伤寒表实证3

麻黄汤的适应症第一个是治疗太阳伤寒表实证，第3条我们以前讲过了，第35条我们刚刚讲过。下面51条，52条。看51条：“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。”52条是：“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。”这两条强调一个什么问题呢？你要用麻黄汤的话，你辨证是太阳伤寒表实证，你要决定用麻黄汤的话，一定要确实审查他的脉一定是浮的。他的脉一定是浮的。脉不浮不能用麻黄汤。这两条的意思是这样：强调了要用麻黄汤必须脉浮，因为脉浮提示了正气能够抗邪于表。气血能够浮盛于外，它提示了里气不虚。因为太阳伤寒表实证本身有发热，发热心率就快，所以他本身脉是快的。所以浮数，这个数不是里有热的数，而是病本身有发热，有脉数。所以脉快点没关系，只要是太阳伤寒表实证脉浮的你就可以用麻黄汤。

51、52就强调了脉浮。实际上第37条也强调了要用麻黄汤的话脉也一定要是浮的。“太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也，设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。”太阳病的自然病程是七天，这象我们前边曾经提到的“太阳病，头疼至七日以上不愈者，以行其经尽故也”。但是，那是一般情况，也有一些情况比较特殊，由于人的体质因素他比较例外，这一条就是。仲景看的这一个病人，一个太阳病，时间已经过去了，时间过去以后，他可能会有什么样的结果呢？一种是病将要自己好了，将要自己好他的临床表现脉浮细而嗜卧。太阳伤寒表实证脉是浮紧的，那么现在由紧而变细，提示了什么呢？提示了邪气退。由紧而变细，也就是说由大而变小，这是个动态观察的脉象。由紧而变细，由大而变小，细者小也，细脉是一种小脉。这提示了邪气退。《黄帝内经》关于脉象有这么两句话：“大则病进，小则平。”是说在一个病的发展过程中，脉由大变小，由浮紧而变浮细。变得没那么紧了，这提示了邪气衰退。所以不要一看到脉怎么没有那么多力量了，这提示了邪气衰退，邪气已经退掉了。“大则病进，小则平”在临床上，我年轻的时候做大夫我是体会不到的。有一年，有一个肿瘤晚期的病人，家属说：“郝大夫，你来给我们看看，我们这个病人还能活多少天？”因为都知道这个病人要死，说：“如果他还有一二周的话，我们在外地的亲戚朋友回去。到时我们再来。”他们工作都很忙，外地的亲戚朋友都来了北京，我摸了摸了摸脉，脉很有力量，我说：“这么有力量的脉能死人吗？恐怕没什么事吧，你们都回去吧。”我头一天晚上看的，第二天一大早，我的电话就响了。我还没起床，那个家属给我打来电话，说：“郝大夫，我们那病人刚才死了。”哎呀，我这下没面子，我说：“你们这些亲戚怎么样？”他说：“我们那亲戚还没来得及买票呢。”那当然就没有回去了。那一次给我很深很深的印象。这下很没面子。我说：我让你们亲戚都回去，我就想昨天我摸的脉怎么那么有力量？第二天早晨病人怎么就没了呢？我突然意识到这是大则病进，本来他是一个肿瘤晚期的病人，极度消瘦，脉象应当很弱，可是他的脉很有力量，这提示了什么呢？提示了邪气盛。提示了邪气盛。所以这就是大则病进。一个知识分子，一个经常没有体力活动的人，他的脉应当小，如果你摸他的脉，突然很大，和他的工作的精力和他的身体素质不相符的话，所以后来我就提高警惕了。有一年我和一个老师去我们的北郊给一个兄弟院校上课，坐到车上，他就坐我旁边，他说：“郝老师，这些日子我老觉得特别特别的累，你摸摸脉看能不能知道是什么病。”我一摸他的脉，又大又有力，还快。我说：“你血压高吗？”他说：“不高。”我说：“你有糖尿病吗？”他说：“没有。”我说：“你甲状腺功能有亢进吗？”“没有。”我说：“要不您系统查一查身体。”这是五月份的事情，他说：“咱们三月份刚作了体检，我没有任何问题。”我说：“您注意不要太劳累。”我就觉得她作为一个女同志，作老师，不应当有这么大的脉。我就担心她身体有什么问题。当时我没有更多的经验，我又不能再说什么。六月、七月，放暑假以后，我就到外地去了，我从暑假回来，有个老师告诉我：“某某老师住院了”。我说：“什么问题？”他说：“是肝癌。”我一下就想到五月份摸她的脉为什么那么大。实际上，这种大脉已经提示了她体内有一种代谢旺盛的病灶。只不过我没有更多的经验，我不敢给她断定。我只是让她注意一下她的健康。后来这个老师也就很快去世了。这又给我留下一个很深刻的印象。又有一年我外地的一个同学来北京，他先在外地给我打来电话，说：“我这些日子躺在床上，我就觉得我的心脏咚咚咚在跳，我的体内就好象有一个代谢旺盛的病灶在活动。”他一打这个电话，我说：“你还有什么不舒服？”他说：“我累。”我说：“还有什么不舒服？”他说：“原来我这个地方都很胖，现在一摸，肉都没了。体重两个月掉了十公斤，二十斤。”我说：“你赶快来北京。”查的结果也是肝癌。当然我们用中西结合治疗的方法，他活了一年零两个月。他一来的时候，本来是个知识分子，我的同学，那身体应当比较弱，脉应当比较细。一摸脉，脉那么大。结合前面那个经验，大则病进，我心里就担心。结果一系统检查，查到了这么个结果。所以我们在这里，脉由浮紧，浮而有力变得浮细了，那应当是一件好事，这提示了邪气退。嗜卧，没有那种烦躁，没有那种烦热。只不过大邪已退，正气未复。所以病人就躺在那安静地休息。这提示了“外已解也”。这提示了表邪已经解除了。“高胸满胁痛者，”如果太阳病过了十多天以后出现了胸闷胁痛，胸胁是少阳经所过的部位，胸胁是少阳经所过的部位，那就提示邪已经传入少阳。胸闷胁痛是少阳经受邪，少阳经经气不利的表现，当然有是证就用是方，就给他用小柴胡汤。第三种情况，“脉但浮者，与麻黄汤。”太阳病，过了十多天，脉仍然只是浮紧的，但浮是浮紧，脉仍然只是浮紧的，那说明证候没有变。尽管病程时间比较长了，但仍然用麻黄汤。有是证用是方嘛。应当用麻黄汤。所以51、52和37条他所强调的是：你要用麻黄汤的话，在麻黄汤这些主症都具备的前提下，一定是脉浮的，可以是浮数，一定是脉浮的。这是麻黄汤的第一个适应症。

麻黄汤的第二个适应症是太阳与阳明合病，喘而胸满者。第36条，打开讲义第二十九页，看原文：“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”太阳病，当然是太阳伤寒表实证了，以方测证，因为它用了麻黄汤。这个阳明病是什么？有的注家说：“是阳明里热证，是阳明里实证。”如果太阳表证兼有阳明里热，兼有阳明里实，按照惯例，张仲景是用麻黄汤还是用桂枝汤？记得吗？我们在讲桂枝汤适应症的时候曾经提到：表证兼里热，表证兼里实的，不管这个表证是有汗的还是无汗的，解表的时候要用桂枝汤而不用麻黄汤。为什么呢？麻黄汤是个纯辛温的方子，在发汗的过程中，就容易伤津液，容易助里热。容易助里燥实的形成。所以太阳兼里热，兼里实要发汗的话，仲景是不用麻黄汤而用桂枝汤。可是这一条，太阳与阳明合病，仲景却用了麻黄汤。那就提示这个阳明病不是里热，不是里实。不是里热，不是里实，那是什么呢？