、内脏神经节

由三种神经节：

（一）交感神经节。在脊柱两旁，又较椎旁节。

（二）内脏神经丛节。在脊柱前方，又叫椎前节。

（三）终节。在器官附近或散左于器官内部（是交感神经节）。

三、交感神经

（一）节前神经元在脊髓T1～L3的侧角内。

（二）节后神经元在交感神经节或内脏神经丛节。节后纤维的分布常通过下列三种途径：

1•直接到达内脏；

2•缠在血管上，随血管到达内脏；

3•随脊神经分布。

（三）交感神经干：交感神经干上自第2颈椎平面，下达尾骨平面。共有23～26各神经节，有纤维连接成为交感神经干。

1颈交感神经节：两侧各有3～4个。

（1）颈上交感神经节。最大。呈纺锤形，在第1、2或第3、4颈椎横突水平。其节后纤维进入上三个颈神经内。

（2）颈中交感神经节。最小，呈卵圆形，在第5、6颈椎横突水平。其节后纤维主要进入第4、5颈神经。

（3）颈中间交感神经节。在第6颈椎横突水平。有时单独存在，有时与颈中交感神经节合在一起。其节后纤维进入第4、5颈神经。

（4）颈下交感神经节。常与第一胸交感神经节合成星状神经节在第6颈椎横突水平或第1肋骨小头前方。其节后纤维进入下三个颈神经。

颈交感神经来源于第1、2胸节的白交通支上行。颈神经是通过灰交通支与交感神经节相连。惊叫干神经节的节后纤维进入颈神经，也进入脑膜返支神经内，入椎管后支配脊膜、后纵韧带、椎间关节、关节囊。颈交感神经节末梢分布到咽喉部、心脏、头颈及上肢的动脉。交感神经纤维也加入脑神经，如舌咽、迷走、舌下神经等。颈内动脉的交感神经纤维分布到眼部，支配扩瞳肌和上眼睑的平滑肌。围绕在椎动脉上的交感神经纤维，除调节椎动脉外，并随椎动脉上行分支到内耳动脉。颈交感神经的几个灰交通支可合成心脏支，组成颈上心支、颈中心支和颈下心支。T1～5交感神经联合组成心丛（有的与迷走神经的分支吻合），支配心脏。

2胸交感神经节：两侧各有11或12个，胸交感神经节是最正气地沿两个肋骨小头前方下行，但最下两个稍偏向内侧，处于11、12胸椎体之侧面。上胸部（T1～5）交感神经节的一部分节后纤维分布到食管、气管、支气管和肺。下胸部（T6～12）脊髓侧角发出的节前纤维，通过T6～12交感神经节后纤维，组成内脏大、小神经，达腹腔神经节和肠系膜上神经节，在节中交换神经元，节后纤维随腹腔血管分布到腹腔器官。

3腰交感神经节：两侧各有4或5个，均较胸交感神经节偏与内侧，沿腰椎体的侧前方下行。

4骶交感神经节及尾交感神经节：通常两侧各有4个骶交感神经节及1个尾交感神经节。其位置是处于骶前孔之内侧。骶部交感神经干末端会合呈一个尾交感干神经节。

腰骶部交感神经节后纤维是随血管分布到直肠、膀胱和男、女生殖各个器官。

四、副交感神经

（一）节前神经元。节前神经元细胞体位于中脑、桥脑和延髓的有关脑神经核内（动眼神经副核、上涎核、下涎核、迷走神经背核）及骶2～4骶髓的侧角内。节前纤维分别随动眼神经、面神经、舌咽神经、迷走神经和第2～4骶神经的前根离开中枢，终止于有关的终节内。

（二）节后神经元。节后神经元细胞体位于器官附近和器官内部的终节。如睫状神经节和粘膜下丛的神经节细胞等。终节发出的节后纤维终止于所分布的器官。

（三）副交感神经的分布

1.动眼神经的副交感神经纤维。起自中脑动眼神经副核。到达睫状肌及瞳孔括约肌。

2.面神经的副交感神经纤维。起自桥脑上涎核，到达泪腺，颌下腺及舌下腺。

3.舌咽神经的副交感神经纤维。起自延髓下涎核，到达腮腺。

4.迷走神经的副交感神经纤维。起自延髓迷走神经背核，到达心、肺、食道、腹腔丛的各器官。

5.第2～4骶神经的副交感神经纤维。起自骶2～4骶髓的侧角，到达结肠左曲下的消化管、盆腔内及会阴部的器官

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