霍乱流行病学个案调查表
霍乱流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口
1. 一般情况
1.1姓名 ，若为14岁以下儿童，家长姓名
1.2性别 （1）男 （2）女 口
1.3年龄（岁、月） 口口
1.4职业 （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育员及保姆
（6）餐饮食品业 （7）商业服务 （8）医务人员 （9）工人 （10）民工 （11）农民
（12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退人员 （16）家务及待业
（17）其他 （注明） （18）不详 口口
1.5文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中 （5）高中
（6）大学及以上 （7）不详 口
1.6现住址
1.7户口地
1.8工作（学习）单位
1.9联系人 ，联系电话（或手机）
2. 发病情况
2.1发病日期 年 月 日 时 口口口口口口口口
2.2发病地点
2.3首诊时间 年 月 日 时 口口口口口口口口
2.4首诊单位
2.5诊断医院
2.6报告时间 年 月 日 时 口口口口口口口口
2.7住院时间 年 月 日 时 口口口口口口口口
2.8出院时间 年 月 日 时 口口口口口口口口
2.9出院依据 （1）临床症状消失 （2）两次粪检阴性 （3）自动出院
（4）其他 口
3. 临床资料
3.1临床症状
3.1.1感染类型 （1）病人 （2）带菌者 口
3.1.2腹泻 （1）有 （2）无 口
3.1.3每天最多腹泻次数 口口
3.1.4粪便性状 （1）水样 （2）米泔样 （3）洗肉水样 （4）大块黏膜 口
3.1.5腹泻方式 （1）里急后重 （2）通畅 （3）失禁 （4） 绞痛 口
3.1.6呕吐 （1）有 （2）无 口
3.1.7呕吐方式 （1）喷射状 （2）先泻后吐 （3）先吐后泻 （4）其他 口
3.1.8发热 （1）有 （2）无 最高体温 ℃ 口
3.1.9腓肠肌疼痛 （1）有 （2）无 口
3.1.10失水情况 （1）重度 （2）中度 （3）轻度 口
3.1.11临床类型 （1）重 （2）中 （3）轻 口
3.2诊断依据
3.2.1感染者发现方式 （1）疫源检索 （2）腹泻病门诊 （3）乡镇级医院
（4）个体诊所 （5）其他（注明） 口
3.2.2确诊依据 （1）临床 （2）病原学 口
3.2.3采样时间 年 月 日 时 口口口口口口口口
3.2.4送检时间 年 月 日 时 口口口口口口口口
3.2.5送样单位 （1）县以上医院 （2）县（区）医院 （3）乡镇卫生院 （4）村卫生室
（5）个体开业 口
3.2.6检验结果报告时间 年 月 日 时 口口口口口口口口
3.2.7检验结果 （1）小川 （2）稻叶 （3）O 139 口
3.3病人转归 （1）痊愈 （2）带菌 （3）死亡 口
4. 流行病学调查
4.1传染源和传播途径的追溯（病前5天内）
4.1.1外出史 （1）有 （2）无 口
4.1.1.1去过何地
在该地有无下列活动
4.1.1.2住宿 （1）有 （2）无 口
4.1.1.3用餐 （1）有 （2）无 口
4.1.1.4带回食品 （1）有 （2）无 食品名称 口
该地有无同样疾病 （1）有 （2）无 口
4.1.2外人来家 （1）有 （2）无 口
4.1.2.1来自何地
4.1.2.2该地同样疾病 （1）有 （2）无 口
来后有无下列活动
4.1.2.3在家住宿 （1）有 （2）无 口
4.1.2.4在家用餐 （1）有 （2）无 口
4.1.2.5带来食品 （1）有 （2）无 食品名称 口
4.1.3接触过同祥病人 （1）有 （2）无 口
4.1.3.1接触时间 年 月 日 时 口口口口口口口口
4.1.3.2接触地点
接触方式
4.1.3.3 同吃 （1）有 （2）无 口
4.1.3.4 同住 （1）有 （2）无 口
4.1.3.5 护理 （1）有 （2）无 口
4.1.3.6 其他 （1）有 （2）无 口
4.2饮食情况（病前5天内）
4.2.1饮生水 （1）有 （2）无 口
4.2.2水源类型 （1）井水 （2）河水 （3）塘水 （4）自来水 （5）其他 口
4.2.3吃生冷食品 （1）有 （2）无 口
4.2.4生冷食品名称 ，购买地点
4.2.5熟食冷吃 （1）有 （2）无 口
4.2.6熟食品名称 ，购买地点
4.2.7其他可疑食品名称 ，购买地点
4.2.8在外就餐史 （1）有 （2）无 口
4.2.9就餐地点 （1）排档 （2）个体餐馆 （3）宾馆餐厅 （4）其他 口
就餐地点名称
4.2.10同餐人数 口口口
4.2.11同餐日期 年 月 日 时 口口口口口口口口
5. 疫点疫区处理
5.1防疫站接到报告时间 年 月 日 时 口口口口口口口口
5.2防疫站到达现场时间 年 月 日 时 口口口口口口口口
5.3疫点 个 口口
5.4范围 户 个 口口口口
5.5解除时间 年 月 日 时 口口口口口口口口
5.6终末消毒时间 年 月 日 时 口口口口口口口口
5.7病人隔离 （1）是 （2）否 口
5.8隔离地点 （1）住院 （2）在家 口
5.9解除隔离时间 年 月 日 时 口口口口口口口口
5.10病人粪检情况
第一次 第二次 第三次 第四次 第五次 时间
结果
6. 小结
调查者单位 调查者 审查者 调查日期