男性婚前医学检查表
男性婚前医学检查表 填写日期： 年 月 日 姓 名： 出生日期： 年 月 日 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
职 业： 文化程度： 民族
户口所在地属 省 市 区（县） 街道（乡） 现 住 址： 邮 编： 工作单位： 手 机 号： 对方姓名：
······························以 下 由 医 生 填 写······························ 编 号： 对方编号：
检查日期： 年 月 日
血缘关系：无 表 堂 其他 既往病史：无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系疾病 糖尿病 高血压 精神病 性病
癫痫 甲亢 腮腺炎 先天疾患
手术史：无 有 其他：
现 病 史：无 有 既往婚育史：无 有（丧偶，离异） 子、女 人
与遗传有关的家族史：无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下 先天性心脏病 血友病
糖尿病 其他
患者与本人关系
家族近亲婚配：无 有（父母 祖父母 外祖父母） 受检者签名 医师签名
体格检查
血压： / mmHg 特殊体态：无 有
精神状态：正常 异常 特殊面容：无 有
智力：正常 异常（常识、判断、记忆、计算） 皮肤毛发：正常 异常
五 官：正常 异常 甲 状 腺：正常 异常
心：心率 次/分 心律 杂音：无 有
肺：正常 异常 肝： 未及 可及
四肢脊柱：正常 异常
其他： 检查医师签名：
第二性征：喉结：有 无 阴毛：正常 稀少 无
生 殖 器：阴茎：正常 异常 包皮：正常 过长 包茎 睾丸：双侧扪及 体积（ml ）左 右 未扪及：左 右
附睾：双侧正常 结节：左 右 精索静脉曲张： 无 有：部位 程度 其它 检查医师签名：
实验室及特殊检查
检查结果：未见异常：
异常情况：
疾病诊断： 医学意见：① 未发现医学上不宜结婚的情形 ② 建议暂缓结婚
③ 建议不宜生育 ④ 建议不宜结婚
⑤ 建议采取医学措施，尊重受检者意愿 受检双方签名： /
婚前卫生咨询： 咨询指导结果：①接受指导意见
②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担 受检双方签名： / 转诊医院： 转诊日期： 年 月 日 预约复诊日期： 年 月 日
出具《婚前医学检查证明》日期： 年 月 日
主检医师签名：