病历复印申请书勿删
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病历复印申请书
患者姓名: 住院号: 出院科别: 出院日期:
复印原因:① 本地报销 ② 异地报销 ③ 保险理赔 ④ 申请慢重症 ⑤ 查阅病情,外出看病 ⑥ 纠纷,司法鉴定 ⑦ 病退 ⑧ 其他 的需要,特申请复印病历 份。
委托书:今委托 (关系: )前往驻马店市中医院复印我本人的住院病历资料。由此导致的所有后果均由我本人负责。 申请人及电话: 申请日期:
主管医师签名: 科主任签名:
复印时需提供:1、患者及其代理人有效身份证明。备注:有效身份证明为①二代身份证(有效期内);②户口本;③驾驶证(有效期内)。
2、若患者死亡,应有①患者的死亡证明;②患者的有效身份证明;③患者近亲属、近亲属代理人的有效身份证明;④患者近亲属与患者关系的法定证明。 病历复印申请书
患者姓名: 住院号: 出院科别: 出院日期:
复印原因:① 本地报销 ② 异地报销 ③ 保险理赔 ④ 申请慢重症 ⑤ 查阅病情,外出看病 ⑥ 纠纷,司法鉴定 ⑦ 病退 ⑧ 其他 的需要,特申请复印病历 份。
委托书:今委托 (关系: )前往驻马店市中医院复印我本人的住院病历资料。由此导致的所有后果均由我本人负责。 申请人及电话: 申请日期:
主管医师签名: 科主任签名:
复印时需提供:1、患者及其代理人有效身份证明。备注:有效身份证明为①二代身份证(有效期内);②户口本;③驾驶证(有效期内)。
2、若患者死亡,应有①患者的死亡证明;②患者的有效身份证明;③患者近亲属、近亲属代理人的有效身份证明;④患者近亲属与患者关系的法定证明。