护理学基础(重点)

输液微粒：指输液微粒污染指在输液过程中输入液体中含有的非代谢性颗粒杂质，其直径一般为1～15μm ，大的直径可达50-300μm 疫源性消毒：指对医院内存在的或曾经存在的感染性疾病，传染源的场所进行的消毒，包括随时消毒和终末消毒。 膀胱刺激征：是指尿频、尿急、尿痛，常伴有血尿。 体位引流：置患者于特殊体位，将肺与支气管积存的分泌物借助重力作用，使其流入大气管并流出体外。 要素饮食（elemental diet）是一种化学精制食物，含有全部人体所需的易于消化吸收的营养成分，与水混合后可以形成溶液或较为稳定的悬浮液。它的主要特点是：无需经过消化过程即可直接被肠道吸收和利用，为人体提供热能及营养。适用于严重烧伤及创伤等高代谢、消化道瘘、手术前后需营养支持、非感染性严重腹泻、消化吸收不良等患者。 皮内注射法ID ：将小量药液或生物制品注射于表皮和真皮之间的方法。 输液原则：先盐后糖，先晶后胶，宁酸勿碱，宁少勿多（先快后慢，见尿补钾） 冷疗法的禁忌：A 血液循环障碍B 慢性炎症或深部化脓病灶C 组织损伤、破裂D 对冷过敏E 禁忌部位; 枕后、耳廓、阴囊处。心前区。腹部。足底。F 昏迷、感觉异常、年老体弱者慎用。 热疗法的禁忌：A 未明确诊断的急性腹痛B 面部危险三角区的感染C 各种脏器出血D 软组织损伤或脚扭伤初期（48小时内）E 其他：心、肝、肾功能不全者。皮肤湿疹。急性炎症，如牙龈炎、中耳炎、结膜炎。孕妇。金属移植部位。恶性病变部位。麻痹、感觉异常者慎用 基本饮食包括：普通饮食，软质饮食，半流质饮食和流质饮食四种 治疗饮食：表格p276 试验饮食 表10-4 医院试验饮食

饮食种类

隐血试验饮食 适用范围 饮食原则及用法 用于大便隐血试验试验前3天起禁止食用易造成隐血试验假阳性结果的食

的准备，以协助诊物，如肉类、肝类、动物血、含铁丰富的药物或食物、

断有无消化道出血 绿色蔬菜等。

用于协助检查、测试验期为3天，试验期间禁食肉类、禽类、鱼类、忌饮

定肾小球的滤过功茶和咖啡，全日主食在300g 以内，限制蛋白质的摄入

能 （蛋白质供给量

第3天测尿肌酐清除率及血肌酐含量。 肌酐试验饮食

尿浓缩功能试验用于检查肾小管的试验期1天，控制全天饮食中的水分，总量在

饮食（干饮食） 浓缩功能 500~600ml。

甲状腺I 试验

饮食

葡萄糖耐量试验

饮食 131用于协助测定甲状试验期为2周，试验期间禁用含碘食物， 腺功能 诊断糖尿病及其分实验前禁食10h 型

1. 掌握卧位的分类和概念，掌握常用卧位的适用范围及要求：

1) 仰卧位

a) 去枕仰卧位：1昏迷和全身麻醉未清醒的病人；2脊椎麻醉及脊髓腔穿刺6~8小时后的病人

b) 屈膝位：常用于腹部检查、导尿、会阴冲洗

c) 中凹位：（休克卧位）常用于休克病人。有利于保持气道通畅，改善通气功能，从而改善缺氧症

状；有利于静脉血回流，增加心排出量。

d) 头低脚高位：1胎膜早破时，防止脐带脱垂；2下肢或骨盆骨折后行骨牵引术的病人；3严重失血

性休克的病人；4十二指肠引流及胆汁引流的病人；5体位引流的病人，利于肺部分泌物向外引

流

e) 操作方法：将床尾处的床脚垫高15～30cm

f) 头高脚地位：1脑水肿的病人，降低颅内压，预防或减轻脑水肿；2颅脑手术后或头部外伤的病

人，减轻颅内出血；3颈椎牵引的病人

2) 侧卧位

a) 1灌肠术、肛门检查和配合胃镜检查等；2长期卧床的病人，侧卧位于平卧位交替，预防压疮；3

臀部肌注

3) 半坐卧位

a) 1颜面及颈部手术后，利于减少局部出血；2腹部手术后；3腹腔、盆腔手术后或有炎症者；4心

肺疾患所引起的呼吸困难者；5疾病恢复期

b) 操作方法：先摇起床头支架40°～50°，再摇起膝下支架。

4) 端坐卧位

a) 心包积液、心力衰竭、支气管哮喘发作的病人

b) 操作方法：床头支架抬高60°～70°，膝下支架抬高15°～20°。胸前置床桌，上放一枕。必

要时背部盖毛毯以保暖，加床档防止坠床。

5) 仰卧位

a) 腰背部检查：腰背部手术及腰背部或臀部有伤口，不能平卧和侧卧的病人

6) 膝胸卧位

a) 1肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗的病人；2矫正胎位不正及子宫后倾的病人

7) 截石位

a) 会阴、肛门区域的检查、治疗及手术，产妇分娩 注意保暖和遮挡病人。

2. 掌握几个概念：清洁、消毒、灭菌技术、无菌用品、清洁区：

清洁：是指用物理方法清除物体表面的污垢、尘埃和有机物，同时达到去除和减少微生物的目的。

消毒：是指用物理或化学方法消除或杀灭芽孢以外的所有病原微生物及其他有害微生物，使其数量减少到无害的程度的过程。

灭菌：是指用物理或化学的方法杀灭全部微生物，包括致病和非致病微生物的繁殖体以及芽孢。

无菌用品：经过灭菌处理后，未被污染的物品，称无菌物品。

清洁区：凡未与病人接触，未被病原微生物污染的区域。如医护办公室、治疗室、配餐室库房、值班室等工作人员使用的场所。

无菌技术：是指在执行医疗护理操作过程中防止一切微生物侵入机体和保持无菌物品及无菌区域不被污染

的操作和管理方法。

无菌物品：无菌物品指经过物理或化学方法灭菌后，未被污染的物品。

无菌区域和非无菌区域：无菌区域是指经过灭菌处理而未被污染的区域。非无菌区域是指未经灭菌处理或经灭菌处理后被污染的区域，又称非无菌区。

3. 无菌技术操作原则：

（1）操作环境清洁、宽敞、人群流动少，在操作前半小时须停止清扫和换床单；（2）无菌操作前，操作者修剪指甲洗手，衣帽穿戴好，必要时穿戴无菌衣、戴无菌手套.

（3）无菌物品和非无菌物品应分别放置, 并有明显标志；无菌物品不可暴露在空气中，应存放在无菌包或无菌容器中；无菌包外注明物品名称、消毒灭菌日期、失效期，保存期以一周为宜；

（4）进行无菌操作时要明确无菌区域和非无菌区域的划分；

（5）进行无菌操作时，操作者要面向无菌区并与无菌区保持一定距离。手臂保持在操作台或腰部以上，不可跨越无菌区和接触无菌物品；

（6）取用无菌物品时，必须使用无菌钳（或镊）；无菌物品一经取出，不可再放回无菌容器内；如器械、用物疑有污染，不可再使用，应重新灭菌；

（7）一套无菌物品，只能供一个患者使用，避免交叉感染。

4. 无菌技术操作总的原则是保持无菌，防止污染。

1．对操作者要求（1）必须衣帽整洁，戴好口罩、帽子，剪短指甲、洗刷手。

（2）操作要在视线以内，身体与无菌区域保持一定的距离，手臂须保持在腰部或桌面以上。 （3）不可面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏。（4）不可跨越无菌区，手不可接触无菌物品。 （5）已被污染或疑有污染应立即更换，重新灭菌。

2．对环境要求（1）操作环境应清洁、宽敞。（2）减少人员流动，且操作前30分钟应停止清扫等工作，以防止尘埃飞扬。（3）治疗室应每日用紫外线照射一次，每次1小时。

3．无菌物品的放置、有效期

（1）无菌物品与非无菌物品应分开放置，且有明显的标志。

（2）无菌物品应放在清洁、干燥、固定的无菌容器或无菌包内，包布潮湿后应视为污染，不可再用。

（3）无菌容器或包上应注明名称、消毒日期，并按失效日期先后顺序放置，先失效的在前，先用，以免浪费。有效期：７天

5．无菌物品的存取（1）无菌物品应放在无菌容器或液中保存，不可过久地暴露在空气中。（2）取用无菌物品必须使用无菌持物钳。（3）未经灭菌的物品不可触及无菌区域。

6．无菌物品的使用（1）一份无菌物品只供一人一次使用，以防止交叉感染。

（2）无菌包一经打开不能视为绝对无菌，应尽早使用，有效期为２４小时。已取出的物品虽未使用，亦不可再放回。

7. 隔离种类及措施：

隔离措施 代表病种

严密隔离 霍乱、鼠疫

接触隔离 破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌感染、新生儿脓疱病等。

呼吸道隔离 肺结核、流感、流脑、麻疹等。

肠道隔离 伤寒、脊髓灰质炎

血液、体液隔离乙型肝炎、梅毒、艾滋病等。

保护性隔离如早产儿、严重烧伤病人、白血病、器官移植病人、免疫缺陷病人等。

昆虫隔离如乙型脑炎、疟疾、斑疹伤寒等

8. 压疮：是局部组织长期受压，血液循环障碍，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的组织溃烂、坏死。 瘀血红润期:皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。

炎性浸润期：受压表面呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，表皮有水泡形成，此时极易破溃，破溃后，可显露出潮湿的疮面，病人有疼痛感。

浅度溃疡期：此期表皮水疱逐渐扩大，水疱破溃后，可显露潮湿红润的疮面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。

坏死溃疡期：为压疮严重期。坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入侵易引起败血症，造成全身感染。

预防压疮发生的护理措施：应做到勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤检查、勤交班。

（1）避免局部组织长期受压：定时翻身, 减少组织的压力；保护骨隆突处和支持身体空隙处。正确使用石膏、绷带及夹板固定。

（2）避免局部潮湿、摩擦及排泄物的刺激；

（3）促进局部血液循环：全范围的关节运动、按摩受压部位；

（4）改善营养状况：高蛋白、高维生素、高热量饮食。

压疮的治疗及护理措施有哪些？（1）全身治疗：积极治疗原发病, 增加营养和全身抗感染等 （2）局部治疗和护理 （3）健康教育 （4）根据压疮不同发展时期采取不同的治疗护理措施：A ．瘀血红润期：增加翻身次数, 避免局部过度受压；避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激；改善局部血液循环，可采用湿热敷、红外线或紫外线照射等方法.B ．炎性浸润期：此期应保护皮肤, 避免感染；未破的小水泡要减少摩擦, 防止破裂, 进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后, 消毒局部皮肤, 再用无菌敷料包扎。C ．浅度溃疡期：此期护理原则是清洁疮面, 促进愈合；解除压迫, 保持局部清洁、干燥。采用物理疗法，如用鹅颈灯照射疮面，距离5cm ，每日1～2次，每次10～15分钟。还可采用新鲜的鸡蛋内膜、纤维蛋白膜等贴于疮面治疗。D ．坏死溃疡期：此期护理原则是去除坏死组织，促进肉芽组织生长，保持引流通畅，促进愈合；对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长；感染的疮面应定期采集分泌物作细菌培养及药物敏感试验, 每周一次, 按检查结果选用药物；对大面积深达骨骼的压疮, 应配合医生清除坏死组织, 植皮修补缺损组织, 以缩短压疮的病程, 减轻患者的痛苦。

9. 保护具：用来限制患者身体某部位的活动，以达到维护患者安全与治疗效果的各种器具。

适用范围：1、小儿患者（尤其是未满6岁的儿童）2、坠床发生几率高者（麻醉后未清醒者、年老体弱者）

3、实施某些眼科特殊手术者（白内障摘除术后患者） 4、精神病患者（躁狂症、自我伤害者）5、易发生压疮者（长期卧床、极度消瘦、虚弱者）6、皮肤瘙痒者

注意事项：1、保持肢体及各关节处于功能位，协助患者经常更换体位；2、取得患者及家属的知情同意，固定松紧适宜，每2h 放松约束带一次，每15min 观察受约束部位的末梢循环情况，发现异常及时处理，必要时进行局部按摩促进血液循环；3、确保患者能随时与医务人员取得联系；4、记录使用保护具的原因、时间、观察结果、相应的护理措施及解除约束的时间

10. 口腔护理液的选择：

生理盐水：清洁口腔，预防感染 复方硼酸溶液：轻度抑菌、除臭 过氧化氢溶液：防腐、防臭，适用于口腔感染有溃烂、坏死组织者 碳酸氢钠溶液：属碱性溶液，适用于真菌感染 硼酸溶液：酸性防腐溶液，有抑制细菌作用 甲硝锉溶液：适用于厌氧菌感染 11. 住院病人的睡眠特点：睡眠节律改变（去同步化亦称节律移位），睡眠质量改变（睡眠剥夺、睡眠中断、诱发补偿现象） 促进睡眠的护理措施（1）满足身体舒适的需要（2）减轻心理压力（3）解除身体不适（4）创造良好的睡眠环境（5）合理使用药物 (6)建立良好的睡眠习惯 （7）做好晚间护理、睡眠障碍的护理 12. 肌力分级：６级：０级：完全瘫痪、肌力完全丧失 １级：可见肌肉轻微收缩但无肢体运动 ２级：肢体可移动位置但不能抬起 3级：肢体能抬离床面但不能对抗阻力 ４级：能作对抗阻力的运动，但肌力减弱 ５级： 肌力正常 13. 体温评估： 成人体温平均值及正常范围 口温，36.3~37.2℃ 肛温36 . 5 ~37. .7℃ 腋温36 .0 ~37 .0℃ 14. 发热临床分级 ：（口温）低热 37 .3 ~38.0℃，中等热38 .1 ~39 .0℃，高热39 .1~41.0℃ 超高热41℃以上 15. 发热类型 稽留热：多为高热，体温持续在39～40℃，达数天或数周，24小时波动范围不超过1℃，见于肺炎球菌性肺炎、伤寒、儿童肺结核。 弛张热：体温高低不一,24小时内温差达1℃以上, 体温最低时仍高于正常水平，见于败血症、风湿热。 间歇热：体温骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作，即高热期和无热期交替出现，见于疟疾。 不规则热：发热无一定规则，且持续时间不定，见于流感、肿瘤。 体温过高护理措施：1、物理降温：若体温未超过39.5℃，给予局部冷疗，即冰袋冷敷头部，以增加传导散热；若体温超过39.5℃，给予全身冷疗，即酒精擦浴或温水擦浴，使皮肤血管扩张，血循环加速，以达到降温的目的。2、加强病情观察3、补充营养水分 确认胃管插入胃内的方法： 在胃管末端连接注射器抽吸，能抽出胃液。 置听诊器于患者胃部，快速经胃管像胃内注入10ml 空气，听到气过水声。 将胃管末端置于盛水的治疗碗中，无气泡逸出。 意识障碍：①觉知;②嗜睡;③意识模糊;④昏睡及昏迷Glasgow 昏迷量表最高分为15分，最低分3分，分数愈高，意识愈清晰。7分一下为浅昏迷。 瞳孔：一大一小（脑疝） 肌肉锻炼应注意哪些问题？（1）根据肌力练习的基本原则，掌握运动量及频度，使每次练习达到肌肉适度疲劳，每次练习后有适当间歇让肌肉充分复原，一般每日或隔日练习一次。（2）肌肉练习效果与练习者的主观努力密切相关，须使病人充分理解、合作并使其掌握练习要领。要经常进行鼓励，及时显示练习效果以增强其信心。（3）肌力练习不应引起明显疼痛。疼痛常为损伤信号，且反射性地引起前角细胞抑制，妨碍肌肉收缩，无法达到练习效果。（4）强力肌力练习前后应作准备及放松运动。（5）注意肌肉等长收缩引起的升压反应及增加心血管负荷的作用。有轻度高血压、冠心病或其他心血管病变时慎用肌力练习，有较严重心血管病变者忌作肌力练习。 病区内药物的保管：

1. 药柜放置：药柜应放在光线明亮处但不宜透光。要经常保持整齐清洁。由专人负责，定期检查药品质量，以确定药品安全。

2. 分类放置：药品按照内服、外用、注射、剧毒等分类放置。有时限的药物，应按有效时限排列使用，避免浪费。贵重药、麻醉药、剧毒药应有明显标记，加锁保管，作用时及时登记，做好交班。

3. 标签明显：各种药品应分别定位放置，药瓶上按药物的分类贴有不同颜色的瓶签（内服药用蓝色边，外用药用红色边，剧毒药和麻醉药用黑色边的瓶签）。药名中英文对照，字迹清晰，瓶签面需涂蜡加以保护。

4. 定期检查：药物定期检查，凡没有瓶签或瓶签模糊不清，药物变色、混浊、发霉、沉淀或异味等现象均不能使用。 5. 妥善保存： 1) 容易挥发，潮解或风化的药物，须装瓶盖紧。如乙醇、过氧乙酸、碘酊，糖衣片等 2) 容易氧化和遇光变质的药物，应装在有色密盖瓶中，放于阴冷处或用黑纸遮盖。如维生素C ，盐酸肾上腺素、氨茶碱等。 3) 易被热破坏的某些生物制品和抗生素：抗毒血清、疫苗、胎盘球蛋白、青霉素皮试液，应置于干燥阴凉处（约20℃）或冷藏于2~10℃保存 4) 易燃易爆的药物，如乙醚、酒精、环氧乙烷等应置远离明火处，密闭瓶置于阴凉处，以防燃烧。 5) 已过期的药品：如各种抗生素、胰岛素等，有时限的药物，应按有效时限排列使用，避免浪费。 6) 个人专用的贵重或特殊药物，应注明床号、姓名、并单独存放。 6. 给药的原则: 按医嘱准确给药、严格执行查对制度（三查、七对）、安全正确用药、按需要进行过敏验、密切观察反应、发现给药错误，及时报告、处理。 三查：操作前、操作中、操作后进行查对。七对：对床号、姓名、药名、药物浓度、剂量、用法和时间。 青霉素过敏性休克的临床表现：常发生在用药后数分钟到半小时之间，表现为： 1) 呼吸道阻塞症状：由喉头水肿和肺水肿所引起，病员有胸闷、气促、伴濒危感，并可引起哮喘 2) 循环衰竭症状：患者面色苍白，冷汗，紫绀，脉细弱，血压下降，烦躁不安 3) 中枢神经系统症状：可能由于脑组织缺氧所至，患者头晕眼花，面及四肢麻木，意识丧失，抽搐，大小便失禁 4) 皮肤过敏反应：如瘙痒，荨麻疹及其他皮疹等 5) 消化系统过敏反应：可引起过敏性紫癜，以及腹痛和便血为主要症状 青霉素过敏性休克急救措施 (1).立即停药，协助患者平卧，报告医生，就地抢救。 (2).按医嘱立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5~1ml，小儿剂量酌减。症状如不缓解，可每隔半小时皮下或静脉注射该药0.5ml ，直至脱离危险期。 (3).给予氧气吸入，改善缺氧症状。呼吸受抑制时，应立即进行口对口人工呼吸，并肌内注射尼可刹米、洛贝林等呼吸兴奋剂。有条件者可插入气管导管，借助人工呼吸机辅助或控制呼吸。喉头水肿导致窒息时，应尽快施行气管切开。 (4).根据医嘱静脉注射地塞米松5～10mg 或将琥珀酸钠氢化可的松200～400mg 加入5%～10%葡萄糖溶液500ml 内静脉滴注；应用抗组胺类药物。 (5).静脉滴注10％葡萄糖溶液或平衡溶液扩充血容量。如血压仍不回升，可按医嘱加入多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注. (6).若发生呼吸心跳骤停，立即进行复苏抢救。7密切观察病情，记录患者生命体征、神志和尿量等病情变化；不断评价治疗与护理的效果，为进一步处置提供依据。 链霉素过敏反应的处理与青霉素过敏反应的处理不同之处在：可静脉注射葡萄糖酸钙或氯化钙, 以减轻链霉素的毒性症状。 1) 破伤风毒素阳性：皮丘红肿，硬结直径大于1.5cm ，红晕范围直径超过4cm ，有时出现伪足或有氧感 2) 破伤风毒素脱敏注射法：分次少量注入体内，每隔20分钟肌肉注射一次，直至完成总剂量。 输液原则：先晶后胶，先盐后糖，宁酸勿碱 补钾“四不宜”：不宜过浓（40mmol/l），不宜过快（20~40mmol/h）, 不宜过多，不宜过早（见尿补钾，一般超过40ml/h或500ml/d）

急性肺水肿（循环负荷过重反应）：

1) 原理：通过镇静、强心、利尿、扩张血管、给氧雾化吸入以增强心肌的收缩力，减慢心率；增加

心排出量，降低肺泡表面张力，使泡沫破裂消散，改善肺部气体交换，缓解缺氧症状。

2) 临床表现：在输液过程中出现突发胸闷, 呼吸急促, 端坐呼吸, 发绀, 咳嗽, 咳痰, 咳泡沫样血痰, 面

色苍白, 大汗淋漓; 心前区压迫感或疼痛; 肺部布满湿啰音, 心率快, 心律不齐.

3) 病因：1急性肺水肿为急性左心功能不全或急性左心衰竭的主要表现2. 由于输液速度过快，短时

间内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负荷过重引起

4) 护理措施： （1） 预防：输液过程中，密切观察输液情况，注意控制输液速度和输液量，尤其对老年人、儿童及心肺功能不全者慎用 （2） 处理：1. 立即停止输液并通知医生, 准备抢救物品并安慰患者，如并请允许，立即协助病人取坐位, 双下肢下垂，以减小下肢静脉回流，减轻心脏负担。同时安慰患者使其减轻紧张心理。2. 即给予高流量氧气吸入, 流量6-8升/min,提高肺泡内压力，减少肺泡内毛细血管渗出液的产生。同时用30%-50%酒精湿化, 改善气体交换，减轻缺氧症状。3. 遵医嘱给予镇定、平喘、强心、利尿和扩血管药物，以稳定紧张情绪，扩张周围血管，加速液体排出，减少回心血量，减少心脏负荷。4. 必要时进行四肢轮扎。用橡胶止血带或血压计袖带自动加压四肢以阻断静脉血流，但动脉血仍可通过。每5~10分钟轮流松放一个肢体上的止血带，可有效减少回心血量。症状缓解后，可逐渐解除止血带。5. 静脉放血200~300ml也可有效减少回心血量，但应慎用，贫血者禁忌。 静脉输血适应征： （1）大出血 是静脉输血的主要适应证，特别是严重创伤和手术中出血。一次失血量在500ml 以内，可由组织间液进入循环而得到代偿，不必输血；失血500～800ml ，首先考虑输入晶体液、胶体溶液或血浆增量剂；失血量超过1000ml ，要及时补充全血或血液成分。血或血浆不宜用作扩容剂，晶体结合胶体液扩容是治疗失血性休克的主要方案。血容量补足之后，输血目的是提高血液的携氧能力，此时应首选红细胞制品。 （2）贫血或低蛋白血症浓缩红细胞；充血浆或白蛋白液。 （3）严重感染 输新鲜血以补充抗体、补体等，切记使用库存学 （4）凝血异常应输给有关的血液成分 静脉输血的禁忌症包括：急性肺水肿、充血性心力衰竭、肺栓塞、恶性高血压、真性红细胞增多症、肾功能极度衰竭及对输血有变态反应者。 交叉配血试验： 直接交叉配血试验：用受血者血清和供血者红细胞进行配合试验，检查受血者血清中有无破坏供血者红细胞的抗体。要求绝对不能有凝集或溶血现象。 间接交叉配血试验：用供血者血清和受血者红细胞进行配合试验，检查供血者血清中有无破坏受血者红细胞的抗体。 如两种试验都没有凝集现象，则交叉配血试验为阴性，可进行输血。 自身输血禁忌症：1. 开放性创伤超过4小时的积血2. 凝血因子缺乏者3. 合并心脏病、阻塞性肺部疾病或贫血4. 血液在手术中受肠胃道污染5. 血液有可能受癌细胞污染6. 有脓毒血症和莆血症者 成分输血特点及注意事项：特点：成分血中单一成分少而浓度高，多袋成分血输入。注意事项：1. 某些成分血白细胞、血小板、凝血因子，存活期短，为确保成分输血的效果，以新鲜血为宜，且必须在24h 内输入体内（从采血开始计时）。2、除血浆和清蛋白制剂外，其他各种成分血在输入前均需做交叉配血试验。3、成分输血时，由于一次输入多个供血者的成分血，因此在输血前根据医嘱给予患者抗过敏药物，以减少过敏反应的发生。4、由于成分血液每袋只有25ml, 几分钟即可输完，故护士应全程守护在患者身边，进 18. 溶血反应：最严重的输血反应。 （1）临床表现及发生机制：一般输血10～15ml 后即可产生症状。 开始阶段：由于病人血浆中的凝集素和所输血中红细胞的凝集原发生凝集反应，导致红细胞凝集成团，阻塞部分小血管，从而造成组织缺血缺氧；病人表现为头胀痛、四肢麻木、胸闷、腰背部剧烈疼痛等。 中间阶段：由于凝集的红细胞发生溶解，大量血红蛋白散布到血浆中，病人出现黄疸和血红蛋白尿（酱油色），并伴有寒战、高热、呼吸急促、血压下降等。 最后阶段：由于大量的血红蛋白从血浆进入肾小管，遇酸性物质而变成结晶体，阻塞肾小管；同时由于抗

原抗体相互作用，使肾小管内皮细胞缺血、缺氧，致坏死脱落，进一步使肾小管阻塞。病人出现急性肾衰竭症状，表现为少尿、无尿，严重者可致死亡。

（2）原因 输入异型血，输入变质血

（3）护理措施： 1）预防：做好血型鉴定和交叉配血试验，输血前仔细核对 2）立即停止输血，与医生联系，保留余血。重做血型鉴定和交叉配血实验。3）维持静脉通路以备抢救时给药。4）口服或静脉滴注碳酸氢钠碱化尿液，防止血红蛋白结晶阻塞肾小管；双侧腰部封闭，用热水袋热敷双侧肾区解除肾小管痉挛，保护肾脏。5）密切观察生命体征和尿量，对少尿、无尿者按急性肾衰处理；出现休克，立即抢救。

19. 大量输入库存血后的护理措施：1. 短时间大量输血时，需密切观察患者意识、血压、脉搏等变化，注意皮肤、粘膜和手术伤口有无出血。2. 严格掌握输血量，每输库存血3~5个单位，应补充一个单位的新鲜

血。3. 根据凝血因子缺乏情况补充有关成分。

20. 同时抽取不同种类的血液标本时，注入顺序：血液培养瓶------抗凝管------干燥试管

12h 或24h 尿标本：用于各种尿生化检查和尿浓缩查结核杆菌等

早孕诊断留取晨尿

痰标本采集：1. 常规痰标本：检查痰液中的细菌、虫卵和癌细胞2. 痰培养标本：致病菌，为选择抗生素提供依据3.24小时痰标本：检查24h 痰量，并观察痰液性状，协助诊断或作浓结核杆菌检查。

21. 疼痛的原因：1、温度刺激（刺激组织释放组胺，刺激神经末梢导致疼痛）；2、化学刺激（刺激组织释放组胺，刺激神经末梢导致疼痛；刺激组织细胞产生化学物质，在此作用于痛觉感受器）；3、物理损伤；4、病理改变；5、心理因素（局部血管收缩或扩张致疼痛）。

22.WHO 疼痛分级标准：0级：指无痛。

1级(轻度疼痛) ：平卧时无疼痛，翻身咳嗽时有轻度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影响。

2级(中度疼痛) ：静卧时痛，翻身咳嗽时加剧，不能忍受，睡眠受干扰，要求用镇痛药。

3级(重度疼痛) ：静卧时疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重受干扰，需要用镇痛药。

23. 三阶梯镇痛疗法：

1、基本原则：①根据疼痛程度选择镇痛药物；②口服药为主；③按时服药，根据药理特性有规律地按时给药；④个体化用药，应根据据体病人和疗效给药。

2、护理措施（1）止痛措施：首先应减少或消除引起疼痛的原因，解除疼痛刺激原。A 药物止痛：三阶梯疗法第一阶段：主要针对轻度疼痛的病人选用非阿片类药物、解热镇痛药、抗炎类药，如阿司匹林、布洛芬、对乙酰氨基酚等，口服为主。第二阶段：主要适用于中度疼痛的病人若用非阿片类药物止痛无效，可选用弱阿片类药物。口服如氨酚待因、可待因（可肌内注射）、曲马多等。第三阶段：主要用于重度和剧烈性癌痛的病人选用强阿片类药, 如吗啡、美沙酮、氧吗啡等，加非阿片类镇痛药物。酌情辅助用药B 物理止痛：应用冷、热疗法，如冰袋、冷水浸泡等。此外按摩、推拿等也是常用物理止痛方法。 C 针灸止痛：针灸对神经性疼痛的效果优于药物疗法 D 经皮神经电刺激疗法：采用电脉冲刺激仪，在疼痛部位或附近置2～4个电极，以微量电流对皮肤进行温和的刺激，使患者有刺痛、颤动和蜂鸣的感觉，达到提高痛阈，缓解疼痛的目的。（2）心理护理A 减轻患者心理压力B 分散注意力 组织患者参加活动；选听音乐：运用音乐分散对疼痛的注意力是有效的方法之一；有节律的按摩：嘱患者双眼凝视一个定点，引导患者想象物体的大小、形状、颜色等。同时在患者疼痛的部位或身体某一部分皮肤上作环行按摩；深呼吸：指导患者有节律的深呼吸，用鼻深吸气，然后慢慢从口将气呼出，反复进行。松弛疗法：指导想象 （3）促进舒适（4）健康教育

24. 心肺复苏术按压有效性判断：1）能扪及大动脉搏动；2）面色、口唇、甲床再度红润；3）瞳孔由大变小，有眼球活动，出现对光反射；4）出现自主呼吸；5）神志逐渐恢复。6）室颤波由细小变粗大，恢复窦性心律 25. 心肺复苏术注意事项：1. 患者仰卧，争分夺秒抢救，如发现无呼吸，立即单纯作CPR

2. 按压部位准确，用力合适，胸外按摩不可压于剑突处以免导致肝脏破裂。胸外按摩时用力需平稳、规则不中断，压迫与松弛时间各半，不宜猛然加压。胸外按摩时施救者跪下双膝分开与肩同宽，肩膀应在患者胸部正上方、手肘伸直、垂直下压于胸骨上。成人儿童按压深度5cm ，婴儿4cm ，至少为胸部前后径的1/3。

3. 清除口咽部异物，保持气道通畅。

听觉常是人体最后消失的一个感觉

临终患者心理反应过程：否认期，愤怒期，协议期，忧郁期，接受期

医疗护理与文件：体温单，医嘱与医嘱单，病人入院护理评估单，护理计划，护理记录单，护理交班报告 纪录的意义：沟通，评估病人，调查研究，教学资源，考核，法律依据。

纪录的原则：及时、准确、完整、简要、法律依据

医疗护理文件保存期限：a ．体温单、医嘱记录单、特别护理记录单作为病历的一部分随病历放置，病人出院后送病案室长期保存：b ．病室报告本保存1年，医嘱本保存2年，以备查阅。c. 门诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。