炎症性肠病诊治新进展

炎症性肠病诊治新进展

——源自2011年亚太消化年会

对炎症性肠病的认识

炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）是一组病因尚未明确的慢性肠道炎症性疾病，主要包括克罗恩病（Crohn’s disease，CD）和溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）两者的临床、病理特点既有相同性，又有差异性。

新的观点认为，这两种疾病之间存在着内在的联系，在某些基因型方面有所重叠，属于同一疾病的不同种属，因此，应该按照其不同的表现以及基因类型将IBD分为：IBD1、IBD2、IBD3、IBD4、„„IBDn。

流行病学方面

近年来，IBD的发病率在亚太呈上升趋势，这是大家的共识，但新的研究发现，不仅发病率在上升，CD的发病的高峰年龄在亚太较前下降，目前为20-30岁，较之前的认识提前了10年，出现了低龄化的趋势。

针对亚太IBD的发病率提高，有学者认为要注意环境变化对其的影响，认为这可能是重要的诱因之一。

另外比较突出的是，家族史在亚太地区并不显著，这可能与首发病例较多有关。

病因学研究

在IBD的发病方面，肠道细菌占据了一个重要的位置，而肠道内正常的“共生菌”之所以会变成损伤人体的“致病菌”，与细菌存在的部位、时机、机体的免疫情况和基因背景有关。这也许为我们对肠道菌群的定植问题提供了研究的思路。

疾病诊断方面

疾病的诊断包括：临床表现，内镜诊断，病理诊断等方面，另外，要注意与类似疾病的鉴别诊断。

在发病特点方面：亚太地区以回末病变比较多见。而且随着发病年纪的不同，CD的发病部位与临床表现也有所不同

表1：CD发病年龄与发病部位、临床表现的相关性

病理诊断在IBD的确诊方面，越来越受到重视，多部位、多块的活检是目前的主流；一般认为，在回末和直肠的正常以及异常的位置最少活检5块以上。

IBD的治疗

治疗目的

注：+为需要处理的，-为不需要处理的

治疗药物的选择

由于UC的治疗没有太大的进展，因此，下面的治疗主要选择以CD为主。

CD的治疗方案选择及疗效评价

治疗方案的选择

根据以上的药物疗效分析，结合亚太地区的卫生经济学特点，可考虑进行以下选择

1、经济条件较差：先使用激素，逐步过渡到免疫抑制剂。

2、经济条件一般：先使用抗TNF药物（一般是3次），有效后过渡到免疫抑制剂。

3、经济条件较好：维持使用抗TNF药物。

其中，比较重要的观点是，5-ASA的疗效是不确定的，这一点在5-ASA制剂使用比较广泛的中国尤其应该引起我们的重视。而柳氮磺胺嘧啶一般仅用于轻型的直肠型的CD。较为广泛的小肠型的病变选择激素为佳。

对于使用抗TNF药物疗效不佳的患者，也可抗TNF药物+硫唑嘌呤或改用硫唑嘌呤，在使用抗TNF药物时同时使用免疫抑制剂要优于单用两者，但对于年轻人来说使用抗TNF药物+硫唑嘌呤容易诱发T细胞淋巴瘤，因此这种合用值得关注；而抗TNF药物与MTX没有协调作用，这点与硫唑嘌呤有所不同。

抗TNF药物失效后的方案选择

抗TNF药物是目前研究的热点和重点，也是目前在疗效评价金字塔的顶端位置，如果出现效果不佳，对于整个疾病的治疗就有很大的影响，尤其是对于重症或激素依赖的患者，这种情况更为明显。而HACA抗体的检测对方案的选择有一定的指导意义。若HACA抗体阳性，则需要考虑更换其他的抗TNF药物或其他的非抗TNF药物如硫唑嘌呤等。

治疗时应该注意的问题

1、激素使用的问题

（1）用量：常规使用为强的松40-60mg/d，或1mg/kg/d；然后5mg/周减量，激素的平均缓解时间是27天。

（2）副作用：由于激素会引起骨质疏松，因此使用激素应该每1-2年进行双能X线检查排除骨质疏松。而对于使用激素出现水钠潴留或情绪改变者建议升级为抗TNF药物或免疫抑制剂。

2、免疫抑制剂的问题

（1）用量：常规使用为50-100mg/d。

（2）副作用：鉴于其有骨髓抑制的问题，应该每2周检查血常规1次，维持6-8周，然后3个月复查一次。

3、抗TNF药物

（1）用量：

抗TNF药物一般不作为“一线”用药，多用于传统的疗法失败后以及激素依赖的病人，但长期连续有计划的治疗可以提高粘膜愈合率。给予5mg/kg粘膜愈合率可达85%，而10mg/kg则可达到95%。

（2）注意事项：

在使用抗TNF药物前，应对TB和菌血症进行筛查，凡有结核感染和菌血症者严禁使用。 在使用抗TNF药物前，应该筛查HBV，对于HBV患者应进行HBV-DNA的监测，符合抗病毒标准者应给予抗病毒治疗，尤其要引起注意的是在使用抗TNF药物前3周内以及用完后3个月不要使用HBV（或其它细菌、病毒）的活疫苗。

疗效评价

在IBD的治疗过程中一般应同时对临床疗效和并发症进行检测，需每3-6个月监测一次。

并发症的处理

瘘管的处理

瘘管是CD常见的并发症，10年以上的CD患者1/3会出现瘘管，有1/10的CD患者以瘘管为首发症状。而2/3的瘘管会发生在会阴部。而肛周脓肿以及其他累积结肠的疾病是瘘管发生的危险因素。

瘘管的危害主要是影响生活质量：

1、症状方面：改变正常结构，毁坏正常形象，造成功能缺失（大便失禁）。

2、心理方面：患者隐藏病情，带来困惑和不好意思，影响性关系。

瘘管的预后：瘘管是一种很难处理的情况，大多数瘘管难以恢复正常，有部分患者会出现病情发展，有些患者会合并菌血症或败血症。

瘘管的诊断：关键是对于复杂肛瘘的诊断要引起重视，除了常规查看外，使用探针以及MRI、超声内镜检查对瘘管的确定有帮助。

复杂性肛瘘的治疗主要包括缓解治疗（使瘘口愈合）和维持治疗（防止疾病复发）两个方面。其中缓解治疗可能需要数个月的时间，主要措施是以外科处理为主，包括排脓和使用抗生素（甲硝唑、环丙沙星）；而综合治疗显得非常重要，使用抗生素加英芙利希单抗：3个月瘘管可愈合。作为维持治疗，效果最好的是抗TNF药物，相对来说，硫唑嘌呤效果不好。而MRI是判断预后的关键，是停药的指标。

外科手术是CD患者不可避免的问题，因此外科手术介入的时机就非常重要，最好以“出现并发症但不要太严重”为原则，而且，外科手术的确定：需要消化、外科、病理科以及营养师的配合和共同判断，才能做出合理的确定。当然对于出现异性增生或粘膜发育不良者应该考虑手术切除。

对于瘘管的处理需要注意的事项包括：

1、对于没有临床症状的患者要注意对瘘管的排查。

2、对于有瘘管存在的患者应该使用抗生素。

3、如果是化脓的情况下应该给予引流。

4、对于复杂性肛瘘患者应该使用抗TNF药物。

5、对于复杂型肛瘘有必要时可以长期使用引流管；但抗TNF药物的使用可促进瘘管的愈合从而移除引流管。