创病种差异化服务

　　近几年，国内和国际心血管疾病流行病资料均显示，随着危险因素的控制和治疗手段的进步，心血管病患者生存时间延长，而重症心力衰竭患者的数量则不断增加。据不完全统计，我国有近400万心力衰竭的患者，其中重症心力衰竭患者占到了15%。由于我国人口基数大，所以重症心力衰竭患者的人数还在持续的扩大中。 　　鉴于此，在心血管疾病的诊治中，增加危重、高难患者病例，提高治疗疑难复杂疾病的比例，呈现治疗病种上的差异化，是中国医学科学院阜外心血管病医院（下称“阜外医院”）作为全球最大的心血管疾病诊治中心，一直秉承的服务宗旨。 　　为此，10年前，阜外医院就以心脏移植为抓手，整合和发挥国家级心血管病中心技术水平高和重症病源多的优势，建立了集药物治疗、机械辅助和心脏移植治疗于一体的晚期心脏病治疗中心。 　　2010年，受原卫生部委托，阜外医院建立了中国心脏移植科学注册系统，肩负起了全国心脏移植的质量监管重任。借助阜外医院完善的心脏移植质量管理体系，移植患者术后的远期生存率和生活质量均有相应提升。 　　优势整合以质控为先 　　事实上，早在2004年，阜外医院就已联合43家大中型心血管病中心建立了全国心血管外科注册登记系统；在此基础上，2010年又创立了我国首个心血管外科数据库和心血管手术风险模型。其中，数据库覆盖了全国心血管外科三分之一的手术量，并计划在今年进一步扩大登记范围，以期通过数据分析和研究来提高全国心血管外科手术质量。 　　而晚期心脏病治疗中心的建立，更是以承担应用左心辅助循环治疗急性左心衰竭，应用体外膜肺氧合疗法（ECMO） 治疗急性心肺功能衰竭，联合心肺辅助或心脏辅助等治疗手段提高重症心衰患者过渡至心脏移植成功率等工作为抓手，加强阜外医院对危重复杂心血管疾病在治疗方法上的研究水平。 　　实践证明，中心的建立不仅提高了危重症心脏病的诊断和治疗水平，也大大促进了心力衰竭临床与基础研究的发展。其中，以心衰恶化的进展机制及逆转关键技术（包括心脏移植）的研究是心血管疾病国家重点实验室的主要研究方向之一，其研究团队也曾多次受邀在AHA、AATS等国际心血管领域主流会议发言，并在《循环》（Circulation）、《美国心脏病学杂志》（Journal of the American College of Cardiology，JACC）、心胸外科杂志（ The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery ，JTCVS）等主流杂志发表论文，受到国际同行的认可。 　　与此同时，阜外医院移植专科的成立，也建立了完整的心脏移植数据库。该科室对围手术期资料等进行综合分析，筛选与围手术期及术后中期死亡相关的危险因素。 　　在随后的心脏移植临床实践中，该科室也在不断地研究有关危险因素的有效控制方法。如在Swan-Ganz导管的监测和指导下，观察经典和新上市药物以及机械辅助设施的不同组合，降低肺血管楔压、肺动脉压和肺血管阻力的有效性和安全性。经过上述努力，使一些有心脏移植相对禁忌证的患者经治疗后安全接受了手术，并且在危重症患者比例不断增加、供体缺血时间延长的情况下，仍然保持30天总体生存率98%的国际一流水平。 　　通常，患者发展成为终末期心力衰竭是一个隐匿的过程，而临床上对晚期心衰患者的心肺功能损害及可逆程度的评估存在局限性，部分基层医院缺乏评估手段，因此部分患者心脏移植手术的最佳时机得不到正确判断。2010年，国际心肺移植学会发布指南，建议心脏移植手术患者按照标准流程、根据量化指标进行筛选。为此，阜外医院为心脏移植专科配备了心肺运动仪，并邀请了曾主持负责美国200余家医学中心心肺运动、肺功能质量控制和数据分析的专家加盟，初步建立了应用于心脏移植患者适应证选择和各种治疗心力衰竭手段效果的评估体系。 　　心脏移植领跑国际 　　国际心肺移植学会公布，由于心脏供体短缺，近10年全球年心脏移植手术量保持在3700例左右，年手术量在50例以上的中心仅有10家。相比之下，我国年心脏移植总手术量在140～170例之间，手术量在10例以上的中心不过5家。加之，器官移植术后随访率不高、围手术期死亡率与移植中心的手术量明显相关、术后中长期存活率低等原因，致使心脏移植手术不能常规在大多数心脏中心开展。 　　近年来，阜外医院建立了严格的术后随访体系，实现了对心脏移植患者术后100%的按期随访，同时开展了多项特色技术。因此，阜外医院近几年的心脏移植手术量均保持在50例左右，至2013年5月已完成心脏移植357例。 　　值得一提的是，国际心肺移植学会的数据显示，全球心脏移植术后1年生存率86%、3年生存率79%、5年生存率73%；而阜外医院患者术后1年、3年、5年生存率达96%、92%、87%。不仅实现了手术量在亚洲第一，术后近期和中期的生存率也已达国际一流水平。 　　同时，为了在心脏移植的过渡治疗领域有更大的突破，阜外医院在机械辅助治疗危重症心力衰竭技术领域不断有技术创新：其一，改进左心辅助装置置入-撤除技术，避免了二次开胸，减少了手术创伤，更适合应用于等待心脏移植和术后低心排的患者；其二，研发了首个国产可植入性微型轴流心室辅助泵，在完成体外测试和动物试验后，获得了国家药监局批文，成功应用于4例心脏泵功能衰竭的患者；其三，主动脉内球囊反搏（IABP）单独或与ECMO联合作为心脏移植手术的过渡治疗，其中术前单独应用IABP作为过渡技术的6例患者心脏移植术后全部存活。心脏移植术后围术期应用IABP/ECMO/CRRT不同组合方式救治的26例病人，存活率达76.9%。 　　从技术上讲，心脏移植手术需要在体外循环下进行，终末期心衰受体术中低血压、缺氧及术后大剂量血管活性药物的应用可能导致肾功能受损，尤其在术前使用负荷剂量的免疫抑制剂诱导治疗时将加重肾功能损害，从而使病人的生存率明显降低。 　　为此，阜外心脏移植专科采用综合救治技术治疗肾功能不全的患者，其中包括研究术前危险因素（如proBNP）并进行有效控制，术前采用巴利昔单抗作免疫诱导治疗，术后CRRT治疗的同时将钙调素抑制剂环孢素或他克莫司使用时间延长至16.5±26.4天（比国外报道的长3～4天），两周后肾功能仍不恢复的患者酌情加用西罗莫司。 　　对该类患者个体化应用免疫抑制剂预防和治疗排异反应，并采用心内膜心肌活检监测排异反应，能够使严重肾功能不全、需CRRT救治的病人出院率达到77.8%，所有出院病人均长期存活并不需透析或血滤治疗，远期慢性肾功能不全的发生率较低，5年生存率未出现显著下降。