医疗机构校验信息登记表
10-09
医疗机构校验信息登记表
一、基本情况
1. 医疗机构名称（盖章） 开业日期： 年 月 日 ；
2. 登记号： ；床位数： ，牙椅数： ；
3. 设置单位： 组建负责人： ；
4. 地址： 联系人 ，联系电话 。
5. 性质：①营利性；②非营利性（政府办）；③非营利性（非政府办）；
6. 所有制形式： a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e 、股份制f 、股份合作制 g、其他；
7. 法定代表人姓名： 性别： 出生年月： 年 月 日 专业： 职务： 职称： 最高学历： ；
主要负责人姓名： 性别： 出生年月：
专业： 职务： 职称： 最高学历： ；
8. 服务方式： a、门诊服务 b、急诊服务c 、住院服务d 、家庭病床e 、巡诊服务 f 、其他服务；
9. 固定资金： 万元，注册资金 万元。
二、医疗业务收支情况（此项由门诊、诊所、卫生室填写）
1、2013年1—11月业务总收入 万元，其中，医疗收入 万元，药品收入 万元。
2、门诊人次收费情况：
2013年1月—11月门诊总人次 ；平均每门诊人次收费 元，其中药品收入 元。
—1—
— 2 —