一例左心衰的个案护理

一例急性左心衰患者的护理

一、 病情介绍

患者钱某，女，79岁，诊断：急性左心衰。患者由于“突发心悸、气促1小时。”自觉症状加重，伴心悸，面色苍白，出大汗，于2015年5月15日16：50由家人呼叫我院120车接回抢救室，体查：患者神志清，面色苍白，烦躁不安，大汗淋漓，皮肤湿冷，鼻翼煽动，口唇发绀，颈软，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，两肺可闻及散在干、湿罗音，心尖听诊呈奔马律，有少许咳嗽，无咳痰，脉搏：122次/分，呼吸：35次/分，血压：178/101mmHg，端坐卧位，SPO2：56%。既往有高血压，糖尿病病史。入院后即于端坐卧位，高流量鼻导管吸氧（6L/分），持续心电监护、遵医嘱予单硝酸异山梨酯针10ml+0.9%NS100静脉微量泵入扩张冠状动脉、降压，并抽血常规、电解质、肾功六项、凝血四项等送检，患者气促症状缓解不明显，血压仍高，改予0.9%NS250+硝酸甘油40mg 静脉滴注，20ml/h静脉微量泵入，予吗啡10mg+0.9%NS10ml静脉推注，予呋塞米20mg 静脉推注，当血压降至140/80mmHg，予西地兰0.2mg+0.9%NS20ml缓慢推注，改予单硝酸异山梨酯针组液静滴扩冠、降压，同时再建立另一条静脉输液输注0.9%NS250+氨茶碱0.25g+地米10mg 溶液进行平喘，约18:30症状逐渐缓解，在医护人员陪同下于车床送入ICU 进一步治疗。

二、 护理过程

1. 心输出量减少

1.1评估 患者神志清，面色苍白，烦躁不安，大汗淋漓，皮肤湿冷，口唇发绀，脉搏：122次/分。

1.2目标与计划 患者经抢救后唇甲转红，皮肤温度回暖，每小时尿量大于40ml 。

1.3措施

（1）遵医嘱予单硝酸异山梨酯针10ml+0.9%NS100ml以30ml/h静脉微量泵入扩张冠状动脉降压，并抽血常规、电解质、肾功六项、凝血四项等送检。静滴10分钟后，患者气促症状缓解不明显，血压:175/100mmHg，R:34次/分，改予0.9%NS250+硝酸甘油40mg 静脉滴注，20ml/h静脉微量泵入扩张小静脉及冠脉血管，降低心脏供氧，首次剂量10mgiv 缓推，5分钟后测量一次血压，后渐行原嘱，每15—30分钟复测血压，并予吗啡10mg+10mlNS静脉推注，iv 注射10分钟，过程中测心率、呼吸，防止呼吸抑制。予呋塞米20mg 静脉推注。以达到利尿的目的，从而减轻心脏的负担，使得循环的血量可以减少，静脉的回心血量得以降低。同时还要注意电解质平衡的保持性，抑制低血钾的情况发生。当血压降至140/80mmHg，脉搏：165次/分，报告医生，遵医嘱予西地兰0.2mg+0.9%NS20ml以30分钟缓慢推注增强心肌收缩率，减慢心率，增加心排出量，过程中监测心律、心率及血甲等，并改予组液单硝酸异山梨酯针30ml/h静脉微量泵入以扩张冠状动脉、降压。严密观察病人用药前、中、后血压、心率、神志、呼吸和心电图变化，以随时处理可能存在的各种严重的心律失常，并及时准确记录，为医生提供用药信息，或修改治疗方案的依据。

（2）患者大汗淋漓，皮肤湿冷，体温：35.5℃，予协助更换衣服用干毛巾抹干身上汗液，将室温调至25℃，积极保暖，经抢救后2小时患者体温升至36℃，嘴唇、耳垂与指甲转红，肢体温度回升。限制钠盐的摄入。

（3）补充体液是速度不宜过快，约40ml/h，准确记录24小时出入量，保持大便通畅。

（4）向病人介绍用药的剂量、次数和副作用。

1.4评价 在抢救后患者唇甲转红，尿量增多。

2. 气体交换受损

2.1评估 病人神志清，面色苍白，烦躁不安，大汗淋漓，皮肤湿冷，鼻翼煽动，口唇发绀，颈软，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，两肺可闻及散在干、湿罗音，心尖听诊呈奔马律，有少许咳嗽，无咳痰，脉搏：122次/分，呼吸：35次/分，血压：178/101mmHg，端坐卧位，SPO2：56%。

2.2目标与计划 通过治疗，病人呼吸困难明显改善或消失，使患者SPO2>90%以上

2.3措施

（1）按嘱建立异侧肢体双管静脉通道，予单硝酸异山梨酯针10ml+0.9%NS100ml，0.9%NS250+氨茶碱0.25g+地米10mg 溶液进行积极平喘、降压治疗，配合医生迅速，准确实施各种平喘，降压治疗及用药等抢救措施。

（2）立即协助病人端坐卧位，两脚下垂，以减少回心血量，减轻肺水肿，抬高床头在病人背后放一软枕，胸前放一小桌板方便其支撑，以减少病人的体力负担，改善肺通气功能和减少静脉回流，安放床栏，以防跌倒。用止血带结扎四肢，每隔15min 轮流放松一个肢体以减少静脉回流，减轻肺水肿。

（3）迅速有效的纠正低氧血症及代谢紊乱，保持呼吸道通畅，协助排出气道分泌物，予高流量鼻导管吸氧每分钟6~8L，吸氧前，先给病人负压吸痰，清理呼吸道分泌物，向患者及家属说明氧疗的目的以取得理解和支持。

（4）予患者上心电监护，严密观察患者血氧饱和度、呼吸、胸廓起伏、血压、 心率、瞳孔、神志、 血气分析值的变化，病情恶化时及时告知医生处理。在观察病情的同时，还要注意患者咳嗽、紫绀、以及咳痰等情况，尤其是咳痰，要注意痰的性质、量与颜色，对血液动力学的改变进行严密的监测，从而更好的指导治疗。

2.4评价 17： 10 患者血氧饱和度为 70%， P:114 次/分,BP:178/100mmHg,、 面 色、口唇、甲床颜色有所改善，神志清醒，

3. 恐惧、焦虑

3.1评估 病人发病急，病情危重，呼吸困难，有窒息感，送入院后医护人员的紧张抢救场面等，意识到生命或健康受到威胁。

3.2目标与计划 通过护理人员关心、理解病人，改善病房环境并让病人正确认识和了解本身疾病使恐惧感消失或有所减轻，能积极配合治疗与护理。

3.3措施

（1）充分理解并指导病人保持平和的心情，正确对待自己的病情。

（2）解释安静休息有利于平喘，关心、安慰病人。

（3）抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪；经常巡视病人，必要时陪伴病人，使其有安全感。

（4）及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，更换污染的床单及衣物，以减少对病人的不良刺激。

（5）解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人的提问，减轻病人的不良情绪。

3.4评价 恐惧感有所减轻。

4. 知识缺乏

4.1评估 病人既往有高血压、糖尿病病史仍喜高盐高脂饮食，平时并无口服降压药习惯，与病人交谈后，了解到病人对疾病的防治知识缺乏。

4.2目标与计划 通过各种的健康宣教手段与有效沟通使病人能知道急性左心衰疾病的饮食要求及其防治的知识。

4.3措施

（1）帮助患者及时了解急性左心衰疾病的诱发因素，以免复发。指导病人保持乐观情绪，规律生活，避免过渡紧张与劳累，保证足够的睡眠时间，选择合适的锻炼方式，提高机体抵抗力。

（2）急性左心衰发作期需禁食，病情稳定后应给予低热量，易消化饮食，少量多餐，尤其是晚餐最好八分饱，且忌食过饱，以防夜间心功能不全，饮食中应富含膳食纤维，预防大便干燥，从而避免用力大便所致心脏、胃肠道负荷加重，而诱发心脏、心律失常。忌食高脂高盐及刺激性食物，并应戒烟限酒。

（3）教育患者按医嘱正确服药，学会观察药效及不良反应，高血压患者不应随便停药或减量，以免血压过高引起急性左心衰复发。

（4）定期复诊，如有心悸、气促要及时就医。

4.4评价 病人能说出引起急性左心衰的相关因素和防治知识。

三、讨论

急性左心衰主要表现为肺循环淤血和心排血量降低所致的临床综合征，急性弥漫性心肌损害、急性机械性梗阻、急性容量负荷过重、急性左室舒张受限都可能引起。发病急，突然出现呼吸困难，烦躁不安，口唇发绀，大汗淋漓，心率加快，两肺广泛湿罗音及哮鸣音，心尖部奔马律，端坐呼吸等。对于急性左心衰患者来说，急诊救护在整个治疗的过程中是非常关键的一步。 实施了正确有效的急救护理，急性左心衰患者才有可能最终抢救成功，从而提升了患者的生存率。 针对本文案例，在处理初期只建立一条普通静脉通道，当血压下降是才建立第二条静脉通道，不能及时保证纠正心输出量减少。其实在临床工作中，护士评估病情时除了生命体征外，可结合患者的全身情况与医生沟通马上建立两条静脉通道，保证患者的治疗可同时进行；评估患者时应更全面、更细心，护士本身对于病情的进展要有预见性，采取预见性护理，使急性左心衰护理中能及早发现心律失常征兆，准确判断病情，及早采取预防措施，防止出现更为严重的后果；预见性护理是通过全面 评估来了解病情的变化，能及早发现问题，及时采取预防措施，才能保证工作的顺利开展。

通过本病例，我体会到了作为一名合格的护士，不但要熟练掌握临床护理技能和基础医学理论知识，还要有较强的理论与实践 相结合的能力。临床观察仔细，综合分析判断能力和预见问题的能力强 , 要能从患者的实际出发，能首先认识并解决急需解决问题，尤其能识别各种致命危象。还必须具有护理研究的基本知识、方法等文献检查的能力 , 从大量护理研究文献 中筛选 出课本上未涉及到的 ，而又最适合病人个体的最科学的护理的新知识新技 能 , 灵活运用到临床护理工作中, 达到提高护理质量, 提高、医疗水平的目的。