桂枝附子汤与甘草附子汤释义
第35卷第3期
山东中医药大学学报
JOURNALOFSHANDONGUNIVERSITYOFTCM山东中医药大学学报
Vol.35,No.3May.2011第35卷第3期
年5月20112011年5月
桂枝附子汤与甘草附子汤释义
李宇铭
(北京中医药大学东直门医院,北京100700)
指导姜良铎
[摘要]桂枝附子汤与甘草附子汤见于《伤寒论》与《金匮要略》,普遍认为前者偏于表阳虚,后者则是表里阳虚。而从方药的比较可知,桂枝附子汤中含有姜草枣,兼顾脾胃营卫的生化,如桂枝汤之意属“表中之里”;甘草附子汤中则不用姜枣,且见“骨节疼痛”,如麻黄汤之意属“表中之表”。再以风湿三方与《金匮要略》多条经文比较,可知仲景风湿三方应属历节病范畴,桂枝芍药知母汤证的表郁比甘草附子汤更重。
[关键词]桂枝附子汤;甘草附子汤;桂枝芍药知母汤;历节病;风湿[中图分类号]R289.1
[文献标识码]A
[文章编号]1007-659X(2011)03-0210-03
桂枝附子汤与甘草附子汤见于《伤寒论》和《金匮要略》,以往多数《伤寒论》教材只收入备考原文,分析则在《金匮要略》的“痉湿暍”篇中阐述。各版
《金匮要略》教材(五[1]、六[2]、七版[3-4])均认为桂枝附子汤证属风湿兼表阳虚,甘草附子汤则是风湿表里阳虚。而七版教材《伤寒论讲义》中则没有取此观点,而从病位角度解释,认为桂枝附子汤证属风湿之邪在肌肉,而甘草附子汤证则主要侵犯关节[5]。若以此种观点理解,书中出现关节疼痛,如《伤寒论》
析。
1桂枝附子汤
桂枝附子汤出自《伤寒论》174条(又见《金匮要略》二篇23条):“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕、不渴、脉浮虚而濇者,桂枝附子汤主之。”其中“身体疼烦,不能自转侧”,是因为水湿充斥表里,闭阻经络,因而出现身疼痛,重坠难以动身;“不呕、不渴”则代表病不在少阳、阳明(参见干姜附子汤条文)。
桂枝附子汤的方药组成与桂枝去芍药加附子汤相同,而药量不一,桂枝附子汤以重量桂枝配附子,温通阳气,祛风胜湿。值得注意的是,桂枝附子汤有“生姜三两、甘草二两、大枣十二枚”的配伍,这一组合可见于表1所列经方。
方
剂
35条麻黄汤证见“骨节疼痛”;《金匮》十四篇1条和3条“风水其脉自浮,外证骨节疼痛,恶风”、“太阳病
脉浮而紧,法当骨节疼痛”等等,均是反映表郁更甚。如此便提出一个问题:两方中究竟哪个病位更偏于表,两方的关系如何?以下对两方方义作一分
表1
功效发汗解表温通阳气温阳通络甘温扶阳祛风胜湿
“生姜三两、甘草二两、大枣十二枚”配伍的方剂分类
桂枝汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝加葛根汤、葛根汤、葛根加半夏汤、栝蒌桂枝汤、桂枝加黄芪汤桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、桂枝去芍加麻辛附汤、桂枝加桂汤、桂枝去桂加茯苓白术汤桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤小建中汤、黄芪建中汤桂枝附子汤、去桂加白术汤
生姜配甘草能辛甘化阳,助阳气发散;大枣配甘草则能益甘味补脾胃,姜草枣配伍,能辛甘发散补脾,助化生营卫、调和营卫。从上列方剂中可发现,姜草枣在配伍辛散药物时,则能发汗解表,或温通阳气,或走里温阳通络,补益气血,因此姜草枣能随其他药物配伍,或走表、或走里。在桂枝附子汤中,姜草枣配上大量桂枝则能走表,祛表之风湿;再
[收稿日期]2010-12-12
[作者简介]李宇铭(1981-),男,香港人,博士研究生,香港注册中医师,主要从事仲景学说、经方量效关系研究。
配大量附子,附子辛散大热,能俱走表里,除表里之湿盛。
2甘草附子汤
甘草附子汤出自《伤寒论》175条(又见《金匮要略》二篇24条):“风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。”方中重用桂枝四两,配伍附子、白朮、甘草,却没有配伍姜枣,则表示该方不考虑中焦脾胃营卫的生化,主要作用部位在体表;而且附子用量减少,说明其里阳虚湿盛的
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李宇铭:桂枝附子汤与甘草附子汤释义
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情况较桂枝附子汤轻。
甘草附子汤证中见“恶风不欲去衣,或身微肿者”,参看《金匮要略》水气病篇第1条:“风水其脉自浮,外证骨节疼痛,恶风;皮水其脉亦浮,外证胕肿,按之没指,不恶风……”可见甘草附子汤证与“风水”类似,出现骨节疼痛、恶风,而尚未至皮水浮肿的程度,因此“或身微肿”。
因为风水病位在表,在表气闭郁的情况下,仲景习惯不加姜枣,无需照顾中焦脾胃,以集中发散表郁。就像麻黄汤相较于桂枝汤表郁较重,此时则不会配伍姜枣。由于甘草附子汤之风湿困阻在表,而里湿相对较轻,因此附子、白朮的用量均较桂枝附子汤和去桂加白朮汤轻。
3桂枝附子汤与甘草附子汤的关系
比较桂枝附子汤与甘草附子汤两方,实如桂枝汤与麻黄汤之间的关系。即如太阳中风相对太阳伤寒,前者为“表中之里”,考虑脾胃营卫化生用桂枝汤;后者为“表中之表”,不考虑脾胃营卫而用麻黄汤,专职治表。这一点亦反映在条文上,桂枝附子汤见“身体疼烦,不能自转侧”,即全身性疼痛,表里湿盛,以致转身也不能;而甘草附子汤则见“骨节疼烦,掣痛不得屈伸”,即疼痛在关节,不能屈伸,病位相对局限于表。
而从证候特点看,甘草附子汤之“骨节疼烦”,与麻黄汤证的“身疼、腰痛、骨节疼痛”相近,但此处的“烦”表示疼痛严重,可知甘草附子汤之关节疼痛剧烈,所反映的是体表阳气郁滞比麻黄汤证更重。
表2
方
剂
桂枝附子汤、去桂加白术汤
《伤寒论》第174条、《金匮》第23条甘草附子汤
《伤寒论》第175条、《金匮》第24条白虎加桂枝汤《金匮》第4条《金匮》第6条《金匮》第7条桂枝芍药知母汤《金匮》第8条
可是,甘草附子汤中为何不用麻黄?这是因为阳气虚导致的阳气郁滞,不能单用辛温通阳。甘草附子汤证见“汗出”、“或身微肿”,在《金匮要略》痰饮病篇第39条曰:“水去呕止,其人形肿者,加杏仁主之。其证应纳麻黄,以其人遂痹故不纳之。若逆而纳之者必厥,所以然者,以其人血虚,麻黄发其阳故也。”由此可知,在身体浮肿的证情上,由于麻黄辛温通阳之性峻烈,假如有素体阴阳气血偏虚的情况,用之则发散太过而使阳气更伤。
相比桂枝附子汤,甘草附子汤为何附子用量减少一枚?是为使全方趋势专一以治表。如桂枝汤用桂枝三两,在太阳伤寒表郁更重的时候,麻黄汤中桂枝却比桂枝汤用量要少,这是仲景的配伍规律,在两药相须配伍时,功效较强的药物配伍功效较弱的药物,作为助药者用量则要减少,以免喧宾夺主。如在葛根中生姜用量为三两,但在葛根加半夏汤中,因为加上了半夏,生姜的用量即减少为二两。
在桂枝附子汤中,桂枝与附子用量皆重,则以附子与桂枝相须为用,使桂枝能通达表里;而在甘草附子汤中,桂枝用量明显大于附子,则变成桂枝为君而附子为臣,附子助桂枝辛温之性而专一走表,即如麻黄汤中桂枝配麻黄之意,亦如桂枝加附子汤的桂附配伍。
4风湿三方与《金匮要略》之历节病
仲景的风湿三方即桂枝附子汤、去桂加白朮汤(《金匮要略》名白术附子汤)和甘草附子汤,均用于风湿痹痛,各证候分析见表2。
风湿三方相关条文比较
条
文
伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕、不渴、脉浮虚而濇者,桂枝附子汤主之。若其人大便鞕,(一云脐下心下鞕)小便自利者,去桂加白术汤主之。
风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。
温疟者,其脉如平,身无寒但热,骨节疼烦,时呕,白虎加桂枝汤主之。少阴脉浮而弱,弱则血不足,浮则为风,风血相搏,即疼痛如掣。盛人脉濇小,短气,自汗出,历节疼,不可屈伸,此皆饮酒汗出当风所致。诸肢节疼痛,身体魁羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。
去桂加白术汤条文虽然没有直接说明风湿相搏,但本方是承接桂枝附子汤而来的,必然包括了前述的证候内容。
甘草附子汤证中见“骨节疼烦”,此证亦见于白虎加桂枝汤证,可知这种“骨节疼烦”是由于经脉闭郁不通所致,寒热皆可见。甘草附子汤中用桂枝的目的是以其辛温达表,温通阳气,祛风胜湿,与桂枝附子汤的桂枝作用相同。
甘草附子汤中出现“掣痛不得屈伸”,而《金匮
要略》第五篇第6条亦见“疼痛如掣”,是由于风血相搏所造成,而在《金匮要略》第十四篇第19条曰“血不利则为水”,因此这里指的“风血相搏”,亦可理解为“风湿相搏”,与甘草附子汤中“风湿相搏”机制接近,是风湿交结、困阻经络的意思。
《金匮》第五篇第7条见“脉濇小”,是因为风湿闭阻经络,导致脉涩不通,这在桂枝附子汤的条文中亦有“脉浮虚而濇”的脉象;这时候出现“短气,自汗出,历节疼,不可屈伸”,与甘草附子汤中“掣痛不
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2011年5月山东中医药大学学报第35卷第3期
得屈伸,近之则痛剧,汗出短气”基本一致,可见《金匮要略》五篇的第6条、7条,所描述的也正是甘草附子汤的证候。
表3
方剂甘草附子汤桂枝芍药知母汤
从以上论述可知,风湿三方按杂病分类可归属于《金匮要略》的历节病范畴。顺便一提,桂枝芍药知母汤中包括了整个甘草附子汤在内(见表3)。
条文及方药
甘草附子汤与桂枝芍药知母汤药物比较
甘草二两(炙),附子二枚(炮,去皮,破),白术二两,桂枝四两(去皮)
桂枝四两,芍药三两,甘草二两,麻黄二两,生姜五两,白术五两,知母四两,防风四两,附子二两(炮)
可见桂枝芍药知母汤中所出现的“诸肢节疼痛”,与甘草附子汤同属于风湿困阻在表,只因表郁更重,于是配上麻黄、生姜、防风以加强发散水湿之功。桂枝芍药知母汤条文出自《金匮要略》第五篇第
“表里阳虚”的观点基本相反。仲景风湿三方应属历节病,在学习此方时应与《金匮要略》中风历节病篇作比较。
[参考文献]
[1]李克光.金匮要略讲义[M].上海:上海科学技术出版社,1985:
8条,因此第6条、7条经文所指应是本条“诸肢节
疼痛”的补充,与甘草附子汤证互为对照。5总结
桂枝附子汤治风湿在表而属“表中之里”,兼顾在里的脾胃营卫化生;甘草附子汤则治风湿在表而属“表中之表”,单纯治表而不考虑脾胃营卫。这与主流认为桂枝附子汤证属“表阳虚”、甘草附子汤是
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希波克拉底誓言将有“中国版”
“医师应坚守技术与人文并举、智慧与美德双馨的传统,坚定信奉人道主义的职业理想,恪守救死扶伤的职业价值,遵循病人利益至上、社会效益优先的精神……善待病人,克服技术主义、功利主义的傲慢与短见,维护真诚、高尚、纯粹的职业荣誉。”即将出台的“中国版”希波克拉底—《中国医师宣言》,为医师职业操守定下了基调。誓言——
《宣言》全文共1000余字,包含了8条医师使命。《宣言》执笔人、北京大学医学部医学人文研究院院长张大庆说,由于医学界面临着科技爆炸、市场产业化介入医疗体系等原因,导致当前医患关系紧张,少数医生人文情怀淡薄,因此《宣言》首先重申医师将患者的利益始终放在首位,在8条医师使命中就有5条涉及该方面内容。其中,医师使命的第一条提出,医师应以仁爱之心尊重和关爱患者,坚守“医乃仁术”的宗旨和医学道德的核心价值,将患者利益放在首位。第二条指出,医师应尊重病人的权利,严格遵循临床诊疗过程中的知情同意,临床诊疗应与患者共享决策。第四条强调,医师的诚信是赢得患者信任和信心的基础,医师应保守患者的私密,不能通过泄露患者的信息来获取利益。
《宣言》也对医生的个人修养提出期望。例如医师使命第三条提出,医师有终生学习的责任,以保证医疗质量医的提高并满足人们不断增长的健康需求。第七条写道,
师职业责任关乎病人的生死,因此更需要廉洁清正,不取不义之财,勿用非礼之心。
《宣言》还强调了医师的社会责任。医师使命第三条写道,医师应坚信科学、促进研究,创新知识并保证医学知识的完整性和医学技术的合理应用,向社会传播正确的健医师应充分利用有限的医疗资源为康知识。第八条提出,
患者提供高效低耗的医疗保健指南,促进医疗卫生服务的公平与公正,并努力消除医疗卫生服务中的歧视。
据中国医师协会道德建设委员会总干事石丽英介绍,《宣言》是基于美国内科学委员会、美国医师学院和欧洲内科医学联盟共同制订的“新世纪的医师专业精神———医师宣言”的文本,旨在结合中国“大医精诚”传统理念,挖掘提炼中国医师的职业精神,推出符合中国医师语言特点的医师宣言。
中国医师协会承担了起草工作,由北京大学医学部医学人文研究院执笔。今年1月,卫生部部长陈竺对《宣言》第三稿作出批示,给予了充分肯定。
“规范医生的职业精神,对深化医改,推动公立医院改革将起到积极作用。”中国医师协会副会长、医师道德建设委员会主任委员王德炳教授表示,《宣言》是对医生自律、自省的要求。没有医生的职业精神,便不会有和谐的医患关系。
(摘自《健康报》2011年3月21日第2版)
《宣言》目前进入最后修订阶段,将于今年6月推出。
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