GB50319-2013新监理规范填表范例

附录A 工程监理单位用表

A.0.1 总监理工程师任命书应按本规范表A.0.1的要求填写。

表A.0.1 总监理工程师任命书

工程名称： 隆翔商务大厦 编号：001

致： 隆翔置业有限公司 （建设单位）

兹任命 张鑫 （注册监理工程师注册号： 3100898 ）为我单位 项目总监理工程师。负责履行建设工程监理合同、主持项目监理机构工作。

工程监理单位（盖章） 法定代表人（签字）

年 月 日

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

A.0.2 工程开工令应按本规范表A.0.2的要求填写。

表A.0.2 工程开工令

表A.0.3 监理通知单

工程名称：隆翔商务大厦 编号：TZ-035

致： 海鸿建筑安装工程有限公司隆翔商务大厦项目部 （施工项目经理部） 事由： 关于5F 梁板钢筋验收事宜

内容：

我部监理工程师在5F 梁板钢筋安装验收过程发现现场钢筋安装存在以下问题：

1．③轴~④轴处框架梁处楼板上层钢筋保护层过厚，偏差大于《混凝土结构工程施工质量验收规范》表5,5,2中“板受力钢筋保护层厚度偏差±3mm ”的规定。

2. 楼板留洞（⑤轴~⑥轴/E轴~F轴）补强钢筋、八字筋不满足设计要求长度 要求贵部立即对5F 梁板钢筋架设高度及补强钢筋长度按设计要求进行整改，自检合格后再报送我部验收，整改未合格前不得进入下道工序施工。

项目监理机构（盖章）

总/专业监理工程师（签字）

年 月 日

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表A.0.4 监理报告

注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。

表A.0.5 工程暂停令

表A.0.6 旁站记录

注：本表一式一份，项目监理机构留存。

表A.0.7 工程复工令

A.0.8 工程款支付证书应按本规范表A.0.8的要求填写。

表A.0.8 工程款支付证书

附录B 施工单位报审、报验用表

B.0.1 施工组织设计或（专项）施工方案报审表应按本规范表B.0.1的要求填写。

表B.0.1 施工组织设计或（专项）施工方案报审表

工程名称： 隆翔商务大厦 编号：SZ-005

B.0.2 工程开工报审表应按本规范表B.0.2的要求填写。

表B.0.2 工程开工报审表

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

B.0.3 工程复工报审表应按本规范表B.0.3的要求填写。

表B.0.3 工程复工报审表

B.0.4 分包单位资格报审表应按本规范表B.0.4的要求填写。

表B.0.4 分包单位资格报审表

B.0.5 施工控制测量成果报验表应按本规范表B.0.5的要求填写。

表B.0.5 施工控制测量成果报验表

B.0.6 工程材料、构配件或设备报审表应按本规范表B.0.6的要求填写。

表B.0.6 工程材料、构配件或设备报审表

工程名称：隆翔商务大厦 编号：C L －106

致：汉华建设工程监理有限公司 隆翔商务大厦监理项目部（项目监理机构） 于2011年1月20日进场的拟用于工程4层剪力墙、柱部位的HRB400钢筋，经我方检验合格，现将相关资料报上，请予以审查。

附件：1. 工程材料、构配件或设备清单：本次钢筋进场清单。

2. 质量证明文件：1）质量证明书；2）钢筋见证取样复试报告。 3. 自检结果：外观、尺寸符合要求

施工项目经理部（盖章）

项目经理（签字）

年 月 日

审查意见：

项目监理机构（盖章）

专业监理工程师（签字）

年 月 日 注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。

B.0.7 隐蔽工程、检验批、分项工程质量报验表及施工试验室报审表应按本

规范表B.0.7的要求填写。

表B.0.7 主楼10F 柱剪力墙、梁、板钢筋安装工程检验批报审、报验表

B.0.8 分部工程报验表应按本规范表B.0.8的要求填写。

表B.0.8 分部工程报验表

工程名称：隆翔商务大厦 编号：F B —002

致：汉华建设工程监理有限公司 隆翔商务大厦监理项目部（项目监理机构） 我方已完成 主体结构工程施工（分部工程），经自检合格，现将有关资料报上，请予以验收。

附件：分部工程质量控制资料

1、主体结构分部（子分部）工程质量验收记录；

2、单位（子单位）工程质量控制资料核查记录（主体结构分部）

3、单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽抽记录（主体结构分部）

4、单位（子单位）工程观感质量检查记录（主体结构分部） 5、主体混凝土结构子分部工程结构实体混凝土强度验收记录 6、主体结构分部工程质量验收证明书

施工项目经理部（盖章）

项目技术负责人（签字）

年 月 日

验收意见：

1、主体结构工程施工已完成；

2、各分项工程所含的检验批质量符合设计和规范要求； 3、各分项工程所含的检验批质量验收记录完整；

4、主体结构安全和功能检验资料核查及主要功能抽查符合设计和规范要求； 5、主体结构混凝土外观质量符合设计和规范要求，未发现混凝土质量通病； 6、主体结构实体检测结果合格

专业监理工程师 （签字）

年 月 日

验收意见：

同意验收

项目监理机构（盖章）

总监理工程师 （签字）

年 月 日

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

B.0.9 监理通知回复应按本规范表B.0.9的要求填写。

表B.0.9 监理通知回复

工程名称：隆翔商务大厦 编号：TZ H —035

致：汉华建设工程监理有限公司 隆翔商务大厦监理项目部（项目监理机构）

我方接到编号为 TZ H —035的监理通知单后，已按要求完成相关工作，

附：需要说明的情况

根据项目监理机构所提出的要求，我司在接到通知后，立即对通知单中所提钢筋安装过程出现的问题进行整改：

1、 提高楼板上层钢筋标高的措施进行整改。 2、 已按设计要求调整楼板留洞（⑤轴～⑥轴／○E 轴—○F 轴）补强钢筋、八字筋 以上内容均已按要求整改，自检符合要求，请项目监理机构复查 附件：整改后图片8张

施工项目经理部（盖章）

项目经理（签字） 年 月 日 复查意见：

经复查验收，已对通知单中所提问题进行了整改，并符合设计和规范要求，要求在今后的施工过程中引起重视，避免此类问题的再发生。

项目监理机构（盖章）

总监理工程师或专业监理工程师（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

B.0.10 单位工程竣工验收报审表应按本规范表B.0.10的要求填写。

表B.0.10 单位工程竣工验收报审表

工程名称：隆翔商务大厦 编号：001

致：汉华建设工程监理有限公司 隆翔商务大厦监理项目部（项目监理机构） 请予以验收。

附件：1. 工程质量验收报告：工程竣工报告 2. 工程功能检验资料：

1）单位（子单位）工程质量竣工验收记录

2）单位（子单位）工程资料核查记录

3）单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录

4）单位（子单位）工程观感质量检查记录

施工单位（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日

预验收意见：

经预验收，该工程合格或不合格，可以或不可以组织正式验收。

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

B.0.11 工程进度款及竣工结算款支付报审表应按本规范表B.0.11的要求填写。

表B.0.11 工程款支付报审表

本表一式四份，项目监理机构、建设单位各一份、施工单位二份。

B.0.12 施工进度计划报审表应按本规范表B.0.12的要求填写。

表B.0.12 施工进度计划报审表

B.0.13 费用索赔报审表应按本规范表B.0.13的要求填写。

表B.0.13 费用索赔报审表

B.0.14 工程临时或最终延期报审表应按本规范表B.0.14的要求填写。

表B.0.14 工程临时或最终延期报审表

附录C 通用表

C.0.1 工作联系单应按本规范表C.0.1的要求填写。

表C.0.1 工作联系单

工程名称：隆翔商务大厦 编号：Y Z —L001

致：汉华建设工程监理有限公司隆翔商务大厦监理项目部

我方已与设计单位定于2011年2月20日上午9请贵方做好有关准备工作。

发文单位

负责人（签字） 年 月 日

C.0.2 工程变更单应按本规范表C.0.2的要求填写。

表C.0.2 工程变更单

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字）

建设单位（盖章）

负责人（签字）

注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、设计单位、施工单位各一份。

C.0.3索赔意向通知书应按本规范表C.0.3的要求填写。

表C.0.3 索赔意向通知书

工程名称：隆翔商务大厦 编号：SPT Z —002

致：隆翔置业有限公司

汉华建设工程监理有限公司隆翔商务大厦监理项目部

根据《建设工程施工合同》 专用合同条款第16.1.2第（4）（5）（条款） 的约定，由于发生了甲供材料未及时进场，致使工程工期延误，且造成我公司现场施工人员窝工事件，且该事件的发生非我方原因所致。为此，我方向隆翔置业有限公司（单位）提出索赔要求。

附件：索赔事件资料

提出单位（盖章） 负 责 人（签字） 年 月 日