股骨干骨折髓内钉内固定术后延迟愈合如何动力化?
股骨干骨折采用髓内钉内固定术是治疗的金标准。然而骨折延迟愈合或不愈合是常见的并发症，而且治疗也较困难。髓内钉动力化是常见的二次手术干预手段。
动力化：是指拆除髓内钉近端或者远端的静态交锁螺钉加强骨折端微动，从而促进骨折愈合。
临床常用的动力化方式主要包括：
1. 取出髓内钉近端（或远端）所有螺钉的动力化；
2. 仅取出近端（或远端）静力孔螺钉（保留动力锁定孔中 1 枚锁钉）的动力化。
那么问题来了：
1. 为什么要进行动力化？
2. 动力化的适应证与禁忌证？
3. 该采取何种动力化以及动力化的时机？
通过检索文献，部分作者通过不同角度对以上问题进行了解答，笔者总结成文，供大家参考。
为什么要动力化？
动力化的理论依据 来源于 Wolf 定律-压应力能改变间质细胞的电性和电化学环境，使间质细胞的成骨潜能被激活，加压的生物学效应还能改善细胞功能、增加血供、增强成骨细胞活性。
目前临床中常用的髓内钉为带锁髓内钉，包括静力型和动力型两类。
对于稳定的横断骨折，当髓内钉由静力变为动力化固定后，骨折端的轴向动力化允许骨折端轴向移动，骨折端有了适宜的压应力环境，获得了周期性的载荷，产生微动，进而能刺激新骨生成、骨痂形成和加速骨痂重塑，促进骨折愈合。
对于不稳定的粉碎性骨折，采用静力型固定可减少不稳定骨折的轴向滑动趋势，能够有效地控制旋转移位等。
对于个体化的病人，低应力和高应力均不利于骨折的愈合，而是存在一个合理的应力范围，在骨折愈合的不同时期，需要的适宜应力刺激也不相同。
理想的固定是在骨折早期采用坚强固定，随着时间的发展，内固定的刚度逐步下降，使骨折端承受生理应力，有利于骨的改建。外科医生大多接受这一理念，因此便于控制动力化程度的动力型髓内钉的应用日益广泛。
动力化的适应证及禁忌证
临床医生通常将股骨干骨折延迟愈合或不愈合列为髓内钉动力化的手术指征。
但并非所有病例都能取得良好的治疗效果。动力化应用的前提是骨折内固定要有足够的轴向稳定性 [1]。在决定进行动力化之前，应该个体化地考虑患者特有的骨折类型，尤其是当所采用的髓内钉无法很好的控制动力化程度以及旋转时。
荷兰 Hatzikostas 医院 Papakostidis 等学者根据髓内钉动力化后骨折/延迟愈合部位的机械稳定性和生物学活动将病例分为四种类型：稳定/肥大型（图 1），稳定/萎缩型，不稳定/肥大型（图 2），不稳定/萎缩型（图 3）[2]。
图 1（a）稳定性肥大型骨不连。术后第 6 周取出近端螺钉进行动力化。（b）动力化 12 周后，骨折端可见大量骨痂形成，局部未见塌陷或短缩
图 2（a）不稳定性肥大型骨不连。术后 10 周可见骨折端有明显的骨质生长反应。（b）与此同时，由于远端螺钉错位以及固定失效，导致髓内钉自发性动力化
图 3（a）不稳定性萎缩型骨不连。由于术后 15 周未在骨折端发现明显的骨质生长反应，遂实施动力化。（b）术后 28 周骨折虽然愈合，但出现患肢短缩，髓内钉近端突出
这篇研究发表在 2011 年的 Injury 杂志上。研究所纳入的病例中，21 例在术后 6 个月内实现完全骨愈合。6 例在动力化术后 7～11 个月实现骨愈合。其余 3 例最终仍为骨不连。5 例病人出现明显的患肢短缩（股骨短缩超过 20 mm），1 例出现旋转对位不良。
逻辑回归分析提示：不稳定/萎缩型骨不连有较高的出现主要并发症的风险，不建议采用动力化手术。
作者针对以上 4 种类型提出治疗方案流程图（图 4）。
图 4 推荐最佳动力化处置
有学者指出另一个不适宜动力化的指征是合并有明显骨缺损的骨折延迟愈合或不愈合患者，因动力化固定并不能解决导致骨折不愈合发生的最主要原因-明显骨缺损。
Giannoudis 等认为股骨骨折 5 mm 以内的间隙对愈合时间没有明显影响 [3]，但笔者推荐骨断端间隙不宜超过 6.5 mm，因为这将超过动力型髓内针长度调节的极限（图 5）。对于不稳定的萎缩性骨不连以及合并大块骨缺损的病例，应考虑其他治疗方案，例如更换髓内针以及取自体骨植骨。
图 5 椭圆孔左侧螺钉代表了动力化以后的位置，右侧代表动力化以前的位置，两枚螺钉之间的距离 6.4 mm 代表了动力化以后股骨最大短缩长度
动力化的方法与时机？
临床上，对于股骨干骨折髓内钉固定术后骨折延迟愈合采用动力化治疗的方法及干预时机有一定争议。
2012 年，台湾台中荣民总医院骨科的 Kui-Chou Huang 等医生在 Injury 杂志上发表了一篇病例对照研究，对适宜的动力化方法及干预时机等问题进行了考察 [4]。
该研究纳入了因股骨干骨折采用交锁髓内钉固定术后出现延迟愈合的 39 例连续性患者，对所有病例的骨折延迟愈合均采用动力化治疗。动力化治疗的适应证为骨折断端因骨吸收出现间隙或置入锁钉后骨折部位存在牵开过度者（图 6）。
图 6（a）股骨干骨折静态髓内针固定后可见骨折端有裂隙；（b）取出静态锁定螺钉完成动力化。动力螺钉仍保留在椭圆形孔洞中以便维持旋转稳定性；（c）骨折间隙闭合
结果显示（表 2），相比将髓内钉一端所有锁钉均取出方法，保留髓内钉动力锁定孔中 1 枚锁钉的动力化方法其患者的骨折愈合率显著更高。
表 2 两种不同动力化手术的结果
关于动力化的时机，有学者认为在术后 6～18 周进行动力化较适宜 [5]。因为骨折 6 周内骨折端的纤维骨痂还未开始形成，骨折端尚不稳定，动力化后断端间剪切力过大，影响骨痂形成而使骨痂曲度增大且钙化不良，甚至发生骨不连；而且对严重粉碎性骨折或斜形骨折过早行动力化固定，患肢易发生严重短缩 [1]。
但若动力化固定时间过晚，骨折断端间已出现间隙增宽、骨质硬化，则难以达到良好治疗效果。Kui-Chou Huang 等对既往文献进行统计研究发现（表 3），在取出髓内钉一端所有锁钉实施动力化的患者中，10～24 周内动力化者其骨折愈合率显著高于 24 周之后动力化者。
而采用动态锁定实施动力化的患者中（保留髓内钉动力锁定孔中 1 枚锁钉的动力化方法），在骨折愈合率方面，10～24 周内动力化者与 24 周之后动力化者之间差异无统计学意义。
表 3 文献报道的取出髓内钉一侧全部螺钉进行动力化的时间和结果
由此可见：
对于股骨干骨折延迟愈合的病人，行保留动力锁定孔螺钉的动力化可降低双下肢不等长及骨不连的几率。
而早期动力化可以取得比晚期动力化更好的结果，尤其是对于静力型髓内钉病例，手术应尽量争取在 24 个月内进行。
时间超过 24 周的静力型髓内钉病例，需要考虑采用其他治疗方案。
小结
带锁髓内钉静力型固定的股骨干骨折发生不愈合时，髓内钉动力化是第一选择。但应注意：
①术前尽量选择动力型髓内钉。
②对不稳定/萎缩型延迟愈合以及合并较大骨缺损的病例应慎用动力化。
③早期动力化可以取得比晚期动力化更好的结果，尤其是对于静力型髓内钉病例。
股骨干骨折术后延迟愈合或骨不连是临床治疗的难题，单一的手术方式难以一劳永逸的解决所有问题，虽然本文中笔者总结并推荐了一些关于动力化手术的一般原则，但个体化诊疗仍然是我们必须遵循的目标。
作者：厦门大学附属成功医院骨科 黄哲元