有机磷农药中毒病人的护理查房ann

有机磷农药中毒病人的护理查房

有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，多呈油性或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。

有机磷农药是目前我国农业应用广泛的杀虫剂。按毒性大小分为剧毒类：甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、对硫磷（1605）；高毒类：甲基对硫磷、氧乐果、甲胺磷，敌敌畏；中度毒类：乐果、敌百虫、乙硫磷；低毒类：马拉硫磷等。

中毒机制

有机磷农药进入体内后与胆碱酯酶结合形成磷酸化胆碱酯酶，后者比较稳定，失去分解乙酰胆碱的活力，造成乙酰胆碱在体内大量蓄积，作用于胆碱能受体，引起横纹肌、平滑肌和腺体等兴奋性增高而活动增强的中毒症状，最后转入抑制状态。

乙酰胆碱是中枢神经细胞突触间及胆碱能神经的化学传递介质。胆碱能神经包括：全部交感神经和副交感神经的节前纤维；全部副交感神经的节后纤维；部分交感神经的节后纤维，如汗腺分泌、横纹肌、血管舒张神经等；运动神经：在正常条件下，当胆碱能神经受刺激时，其末梢部位立即释放出乙酰胆碱，将神经冲动向其次一级神经元或效应器传递。同时，乙酰胆碱也很快被突触间隙处的胆碱酯酶催化水解失效而解除冲动。

有机磷杀虫药的毒性作用主要是抑制胆碱酯酶活性，丧失医学教`育网搜集整理水解乙酰胆碱能力，使乙酰胆碱大量积聚引起一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者可昏迷以至呼吸衰竭而死亡。、、、、、、

毒物的体内过程

毒物进入人体的途径：主要经过消化道，呼吸道，皮肤粘膜三条途径

毒物的代谢：肝脏内浓度最高

主要由肾脏排出

病因：

（1）生产操作性中毒：多由于生产有机磷农药的生产设备密闭不严，意外事故等造成生产过程中毒；由于知识缺乏，操作过程不当经皮肤或呼吸道吸入，造成操作过程中毒。

（2）生活性中毒：多由于误服，误用引起；此外还有服毒自杀及谋杀他人而中毒者。 临床表现:

急性中毒发病时间与杀虫药毒性大小、剂量及侵入途径密切相关。由经皮肤或呼吸道侵入，症状在接触农药2－6小时内出现。大量口服后5--10分钟内即出现症状。

1、毒蕈碱样症状 ：腺体分泌增加，平滑肌收缩 ，括约肌松弛 表现：：出现最早，表现、多汗、流涎、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、瞳孔缩小、视力模糊、支气管分泌物增多、呼吸困难，严重者出现肺水肿。

2、烟碱样症状：交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌

为皮肤苍白，心率加快，血压高，

骨骼肌神经-肌肉接头 阻断

表现 为肌颤，肌无力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，导致呼吸衰竭。

常先从眼睑、面部、舌肌开始，逐渐发展至四肢。

3、中枢神经系统症状：早期可有头晕、头痛、乏力，逐渐出现烦躁不安、谵妄、甚至昏迷。

急性中毒根据症状轻重分为三级：

（1）轻度中毒：头晕，头痛，恶心，呕吐，出汗，胸闷，视力模糊，无力等，瞳孔可能缩小。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的70--50%

（2）中度中毒：除上述以外，肌束震颤，瞳明显孔缩小，轻度的呼吸困难，大汗，流涎，腹痛，腹泻，步态蹒跚，神志清楚或模糊，血压可以升高。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的50—30%。

（3）重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔针尖大小，肺水肿，全身肌束震颤，大小便失禁，呼吸衰竭。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的30%以下

4、其他症状

（1）中毒后“反跳”，某些有机磷农药如：乐果和马拉硫磷口服中毒，经急救后临床症状好转，可在数日至一 周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒的症状，甚至发生肺水肿和突然死亡。

原因：残留在皮肤、毛发和胃肠道有机磷农药重新吸收或解毒停药过早所致。

（2）迟发型多发性神经病：有机磷迟发性多发性神经病常在急性中毒恢复后1—2w 开始发病。

首先累及感觉神经，逐渐发展至运动N 。趾端发麻、疼痛，脚不能着地，手不能触物， 2w 后延缓性麻痹足/腕下垂。

迟发性神经病分期：

进展期：主要为外周感觉神经病变

稳定期：感觉障碍持续3—12个月，逐渐缓解，遗留轻瘫。

缓解期：中毒后6—18个月运动功能完全恢复，此期有大脑脊髓的病变，痉挛状态，可以留永久性功能障碍。

（3）中间型综合征：发生于中毒后24—96h 或2—7d ，在胆碱能危象和迟发性神经病之间，故称中间综合征。

主要表现以肌无力为突出，涉及颈肌，肢体近端肌，颅神经Ⅲ-- Ⅶ和Ⅹ所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。

表现为：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，颜面 肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸肌麻痹，进行性缺氧致意识障碍，昏迷以致死亡

有机磷农药接触史或口服史。

诊 断

典型的临床表现：毒蕈碱样症状，烟碱样症状，中枢神经系统症状, 特殊气味，肌束震颤为特异性，四肢内侧、颈部和胸部较易观察。

阳性的实验室检查结果。

（1）全血胆碱酯酶活性测定。

（2）毒物检测。

（3）尿中有机磷代谢产物测定。

院前急救： 1、脱离现场：迅速将病人抬移出现场，并脱去被污染的衣物等。

2、冲洗：用微温水或肥皂水充分冲洗污染的皮肤、头面部等，并保暖。

3、洗眼：眼睛用生理盐水冲洗，禁用热水或酒精冲洗，以免血管扩张增加毒物

的吸收。

4、催吐：适应于清醒患者，昏迷者禁用，防止呕吐物误入气管造成窒息。 、院内救治:

1、洗胃：彻底洗胃对口服中毒者尤为重要。经口中毒者应选用胃管反复洗胃，持续引流，由于有机磷中毒存在胃—血—胃及肝肠循环，应小量反复彻底洗胃， 洗至洗出液澄清，无味为止，洗胃液总量 10L 左右，洗胃后，可予持续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒物吸收。我们给予患者温开水400ml 洗胃4次。

首选温清水洗胃，有条件时可用2%碳酸氢钠溶液洗胃，敌百虫中毒禁用此药洗胃。或有1:5000高锰酸钾液，反复洗胃直至水清为止。

2、抗胆碱药，最常用药物为阿托品，阿托品能解除平滑肌痉挛，抑制支气管腺

体分泌以利呼吸道通畅，防止肺水肿。

阿托品用量应根据中毒程度而定，轻度中毒可皮下注射阿托品1－2mg ，每1－3、小时一次，中、重度（包括昏迷），中毒可静脉给药。阿托品使用原则是早期，足量反复给药，直到毒蕈碱样症状明显好转或有“阿托品化”表现为止。阿托品化为：瞳孔较前扩大，颜面潮红，口干，皮肤干燥，肺部湿啰音减少或消失，心率达120次/分左右等，用药过程中，若出现阿托品中毒表现：瞳孔持续扩大，心动过速甚至室颤，烦躁不安，意识模糊，谵妄，抽搐，昏迷和尿潴留等，应及时停药观察，必要时使用毛果芸香碱进行拮抗。

可根据病情的轻重程度及血胆碱酯酶活力降低程度决定用量；每1O ～3O 分钟或1～2小时给药一次，直到阿托品化，再逐渐减量或延长给药的间隔时间，维持给药直到症状体征基本消失后24小时再停药观察。

阿托品化是抢救成功的关键，应避免阿托品中毒及反跳，用量不足，则体内乙酰胆碱积聚，导致胆碱能危象，引起呼吸衰竭，过量则可使阿托品对延髓的作用由兴奋转为抑制，导致呼吸骤停。

使用阿托品过程中应准确及时记录用药时间、剂量、给药途径、效果。特别注意观察神经系统、皮肤、瞳孔大小、体温、心率变化以便正确判断阿托品化和阿托品中毒。

4、胆碱酯酶复能剂，此类药能使抑制的胆碱酯酶恢复活性，改善烟碱样症状如缓解肌束震颤，促使昏迷病人苏醒，目前常用药物有解磷定，氯磷定，使用复能剂时应注意副作用，如短暂的眩晕，视力模糊或复视，血压升高等，解磷定剂量过大时，可有口苦，咽痛，恶心，注射速度过快可致暂时性呼吸抑制。

5、对症治疗 给氧，吸痰，保持呼吸道通畅，必要时气管插管，气管切开或应用人工呼吸机，防治感染应早期应用抗生素，输液可加速毒物排出，补充电解质，纠正酸碱平衡和补充营养。 6、血液净化法：重症可换血或透析，此项需在有条件的医院进行。

防治并发症：脑水肿，感染，水电紊乱等

中间型综合征的治疗：以机械通气为主。

迟发性多发性神经病的治疗：以营养神经为主：以皮质激素减毒、消炎、消除神经水肿，B 族维生素等促进神经细胞代谢药，改善微循环及针灸、理疗、运动疗法为主。

急性有机磷中毒病人护理

护理过程中要特别注意严密观察病情和生命体征：意识、瞳孔、呼吸、血压、尿量、皮肤、流涎、肌颤等，严格区分阿托品化和阿托品中毒的标准。

阿托品化

神经系统： 意识清楚或模糊

皮 肤： 颜面潮红，干燥

瞳 孔： 较前扩大

体 温： 37.3-37.5 ℃

心 率： ≤ 120次/分 脉搏 快而有力

听诊： 肺部湿罗音减少或消失

阿托品中毒

神经系统 ： 谵妄，狂躁不安，抽搐、幻觉、昏迷

皮 肤： 紫红，干燥

瞳 孔： 极度散大

体 温 ： 高热 > 40

心 率： 心动过速

尿潴留

维护呼吸功能

维护呼吸功能是救治重症患者的主要措施。重度中毒患者均有不同程度的肺水肿、呼吸困难，有的甚至呼吸停止。

措施：

① 保持呼吸道通畅，患者呼吸道分泌物多，应立即用吸引器清除呼吸道内的痰液。同时将后坠的舌头拉出。

②吸氧：氧流量一般为5L ／min 。

③ 呼吸停止立即进行人工呼吸，气管插管使用呼吸机进行机械通气，直至呼吸功能恢复正常 。

维持循环功能：重症有机磷中毒患者循环障碍主要表现3个方面，即心律失常、心跳停止或休克，故应对患者进行持续心电监护，动态观察，并监测生化和血气分析，详细记录结果，为医生补充电解质和用药提供依据。

防治脑水肿：昏迷超过12h 的患者均有脑水肿症状，护理措施有：①使用冰帽头部降温，这样可以降低脑组织的代谢率，提高脑组织对毒物和缺氧的耐受性，有利于脑水肿的纠正，防止后遗症的发生；②按医嘱正确有效地使用脱水剂；③尿潴留者给予导尿，并准确记录出入水量。

5. 其他一般护理

(1) 更换干净衣物，保持床单及衣服的清洁干燥，定时翻身，按摩受压部位，预防褥疮。做好口腔护理，导尿管的护理。

(2) 记录出入液量：频繁呕吐及腹泻可引起脱水、水电解质紊乱，应按医嘱及时补液，严重患者应做好血型检查及输血准备。

(3) 饮食护理：洗胃后一般暂禁食，以便必要时再次洗胃，彻底清除毒物。根据病情1—3d 后开始进流质饮食，以后逐渐改为普食。注意胃黏膜的保护。

对危重患者应设专人护理，并做好特护记录。烦躁不安时，应加以床档，必要时加用约束带，以防止坠床跌伤。

(5) 心理护理：加强护患交流。了解病人的中毒原因，针对不同的原因采取不同的沟通方式。服毒自杀者，应采取疏导、解释、支持、鼓励的手段，使病人树立正确的人生观，并加强安全保护措施，以防再次自杀。

(6 )恢复期护理：注意有机磷中毒反跳现象，其原因多与中毒原清除不彻底，或阿托品减量过快所致，其先兆症状是精神萎靡、胸闷、食欲不振、唾液分泌明显增加，应及时对症处理。

护理诊断及护理措施：

1、急性意识障碍昏迷，与有机磷农药中毒有关

护理措施：（1）严密观察意识和生命体征的变化，并随时记录；

（2）保持呼吸道通畅，要将衣领扣子解开，如果病人口腔有分泌物及时吸出 （3）意识模糊烦躁不安者，要防止跌伤、咬破唇舌，可加床档或保护 性约束。

（4）昏迷者一般采取平卧位头偏向一侧，取下假牙，吸氧，定时翻身、 拍背。如呼吸道不畅，缺氧加重时，可做气管切开术或呼吸机使 用，并给相应护理；

2、体液不足脱水，与有机磷农药致严重吐泻有关

护理措施：（1）监测血电解质

（2）遵医嘱给予静脉补液

（3）记录病员出入量，观察皮肤弹性等

（4）鼓励病人少食多餐，多饮水，保证营养和水分的摄入

（5）保持进食环境清洁，无异味，减轻恶心刺激

3、低效性呼吸型态、呼吸困难，与有机磷农药致肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢受抑制有关

护理措施：（1）保持呼吸道通畅昏迷者头偏一侧，注意随时清除呕吐物及痰液

（2）吸氧，给高流量吸氧4－5L/min，每天更换鼻导管

（3）监测生命体征至平稳；

（4）体位，病人体位应有利于呼吸运动，如清醒者可取半卧位，昏迷

者头偏一侧。

4、知识缺乏，缺乏有机磷农药毒性知识

护理措施：（1）喷洒农药时要穿质厚的长袖上衣及长裤，扎紧袖口、裤管，戴口 罩、手套，如衣服被污染要及时更换并清洗皮肤；

（2）凡接触农药的器物均需用清水反复冲洗，盛过农药的容器绝不能 再盛食物，接触农药过程中出现头晕、胸闷、流涎、恶心、呕吐 等有机磷中毒先兆时应立即就医。

5、潜在并发症：肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭

严密观察病人的生命体征，观察神志瞳孔的变化，监测血电解质。发现以下情况及时做好配合抢救的工作。

（1）若病人出现胸闷，严重呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，两肺湿啰音，意识模糊或烦躁，提示发生急性肺水肿。

（2）若病人呼吸节律出现不规则，频率与深度也发生改变，应警惕呼吸衰竭。

（3）若病人意识障碍伴有头痛、剧烈呕吐、抽搐时，应考虑是否发生急性脑水肿。

应了解全血胆碱脂酶化验结果，及动脉血氧分压变化，记出入量及做好病情记录。

6、恐惧、焦虑：与预后有关

（1）加强心理护理。有机磷中毒的原因多是由于患者服毒自杀所致，患者清醒后常表现为悲伤、不言语、无声落泪等复杂的心理变化。护理人员应细心观察患者的精神状态和心理状态，了解患者服毒自杀的原因、家庭背景，有针对性做好心理护理，并为患者保密。尽可能解除患者的思想问题，鼓励患者积极配合治疗，去除自杀念头。并避免患者独处，移去床旁的危险品，防止患者再次自杀。

（2）安全防护：患者多数表现烦躁，兴奋多语，四肢躁动，应加强巡视，使用床栏，必要时给予适当的保护性约束，防止意外发生。除做好患者的安全防护外，还要防止伤害他人（包括医务人员）。

7、皮肤完整性受损的危险，与长期卧床，农药刺激皮肤有关

（1）清水清洁皮肤更换清洁的衣服；

（2）鼓励并协助定时翻身；

（3）应用气垫床

六、出院指导：

对防护不当的患者：加强防毒宣教工作，讲解防护知识；注意生产设备的改善与维修，防止泄露，健全规章制度，严格执行安全操作规程；注意个人防护措施，施药人员应经过培训并制定安全保管制度。

喷洒农药应注意：①配戴个人防护用具，避免皮肤和药液接触; ②施药前后禁止饮酒，操作过程中不能吸烟或进饮食; ③施药时注意逆风向行进，药液污染皮肤时，立即用清水清洗; ④施药后凡接触药物的用具、衣物与防护用具都需用碱水浸泡，盛过农药的容器绝对不能盛装食品。凡有神经系统器质性疾病、明显的肝、肾疾病、呼吸系统疾病、全身性皮肤病、全血ChE 活力明显低于正常者均不能从事农药生产加工与施药工作。

对误服的患者，往往都是小儿：我们教育家长严格管理农药，加强保管，避免小儿接触。

对食物中毒的患者：我们应讲解如被农药喷洒后的蔬菜，至少相隔1周后方可食用，并洗净。

对口服中毒的患者：因各脏器受到损害，应劝告患者出院后继续休息1-3周，以利恢复；应加强营养，补充维生素C 、维生素B 类，如有肝脏损害，则更要注意休息和加服保肝药物；因恢复期对有机磷的敏感性增加，只要接触少量即可发生中毒，因此，应向痊愈的患者

提出忠告，在3个月内避免接触有机磷农药。