中国高血压防治指南--高血压的治疗
390・诊断与治疗方案・
中国高血压防治指南———高血压的治疗
中国高血压防治指南起草委员会
51高血压的治疗
511 治疗目标 治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。这就要求医生在治疗高血压的同时,干预患者检查出来的所有可逆性危险因素(如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病),并适当处理病人同时存在的各种临床情况。危险因素越多,其程度越严重,若还兼有临床情况,主要心血管病的绝对危险就更高(如表3所示),治疗这些危险因素的力度应越大。 心血管病危险与血压之间的相关呈连续性,在正常血压范围并无最低阈,因此抗高血压治疗的目标是将血压恢复至140/90mmHg以下。HOT研究中将病人随机分入降压使舒张压≤90、85或80mmHg,三组间心血管病危险的降低虽未见明显差异。但分入较低目标血压组的糖尿病人的心血管病危险明显降低。故糖尿病人应降压至
图1 对病人的评估及监测程序
于不同日多次测收缩压在1402180或舒张压902110mmHg
(1级和2)评估其他危险因素、(表3)
监测血压及其他
6212个月
收缩压
()
监测病人的血压和各种危险因素。 改变生活方式:所有病人,包括需予药物治疗的病人均应改变生活方式。 药物治疗:降低血压,控制其他危险因素和临床情况。51212 如何评估降压治疗的效果?5121211 治疗的绝对与相对效益 定义:治疗的相对效益是指临床试验的组间疾病事件发
生率的比例差异(如Syst2China中治疗组与安慰剂组相比,收缩压下降911mmHg,舒张压下降312mmHg,卒中相对危险为0162,危险降低了38%),而治疗的绝对效益是指用某药物治疗多少病人方能防止1例主要事件的发生(如Syst2China中卒中的绝对效益是每治疗1000个病人5年可减少39例卒中)。
意义:根据随机化临床试验结果的相对效益可用以指导
其他人群采用此种治疗时进行相对效益的估算。但降低血压临床试验估计出的绝对效益则无此可能,因为病人的危险分层不同。临床试验一般选入的病人平均危险较低,不同于日常临床实践中治疗的病人有各种的危险分层。
较合理的估计绝对效益的方法:一方面根据临床试验所
反映的相对危险降低程度,同时根据具体病人的疾病绝对危险降低程度进行估计(见表4)。5121212 抗高血压治疗对心血管病危险的绝对效益
●据西方大量随机化对照的临床试验结果,收缩压每降低10214mmHg和舒张压每降低526mmHg,脑卒中减少2/5,冠心病减少1/6,人群总的主要心血管事件减少1/3。据我国4项临床试验的综合分析收缩压每降低9mmHg和舒张压每降低4mmHg,脑卒中减少36%,冠心病减少3%,人群总的主要心血管事件减少34%。
●现有的抗高血压药物,单独用其中之一治疗1级高血压,多数能降低收缩压约10mmHg,舒张压约5mmHg。2,3级高血压病人,可能使血压持续降低20/10mmHg或更多,尤其是药物合并治疗时。
●这样的血压降低对心血管病(CVD)危险(致命及不致命脑卒中或心肌梗死)的绝对效益,估计如下:
表4 降压治疗的绝对疗效
(较小降压10/5mmHg及较大降压20/10mmHg资料)
病人危险分层
绝对危险(10年间的CVD事件)
30%
治疗的绝对效益(每治疗1000病人一年防止的CVD事件)
10
17
开始药开始药监测血压及其他物治疗物治疗326个月
收缩压≥140收缩压
继续监测
开始药物治疗
低危病人 中危病人 高危病人 很高危病人
●
继续监测
病人的危险分层高低不同,治疗的绝对益处亦大小不一。越高危者受惠于治疗越大。低危组病人获益最少,每治疗1000病人一年仅防止5例以下事件。很高危组病人获益最大,每治疗1000病人一年防止至少17事件。
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5131214 多吃蔬菜和水果 研究证明增加蔬菜或水果摄入,减少脂肪摄入可使SBP和DBP有所下降。素食者比肉食者有较低的血压,其降压的作用可能基于水果、蔬菜、食物纤维和低脂肪的综合作用。5131215 限制饮酒 尽管有证据表明小量饮酒可能减少冠心病发病的危险,但是饮酒和血压水平以及高血压患病率之间却呈线性相关,因此不提倡用小量饮酒预防冠心病,提倡高血压患者应戒酒,因饮酒可降低降压药物的药效。建议男性如饮酒,每日饮酒的酒精量应少于20230g(约合40度白酒1两),女性则应少于10215g(约合40度白酒半两)。51313 增加体力活动 每个参加运动的人特别是中老年人和高血压患者在运动前最好了解一下自己的身体状况,以决定自己的运动种类、强度、频度和持续运动时间。对中老年人应包括有氧、伸展及增强肌力练习三类,具体项目可选择步行、慢跑、太极拳、门球、气功及迪斯科等。运动强度须因人而异,按科学锻炼的要求,常用运动强度指标可用运动时最大心率为180(或170)减去平时心率,如要求精确则采用最大心率的60285%作为运动适宜心率,需在医师指导下进行。运动频度一般要求每周325次,每次持续20260分钟即可,可根据运动者身体状况和所选择的运动种类以及气候条件等而定。51314 减轻精神压力 保持平衡心理 长期精神压力和心情抑郁是引起高血压和其它一些慢性病的重要原因之一,对于高血压患者,这种精神状态常使他们采用不健康的生活方式,如酗酒、吸烟等,降低或对抗了高血压治疗的顺应性。对有精神压力和心理不平衡的人,改变他们的精神面貌需做长期细致的工作。一方面靠政府与政策的力量改善大环境,另一方面则靠家属与社区医师做耐心劝导,帮助这些人参与社交活动,如参加体育锻炼、绘画等,在社团活动中倾诉心中的困惑,得到同龄人的劝导和理解。51315 其它方面 对高血压患者来说戒烟也是重要的,虽然尼古丁只使血压一过性地升高,但它降低服药的顺应性并增加降压药物的剂量,根据上述建议防治高血压的非药物措施归纳于下表。
表5 防治高血压的非药物措施措 施减 重膳食限盐
目 标
减少热量,膳食平衡,增加运动,BMI保持在20224。
北方首先将每人每日平均食盐量降至8g,以后再降至6g;南方可控制在6g以下。
治疗对脑卒中及冠心病的绝对效益因心衰及肾脏疾病的绝对效益较小而显得更为突出。
●上述效益是基于一些临床试验的相对危险的降低。5121213 文献评估治疗效果偏低的原因 文献报道的许多临床试验的结果,一般地都对治疗效果估计得偏于保守,没有充分估计治疗的潜在效果。因为:
●临床试验过程中常有组间交叉,治疗组中有一定比例病人停止了治疗,而对照组中又有一定比例的病人开始该种药物治疗,这样的交叉,常使治疗组与对照组舒张压之差别平均减少122mmHg,因而许多临床试验所估计的降压治疗对脑卒中及冠心病危险的减少往往小于实际。
●临床实践中,高血压病人接受的是多年的长期治疗,而临床试验的治疗平均仅5年,后者反映治疗后危险的相对减少可能小于前者。
●许多临床试验选入低危病人,而在真实的日常医疗实践中所治疗的病人有低危,亦有中危、高危及很高危。典型情况下,危险分层较高危的病人的治疗绝对效果很可能大于临床试验的结果。513 非药物治疗 非药物治疗包括改善生活方式,消除不利于心理和身体健康的行为和习惯,达到减少高血压以及其他心血管病的发病危险,具体内容包括:51311 减重 建议体重指数(kg/m2)应控制在24以下。减重对健康十分有利,如在人群中平均体重下降5公斤,高血压患者体重减少10%,则可使胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚改善。减重的方法一方面是减少总热量的摄入,强调少脂肪并限制过多碳水化合物的摄入,另一方面则需增加体育锻炼如跑步、太极拳、健美操等。在减重过程中还需积极控制其它危险因素,饮酒的超重者需戒酒,老年高血压则需严格限盐等。减重的速度可因人而异,但首次减重最好达到减轻5公斤以增强减重信心,以后再根据自觉的症状和有关指标决定进一步减重的速度和目标。51312 采用合理膳食 根据我国情况对改善膳食结构预防高血压提出以下建议:5131211 减少钠盐 WHO建议每人每日食量不超过6g。我国膳食中约80%的钠来自烹调或含盐高的腌制品,因此限盐首先要减少烹调用盐及含盐高的调料,少食各种咸菜及盐腌食品。5131212 减少膳食脂肪 补充适量优质蛋白质 有的流行病学资料显示,即使不减少膳食中的钠和不减重,如能将膳食脂肪控制在总热量25%以下,P/S比值维持在1,连续40天可使男性SBP和DBP下降12%,女性下降5%。中国一组北京与广州流行病学的资料对比,广州男女工人血压均值、患病率、发病率明显低于北京,除北京摄取高钠高脂肪外,可能与广州膳食蛋白质特别是鱼类蛋白质量高有关,建议改善动物性食物结构,减少含脂肪高的猪肉,增加含蛋白质较高而脂肪较少的禽类及鱼类。蛋白质占总热量15%左右,动物蛋白占总蛋白质20%。5131213 注意补充钾和钙 MRFIT(Multipleriskfactorinter2ventiontrial)资料表明钾与血压呈明显负相关,这一相关在INTERSALT研究中被证实。但在近期TOHP(Trialsofhyper2tensionprevention)第一阶段发现只有很少作用,中国膳食低钾、低钙,应增加含钾多含钙高的食物,如绿叶菜鲜奶豆类制品等。
●
减少膳食脂肪总脂肪
新鲜蔬菜每日4002500g,水果100g,肉类502100g,鱼虾类50g,蛋类每周324个,奶类每日250g,每日食油20225g,少吃糖类和甜食。
增加及保持适如运动后自我感觉良好,且保持理想体重,则表明当的体力活动运动量和运动方式合适。
保持乐观心态通过宣教和咨询,提高人群自我防病能力。提倡选和提高应激能择适合个体的体育、绘画等文化活动,增加老年人 力社交机会,提高生活质量。戒烟、限酒
不吸烟,男性每日饮酒精
转自《中国高血压防治指南》1999年10月
———待续———