儿童社区获得性肺炎

儿童社区获得性肺炎

首都儿科研究所呼吸科 康小会

肺炎是儿科比较常见的一类疾病，全球每年有超过两百万小于 5 岁的儿童死于肺炎，约占该年龄段儿童死亡总数的 1/5 ，是儿童死亡的第一位原因。在北美和欧洲 ,5 岁以下儿童肺炎年发病率为 3.4% ～ 4.0%,5 ～ 14 岁发病率为 1.6% ～ 2.2% ，发展中国家儿童肺炎更加常见与严重。全球因肺炎引起儿童死亡的人数已经超过艾滋病、麻疹和疟疾死亡的儿童总和。 ppt3 图片显示的是 WHO 统计全球范围内小于 5 岁儿童死亡的疾病比例，其中肺炎占到了 19% 。

一、 儿童社区获得性肺炎的定义及病原分析

（一）儿童社区获得性肺炎的定义：是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎。包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎。儿童社区获得性肺炎是肺实质 和（或）肺间质部位的急性感染，有别于院内获得性肺炎。

院内获得性肺炎是指病人入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院 48h 后在医院内发生的肺炎，也包括出院后 48h 内发生的肺炎。细菌是医院获得性肺炎最常见的病原，占 90 ％以上，耐药率高 ，常见大肠杆菌、绿脓杆菌，真菌、病毒及其他病原体较少见。三分之一为混合感染。

（二）社 区获得性肺炎的病原： CAP 常见病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体等，此外还有真菌和原虫。非典型性肺炎，是由支原体、衣原体和某些病毒（如汉坦病毒等）、细菌（如嗜肺军团菌等）感染引起的肺炎。以区分肺炎链球菌等典型肺炎病原菌。 对于儿童来说， 年龄是 CAP 病原的最好提示。 0 ～ 3 周患儿，其病原主要是病毒、大肠埃希菌、 B 族链球菌； 1 ～ 3 个月龄患儿的病原主要是病毒、沙眼衣原体、肺炎链球菌和百日咳杆菌； 4 个月～ 5 岁患儿的病原除 RSV 病毒外，主要病原是 SP 、 HI 和 MC ； 5 岁～ 18 岁患儿，主要病原除 SP 、 MC 外，非典型微生物病原学地位突出。 儿童 CAP 混合感染率约为 8% ~ 40%, 年龄越小 , 混合感染的几率越高。混合病毒感染多见于婴幼儿；细菌混合非典型病原体感染则多见于年长儿。

二、 儿童社区获得性肺炎的临床特征及辅助检查

（一）临床特征：不同年龄、不同病情的患儿，临床表现迥异。 1 岁以下肺炎患儿，在所有临床征象中，呼吸增快对诊断肺炎有最高的敏感性 (74%) 与特异性（ 67 ％）； RR 还有助于提示肺炎严重度： RR ﹥ 70 次 /min 与低氧血症的相关敏感性 63 ％、特异性 89 ％；对于 3 岁以上的小儿，呼吸增快及胸壁吸气性凹陷提示肺炎并不敏感，而肺部湿性罗音和管状呼吸音却有较高敏感性（ 75 ％）和特异性（ 57 ％）。肺叶不张、圆形病灶的 CAP 患儿 -- 应强调复查胸片。

对于社区获得性肺炎呼吸增快是很重要的诊断条件， WHO 对小于 5 岁的儿童呼吸增快的判定标准为：小于 2 个月的患儿，呼吸频率大于 60 次 /min ； 2 ～ 12 个月 的患儿，呼吸频率大于 50 次 /min ；大于 12 个月的患儿，吸频率大于 40 次 /min 。

（二）辅助检查： 辅助检查包括血常规、 C 反应蛋白、 PCT ； 痰呼吸道病毒；呼吸道病原血清 IgM; 抗体滴度；血培养；痰、胸腔积液、 BALF 培养，抗体检测；胸片、 CT 、超声；血气；血生化；凝血功能；肺功能；纤维支气管镜。

不同的病原感染，血常规的变化不一样，而 C 反应蛋白能够显示炎症反应的程度， PCT 在一定程度上可以帮助界定是细菌、病毒、支原体；同时，可以取痰标本进行呼吸道病毒的检测，另外血清可以寻找呼吸道病原，特异性的 IgM 抗体；血培养、痰、胸腔积液、肺泡灌洗液培养都是从不同的渠道，不同的方式寻找病原；对于社区获得性肺炎， CT 不推荐常规进行，超声有一些帮助，尤其是在考虑有胸腔积液的患儿。

血气可以了解患儿有没酸碱失衡、低氧血症、高碳酸血症；血生化了解有没有电解质紊乱；对于重症患儿，需要检查是否有凝血功能的异常；肺功能对于肺炎的患儿来说可以了解气道阻塞的严重程度；纤维支气管镜可能会在后期推荐用于冲洗、探查以及采取肺泡灌洗液做相应的理化检查。

三、 儿童社区获得性肺炎的严重程度分级及住院指征

（一）社区获得性肺炎严重程度分级：根据年龄不一样，轻度和重度的社区获得性肺炎的评判标准，如 ppt14 图表所示：对于婴幼儿的患者，可以通过腋温、呼吸频率和进食

状态将其分为轻度 CAP 和重度 CAP ；对于年长的患儿，通过腋温、呼吸频率和有无脱水征象将其分为轻度 CAP 和重度 CAP 。

（二）英国胸科学会对于重症肺炎的诊断标准： 1. 腋温≥ 38.5 ℃ , 全身感染中毒症状重，或有超高热。 2. 呼吸极度困难，发绀明显，肺部啰音密集或有肺实变体征，胸部 X 线示片状阴影。 3. 有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、微循环障碍、休克任一项者 。 4. 并脓胸、脓气胸和（或）败血症、中毒性肠麻痹者 。 5. 多器官功能障碍者。 其中 1 、 2 为必备条件，同时具备 3-5 中任意一项即可诊断为 重症社区获得性肺炎。

（三）住院指征： 收住院的关键是低氧血症，具备以下 1 项者可收住院：

1. 呼吸空气条件下， SaO2 ≤ 0.92 或中心性紫绀；

2. 呼吸空气条件下， RR ≥ 70 次 / 分（婴儿），≥ 50 次 / 分（年长儿），除外发热、哭吵等因素；

3. 呼吸困难；胸壁吸气性凹陷、鼻扇；

4. 间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟；

5. 持续高热 3 ～ 5d 不退者或有基础疾病者；

6. 胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者；

7. 拒食或并有脱水征； 8. 家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或 2 个月龄以下 CAP 患儿。

四、不同病原 儿童社区获得性肺炎的特征

（一）肺炎链球菌肺炎

1. 临床表现：起病多急剧。突发高热、胸痛，纳差、烦躁不安。病初咳嗽不重，后可咳铁锈色痰。可伴腹痛；可有脑膜刺激症状甚至脑病表现。

2. 体征：早期叩浊，呼吸音减低；消散期可闻湿罗音。少数病历无异常体征。

3.X 线检查：早期见肺纹理加深，以后有大片阴影均匀而致密，占全肺叶或一个节段；可见肺大疱、胸腔积液；片影可出现在肺部体征之前。

4. 实验室检查： WBC 及中性粒细胞明显增高， WBC 可达 20x10 9 /L 以上，偶达 50-70x10 9 /L 。少数 WBC 低下，示病情严重。 CRP 阳性；气道分泌物、血液、胸水培养可找到肺炎链球菌。

5. 并发症：脓胸、肺脓肿、心肌炎、心包炎、败血症等。抗生素治疗后并发症已少见。

6. 自然病程：多在病程第 5-10 日体温骤退。早期应用抗生素者可于 1-2 日内退热，肺部体征约 1 周消失。

（二）金黄色葡萄球菌肺炎

1. 临床表现：常见于 1 岁以下幼婴。病情严重，突起高热。肺炎发展迅速，呼吸和心率增快、呻吟、咳嗽、青紫等。 可有猩红热样皮疹及消化道症状，嗜睡或烦躁不安，重者惊厥；中毒症状明显，甚至休克。

2. 体征：出现早，早期呼吸音减低，有散在湿罗音。出现脓胸或脓气胸时，叩诊浊音、语颤及呼吸音减弱或消失。

3. X 线检查：症状与胸片不一致。病初时，症状重， X 线征象少；临床症状趋于好转时，胸片上见明显病变，如肺脓肿、肺大疱；病变发展迅速；多合并小脓肿、脓气胸、肺大疱；片影持续时间长。

4. 实验室检查： WBC 一般超过 15-30x10 9 /L 以上， N 明显增高， WBC 内可出现中毒颗粒。半数小婴儿 WBC 低下，示预后严重。 CRP 增高；痰、血液及胸水培养可找到金黄色葡萄球菌。

5. 并发症：脑膜炎、心包炎、张力性气胸—预后严重；脓胸、脓气胸—预后较好，无后遗肺功能障碍。

（三） 腺病毒肺炎

1. 临床表现：起病多急骤高热。

（ 1 ） 呼吸系统：频咳，发病 3-6 日出现呼吸困难及发绀、喘憋；发病第 3-4 日出现湿罗音，常有肺气肿征象，重症多于第 2 周出现胸腔积液。

神经系统：发病第 3-4 日出现嗜睡、萎靡，部分出现头后仰、颈强直；

循环系统：面色苍白、发灰， HR 增快，可出现肝脾肿大。

消化系统：轻度腹泻、呕吐，重者腹胀；

其他：结膜炎、皮疹、扁桃体上石灰样小白点。

2.X 线检查：早期见肺纹理增厚模糊，发病第 3-4 日出现大小不等的片状病灶或融合病灶；之后病灶增多，分布广，融合；肺气肿多见。多在极期出现胸膜反应或胸腔积液。

3. 病程：轻症—发病 7-11 日体温骤降；肺部阴影需 2-6 周完全吸收。重症—发病 5-6 日疾病极期； 10-15 日退热；肺部阴影需 1-4 个月完全吸收。

4. 实验室检查： WBC 总数在早期减少或正常，晚期若继发细菌感染则会升高。痰、鼻咽分泌物、肺泡灌洗液等标本可检测出腺病毒。

5. 并发症：可并发细菌感染；少数 DIC 、心肌炎等。

（四）呼吸道合胞病毒（ RSV ）肺炎

RSV 是造成急性下呼吸道感染最常见的病原，其肺炎多发生于婴幼儿，是一种间质性肺炎。

1. 临床表现：潜伏期 4-5 天 , 初期咳嗽、鼻塞，一过性高热。中、重症有明显呼吸困难、喘憋、唇绀，可并发心力衰竭。肺部听诊有中、小湿罗音。

2.X 线：多数有小点片状阴影，有不同程度肺气肿。

3. 血象 :WBC 一般不高 .

（五）支原体肺炎

1. 临床表现：轻重不一，体温在 37 ～ 41 ℃ ，大多数在 39 ℃ 左右，可为持续性或弛张性。多数咳嗽重，初期剧烈干咳，有时阵咳稍似百日咳。一般无呼吸困难表现，年长儿往往缺乏显著的胸部体征 . 支原体肺炎偶可合并渗出性胸膜炎及肺脓肿。

2. 病程：自然病程自数至 2 ～ 4 周不等，大多数在 8 ～ 12 日退热，恢复期需 1 ～ 2 周。 X 线阴影完全消失，比症状更延长 2 ～ 3 周。偶可见复发。

3. 并发症：支原体肺炎可伴发多系统、多器官损害，呼吸道外病变可涉及皮肤粘膜，表现为麻疹样或猩红热样皮疹、 StevensJohnson 综合征等；偶见非特异性肌痛及游走性关节痛；胃肠道系统可见吐、泻和肝功损害；血液系统方面较常见溶血性贫血 ; 多发性神

经根炎、脑膜脑炎及小脑损伤等；心血管系统病变偶有心肌炎及心包炎。细菌性混合感觉亦少见。

4. 实验室检查：白细胞高低不一，大多正常，有时偏高。血沉显示中等度增快。

5.X 线检查：多表现为单侧病变，约占 80% 以上，大多数在下叶，有时仅为肺门阴影增重，多数呈不整齐云雾状肺浸润，从肺门向外延至肺野，尤以两肺下叶为常见，少数为大叶性实变影。可见肺不张。往往一处消散而他处有新的浸润发生。有时呈双侧弥漫网状或结节样浸润阴影或间质性肺炎表现，而不伴有肺段或肺叶实变。可见肺门淋巴结肿大。体征轻微而胸片阴影显著，是本病特征之一。

五、 儿童社区获得性肺炎的治疗

（一）对症支持治疗。

1. 氧疗：在海平面呼吸空气条件下 SaO2 ≤ 0.92 ， PaO2 ≤ 60mmHg 为吸氧的指征。 如以中心性青紫作为吸氧的提示，应结合胸壁吸 气性凹陷、烦躁不安、呼吸呻吟和 RR ≥ 70 次 /min 等征象。给氧方法为：鼻导管，给氧流量 0.5 ～ 1 升 / 分，吸入浓度达 30 ～ 40% ；面罩，氧流量 2 ～ 4 升 / 分，吸入氧浓度为 40% ～ 60% ；头罩与面罩吸入氧浓度相似，但氧流量更高；注意保持呼吸道通畅；应注意吸入氧的加温湿化，并注意监测生命体征。

2 ． 液体疗法： 轻度 CAP 患儿不需要常规静脉补液；因呼吸困难或全身衰弱或难以喂食和吞咽者或频繁咳嗽伴呕吐以及可能误吸者可经鼻导管喂养；对需予液体疗法者，总液量为基础代谢正常需要量 80 ％，若存在失水增加的情况，要判断是否脱水，根据脱水程度决定补液量。总张力 1/5 — 1/3 张；补液速度应该是 24h 匀速，控制在 5ml/ （ kg.h ）以下。

（二）糖皮质激素治疗。 CAP 患儿无常规使用糖皮质激素的指征，更不能将糖皮质激素作为“退热剂”。下列情况下可以短疗程（ 3 ～ 5d ）使用糖皮质激素：

1. 喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者；

2. 中毒症状明显的重症肺炎，例如合并中毒性脑病、休克、脓毒 败血症者（注：需在有效抗菌药物使用的前提下加用糖皮质激素），有急性肺损伤或全身炎症反应综合症者；

3. 胸腔短期有大量渗出者；

4. 肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者。

糖皮质激素的剂量为泼尼松 / 泼尼松龙 / 甲泼尼松 1 ～ 2mg/ （ kg.d ）或琥珀酸氢化可的松 5 ～ 10mg/ （ kg.d ）或地塞米松 0.2 ～ 0.4mg/ （ kg.d ）。

（三）抗病原微生物治疗。 抗病原微生物治疗是社区获得性肺炎最重要的治疗手段。 CAP 抗生素治疗应限于细菌、支原体、和衣原体、真菌等感染。单纯病毒性肺炎是没有使用抗生素指征的，但必须注意病毒、细菌、支原体、衣原体等混合感染的可能性。

1. 病原的确定：正确诊断、尽可能确立病原学是合理选用抗生素的基础。但是，无论发达国家或发展中国家，初始治疗均是经验性的，不能因等待病原学检测而延误治疗。儿童 CAP 病原体检测存在一定的难度，初始治疗时难以区分患儿为哪种类型的 CAP ；全球范围内，有 20% 以上儿童肺炎始终病原不明。 CAP 抗生素经验性治疗除个人经验外，更重要的是文献资料的经验总结；有效和安全是选择抗生素的首要原则。 ppt32 图片显示的是不同年龄段病原体的分布情况，为临床上病原的确定做了很好的指向。

2. 抗生素的合理应用：β内酰胺类、大环内酯类抗生素这两大类抗生素是儿童 CAP 最常用的。首选哪一类应根据年龄及其 CAP 可能的优势病原。

（ 1 ） 3 个月以下有沙眼衣原体性肺炎可能；可首选大环内酯类抗生素，如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。

（ 2 ） 5 岁以上者 MP 肺炎、 CP 肺炎比率较高，故均可首选大环内酯类，尤其是新一代大环内酯类，其抗菌谱广，可以覆盖大部分小儿 CAP 病原菌；

（ 3 ） 4 个月～ 5 岁 CAP 尤其重症患儿时，必须考虑病原菌是对大环内酯类高度耐药 SP ，可首选大剂量阿莫西林或头孢菌素

轻度 CAP 可在门诊治疗，可以口服抗生素治疗，不强调抗生素联合使用，过多考虑病原菌耐药是不必要的。重度 CAP 应该住院治疗 ，要考虑选择的抗生素能够覆盖 SP 、 HI 、 MC 、和 SA ；要考虑 MP 和 CP 病原。要考虑病原菌耐药，例如 SP 耐药以 PISP 为主； HI 、 MC 产β内酰胺酶致耐药。

在确定了 抗生素的种类以后，抗生素的剂量、用药途径、用药频率及疗程都是合理应用抗生素应该注意的问题。

（四）不同病原的社区获得性肺炎的治疗举例。

1. 肺炎链球菌肺炎的治疗：对青霉素敏感者首选青霉素 G ： 5 万～ 10 万 U/ （ kg. 次）， Q8h ；也可选 2 、 3 代头孢菌素或万古霉素、红霉素；疗程 7-10 天。

2. 金葡肺炎的治疗：敏感菌应用青霉素或头孢菌素；耐药菌应用万古霉素。一般在体温正常后 7 天，大部分肺部体征消失时可停用抗生素，疗程至少 3-4 周。

3. 支原体肺炎的治疗： 支原体对大环内酯类抗生素敏感，为首选药物。阿奇霉素 10mg/(kg · d) ， qd ； 红霉素，剂量 30mg/(kg · d) ，口服， tid ，可改善临床症状，减少肺部阴影，并可缩短病程。疗程 2 ～ 3 周。此外利福平和多西环素亦有疗效。重症患儿可加用肾上腺皮质激素。预后良好。但偶可再发，有时肺部病变和肺功能恢复较慢；部分患儿持续相当时间气道高反应。 应用抗生素的同时联合施保利通进行治疗，可以提高痊愈率，减少复发率，同时更好的保护儿童的免疫系统。 ppt39 图片的试验结果显示，抗生素与施保利通联用可以显著降低复发率。

4. 病毒性肺炎的治疗：没有特异性药物， 可选用病毒唑、干扰素；植物药（如施保利通）。重症可应用人血丙种球蛋白。

（五）预防接种：疫苗的预防接种对减少 CAP 患病率效果肯定。发达国家小儿肺炎患病率仅是发展中国家的 1/10 ，发达国家小儿 CAP 的主要病原是病毒，很重要原因之一是普遍推广接种肺炎链球菌疫苗和 b 型流感嗜血杆菌疫苗，对于易感患儿起到一个很好的保护作用。