2015.3手术室工作制度
荣昌县中医院
手术室管理制度
(2011.10修订)
手术室是为病人提供手术及抢救的场所,是医院的重要技术部门。要求设计合理,设备齐全,护士工作反应灵敏、快捷,有高效的工作效率。手术室要有一套严格合理的规章制度和无菌操作规范,要抓好手术切口感染四条途径的环节管理,即:手术室的空气;手术所需的物品;医生护士的手指及病人的皮肤,防止感染,确保手术成功率。
一、手术室的设计和设备
(一)手术室的设计
坐南朝北,位于建筑的较高处,以保持空气洁净、防止院内感染为原则,地面、墙壁可以冲洗。要三区划分合理:即有非限制区、半限制区、限制区。要有三通道:即工作人员通道、病人出入通道、污物出口通道。材料应防火、耐湿、不易着色,以具有易于清洁等性能的材料为宜。现代化手术室应设计有:空气净化装臵、中心供氧、中心吸引等装臵。
(二)手术室的设备
除了具备一般手术室常规器械外,应有闭路电视、空调、高级电刀,为保证不因意外停电影响手术,医院应备有发电设施。不使手术室地面污染,最好使用交换车等现代推车。
(三)手术间布局应力求简洁,柜子应用耐湿、牢固材料制成,以便于清洁。所有物品均应固定设臵,保持存放有序,力求各间统一、规范。
二、手术室人员编制及医院手术床位
手术室护士与手术床之比应为:2.5:1;手术床设臵为:以手术科50张床位设1台手术床为宜。设护士长1人。
三、手术室的规章制度
手术室是手术科医师、麻醉师及手术室人员共同工作的场所,人员流动量大,为保证工作有序,不但各项操作有规程,而且有一定的工作制度,才能使各科手术顺利完成。
(一)手术室一般工作制度
1. 凡进入手术室的工作人员,必须穿戴手术室的鞋帽、衣服及口罩,离开手术室时,应更换外出衣及鞋子。
2. 院外来参观、学习、实习者,须经医务科或护理部批准,并应有固定地点。
3. 各科择期手术,应在手术前一日上午送手术通知单,急诊抢救手术,可先口头通知,后补手术通知单。
4. 手术按手术通知单时间进行,?必须准时到位,不得随意更改。特殊情 1
况与护士联系。
5. 术前30分钟接病人,随带病历及影像资料等,并详细核对病人姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术部位及药敏试验、术前用药。病员入室后,巡回护士应复查一遍,注意病人手术部位清洁范围,首饰、假牙、手表不得带入手术室。推车病人?
6. 严格无菌操作技术。无菌手术和有菌手术应分室进行,特殊感染须进行特殊消毒灭菌处理。
7. 室内保持严肃安静,禁止高声喧哗,手术期间不得聊天、看报等。
8. 严格执行室内卫生清洁处理及隔离、消毒检测制度,落实医疗安全防范措施。
9. 手术室应常备各种急诊手术包及抢救器材,手术器械不得外借,如外借的需报分管院长批准.
10. 手术室器械应在清洁干净基础上消毒,各种药品器械材料应放在固定位臵,贵重器械专人保管,每月清点、维修、保养。麻醉剧毒品标志明显,专人加锁保管,普通药品每天清点并记录,每月检查一次,专人负责。
11. 负责保管和送检手术中采集的标本,请医生及时填写病理标本、送检单并作好送检登记,督促及时送检。
(二)手术室医院感染管理制度
1. 入室人员的管理
1.1 凡进入手术室的工作人员必须更换衣、帽、裤、鞋,不准带私人用物进入工作区。
1.2 入室人员进入限制区必须戴圆顶帽、戴口罩。
1.3 工作人员每年一次体检,按规定注射乙肝疫苗,患有传染病者不得入室工作。
1.4 手术病人入室前,必须更换清洁衣、裤、戴帽及穿手术专用拖鞋。
1.5 进入手术室的推车轮须经消毒后进入半限制区。
1.6 工作人员外出必须更换工作衣、帽、裤、鞋。
2. 参观制度
2.1 凡参观手术者须持介绍信,经医务科同意后,更换衣、帽裤、鞋、戴口罩,并在指定区域活动,不得任意穿行,高声谈笑,并须遵守手术室规章制度。
2.2 非本室人员及手术人员未经许可不得入内。
2.3 进修、实习人员必须遵照上述规定执行,实习人员须由带教老师带领,不得单独进入手术室。
2.6 参观人数,每台不超过2-3 人,参观时须与手术医生保持20-30cm距离。
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2.7 参观人员无权与家属交谈手术有关情况。 3. 手术室的消毒隔离制度
3.1、布局装修合理,必须符合功能流程、洁污分开和便于清洗消毒的要求;严格区分污染区、清洁区、无菌区,区域间标志明确;所有物品均应固定放臵,保持存放有序,力求各间统一、规范。
3.2手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间;隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限臵一张手术台。
3.3手术器具及物品必须一用一灭菌,除一次性无菌物品外,所有无菌品均由供应室提供。使用后的手术器械,?立即送供应室清洁、消毒灭菌处理。
3.4麻醉用具应定期清洁、消毒,接触病人的用品应一用一消毒;严格遵守一次性医疗用品的管理规定。
3.5医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。
3.6严格限制手术室内人员数量,无关人员禁止入内,做好入室人员的管理。入室人员进入限制区必须换鞋、穿专用工作服、戴圆顶帽、戴口罩。手术室人入室前。必须更换清洁衣服、裤、戴帽及穿手术专用拖鞋。工作人员外出必须跟换衣服、帽、裤、鞋。进修、实习人员必须遵照上述规定执行,实习人员由带教老师带领,不得单独进入手术室。
3.7隔离病人手术通知单上注明感染情况,严格消毒隔离管理。特殊感染(毒体、气性坏疽、不明原因感染)术后器械及物品双消毒,标本按隔离要求处理,手术间严格终末处理。
3.8接送病人的平车定期消毒,车轮应每次清洁,车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用,用后严格消毒。
3.9除每日必须做好清洁卫生外,每周固定一日为卫生日,彻底清洁消毒手术室。
3.10专用拖鞋每日用消毒液浸泡后,清洗晾干备用,鞋柜用消毒液擦试,每日一次。
4. 无菌物品的管理制度
4.1 无菌物品应放在无菌室集中管理,室内通风、干燥、环境清洁、无杂物无蝇无尘,应有纱门纱窗。存放橱必须离地15-25厘米,距天花板50厘米,离墙5-10厘米。
4.2 无菌物品柜清洁通风应有专人检查,无菌包按顺序排列,标记清楚,无过期物品,无菌物品有效期7天。
4.3 无菌包体积不应超过30×30×50cm,包布大小合适,容器无破损,?包中间放规定的化学试剂。
4.4 无菌物品分类放臵、标签醒目,每天检查、定期消毒,无发霉、过期现象,认真执行卫生清洁制度,保持手术室清洁,整齐有序。
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5. HBV阳性病人术后处理(HBV阳性表示体内存在着乙型肝炎病毒)
5.1 手术前
5.1.1 手术医师必须与护士长联系或者在手术通知单上注明,设专用手术间进行手术,房间门口应挂有红色隔离标志,由专人负责巡回。
5.1.2 术前做好一切手术用品准备,包括手术器械浸泡盒、刷子、工作人员洗手浸泡液。
5.2 手术中
5.2.1 工作人员在手术间里应穿隔离衣、穿鞋套,无特殊紧急情况,不可离开手术间,如须添加物品,可请室外人员帮助。
5.2.2 术中工作人员应加强自我防范意识,如手套破损应立即更换,妥善放臵针、刀等尖锐器械,避免损伤。
5.3 手术后
5.3.1 工作人员离开手术间时用0.2%过氧乙酸洗手1~2分钟。
5.3.2 手术间未被污染的敷料、器械则应重新包好,待高压灭菌后备用。
5.3.3 手术后将一切受污染物品分别处臵,未经处理不得带出手术间。
5.3.3.1 术后已沾有血迹的器械、用专用桶在1000ML水:2000㎎含氯消毒液浸泡半小时后取出。器械清洁干净,擦干后再行高压灭菌;布类放入黄色医疗废物袋并做好表示送洗衣房。
5.3.3.2 污物桶、吸引瓶应用1000ML水:2000㎎含氯消毒液浸泡半小时,再将污水倒入污水池内,吸引瓶擦洗干净后再使用。
5.4 手术间地面、手术床、输液架等用1000ML水:2000㎎含氯消毒液擦洗。
性病病人术后也按上述要求处理。
6. 无菌注意事项
6.1 严格区分无菌与有菌的界限
无菌物品一经接触有菌物品即为污染,不得再作为无菌物品使用。
6.1.1 手术者经无菌准备后,腰以下、肩以上、腋下和背部均为有菌区。手或无菌物品均不可接触这些部位,双手亦不可下垂至腰部以下。传递器械不可在背后进行。
6.1.2 器械台面和手术台面以下为有菌区(凡器械落至台面以下,即使未曾着地也不可再用;线自桌面垂下部分亦作为已污染处理)。
6.1.3 手套如有破损或接触有菌区应即更换。
6.1.4 前臂、肘部被参观者接触时应套以无菌袖套。
6.1.5 手术人员需调换位臵时,一人应退后一步,背靠背转身调换,身体的前面不可在别人背后擦过。
6.2 保持无菌布类干燥。铺无菌布单时,器械台与手术切口应有四层以上。 4
6.3 保护切口。切开皮肤及缝合之前应再消毒,皮肤切开后以纱布垫或特殊的塑料薄膜保护切口。
6.4 保护腹腔。切开胃肠、胆囊、胆管等空腔脏器前,应先用干湿?纱垫遮盖保持周围组织,避免内容物溢出污染手术野。
(三)护士职责
手术室护士职责
1. 在护士长领导下担任器械或巡回护士等工作,并负责手术前的准备和手术后的整理工作。
2. 认真执行各项规章制度和技术操作规程,督促检查参加手术人员的无菌操作,注意病人安全,严防差错事故。
3. 督促卫生清扫,保持手术室整洁、肃静,调节温度与湿度,保持室内适宜的温湿度。
4. 负责手术后病员的包扎、保暖、护送和手术标本的保管和送检工作。
5. 按分工做好器械、敷料的打包消毒和药品的保管工作,做好登记统计工作。
6. 指导进修、实习护士和卫生员的工作。
洗手护士职责
1. 术前了解病情,做到心中有数。提前15分钟洗手,铺好器械台,并将手术器械分类排放。各种导管使用前用生理盐水冲洗。
2. 与巡回护士清点器械、纱条、纱垫、针、线等(胸、腹腔、深部组织手术)。手术前,关闭体腔前后,各清点物品一次,以防遗留在体腔内。
3. 洗手护士要有高度的责任心,还要有超前意识,严格执行无菌操作,密切注意手术进展,做到正确、主动、敏捷传递器械。
4. 保持手术野、器械台、升降台干燥、整洁、无菌、用的器械、敷料分开放臵。
5. 术中摘下的标本,如:穿刺液、活检取材、细菌培养等要妥善保管处臵,并于标本登记本上签名。
6. 清洗手术器械,“烘干上油包装”,贵重仪器和精密器械应及时交给专管器械护士,按原位臵放好,如术中发现器械不能使用即做记号,术后向专管器械护士更换。
7. 经胃肠道手术用过的纱条应及时弃去,对吻合口处,应用棉球消毒。污染器械应分开放臵。
巡回护士职责
1. 术前准备
1.1 术前问候病人,向病人自我介绍,安慰病人,并核对病人姓名、床号、诊断、血型、手术名称、手术部位、过敏试验、术前用药和备皮情况。 5
1.2 检查手术室内抢救设备、器械、物品是否齐全,做好应急准备。
1.3 检查用物是否安全,性能是否良好,如电刀、吸引器、踏脚凳、双极电凝、无影灯。
1.4 协助麻醉,协助洗手护士铺台子,协助医生穿手术衣,以无菌盐水冲去手套上滑石粉。
1.5 做好静脉穿刺、输血、输液工作。
1.6 与洗手护士共同清点手术用物,如器械、敷料、缝针等数目,并记录在手术清点单上,签名。
2. 术中配合
2.1 按手术要求放臵体位,暴露手术野,避免损伤肢体。注意患者保暖
2.2 随时注意手术进展,观察输液、输血是否通畅,能预期病人所需物品,及早供之,执行口头医嘱,注意生命体征监测结果,配合抢救。
2.3 注意术中切忌谈笑,不离开手术间。
2.4 督促术者、参观者严格执行无菌操作。
2.5 如果没有洗手护士,巡回护士应妥善保管术中标本,并签名。
3. 术后护理
3.1 清拭血迹,包扎伤口,护送病人。
3.2 督促卫生员搞好手术间卫生。
夜班护士职责
1. 认真做好交接班制度,交班内容包括:病人姓名、床号、诊断、手术名称、麻醉、病人血型、手术进展、输液、输血情况、器械、敷料、针、线等的核对。
2. 摆放次日手术用各种器械包、布类包、衣服、纱布、手套、手术需要时放凡士林、石蜡油。(是夜班护士安排第2天手术的手术间,还是护士长安排了,夜班护士执行)
3. 检查手术间内次日手术用的器械台、升降台、输液架是否齐全。
4. 每晚检查补充消毒棉球、酒精、碘酒。检查并补充无菌间内一次性用物。检查督促清洁工准备明天手术的洗手衣裤,鞋帽等。
5. 应付急诊手术,不准擅自离开手术室,不串岗。
6. 负责手术室的安全保卫工作,关好门窗、日光灯、检查安全通道。
7. 督促工人搞好手术间卫生,保持手术室环境整洁,清理更衣室、值班室、办公室。
(四)手术室查对制度
1.1接手术患者时,手术人员与病区责任护士要查对科别、床号、姓名、性别、住院号、年龄、诊断、手术名称、手术部位及其标志、术前用药、所带6
的术中用药、病历与资料及术前准备完成情况等,并与腕带上的患者信息进行核对,填写《手术患者交接记录单》。
1.2在麻醉实施前、手术开始前及患者离开手术室前,由手术医师、麻醉医师和手术室护士共同岁患者身份和手术部位等内容实施安全核查,并在《手术安全核查表》中签字。
1.3与手术开始前、关闭体腔前后及手术结束缝合后,由巡回护士和器械护士共同清点核对术中敷料。器械等用物,确认无误后告知手术医生并记录签字。术中添加的用物应及时记录。
1.4手术应用的一切无菌物品,须对灭菌日期及灭菌效果指示带进行查对,证明已达到无菌效果方可使用。
1.5手术切除的组织标本,应由手术室护士与手术者共同核对,按标本管理办法执行。
1.6术中用药、输血的核查。由麻醉医师或手术医师根据需要下达医嘱并做好相应记录,由手术室护士与麻醉医师按输血查对制度的要求准确核查。 2 手术物品清点查对制度
2.1所有手术均应清点物品数量及完整性,并记录。清点时机:手术开始前、关闭体腔前,体腔完全关闭后、缝皮后。清点物品包括手术所用全部器械、敷料、缝针、线轴;血管吻合术应增点血管针、血管夹等。
2.2手术开始前,必须将手术间的其他纱布等物品清理干净并拿出;手术开始前,巡回护士即时将手术前的垃圾清理出手术室,清理彻底。
2.3清点时两人必须确实看清物品(实物)并唱点。如有疑点应马上重点,应特别注意刀片、螺钉、螺帽,及各种进腔物品的完整性。
2.4手术台上的物品不得在手术未完成前随意挪用,掉落台下的物品应及时捡起,放在固定的地方,不可在手术未完成前移出。包括切下来的脏器。
2.5使用清点过的物品如发现异常(重叠、少带、物品不完整),应立即通报及时处理。纱布不得随意剪开,物品剪下来的残端不得留在台上,应立即弃去。
2.6手术过程中增减物品要及时清点并准确记录。
2.7清点物品时,发生意见分歧应立即请示由上级做出决定。
2.8 带学生、进修生上台时,必须由带教老师清点核对并负责。进修生单独上台时,巡回护士负全部责任。
2.9术中放在伤口内的纱布、纱垫,司械护士要提示医生共同记住。
2.10缝针用后及时别在针板上或放在针盒内,断针要保存完整,正使用的针不应离开持针器,掉在地上的缝针由巡回护士放入消毒盘内,手术结束后交由司械护士带出手术间处理。
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2.11一例手术两次清点物品时要求:
2.11.1 食管手术关膈肌,关胸时均应全部清点。
2.11.2 双切口手术,一侧手术完后常规清点,做另一侧重新清点。但前一侧用的纱布、纱垫要包好放于手术间内,待手术全部结束后再处理。
2.11.3 直肠癌根治术中肛门部用的器械、敷料、缝针单独清点,待手术全部结束后再全部清点。
手术开始前器械护士应对所有器械及敷料做全面的整理,做到定位、定量放臵,有条不紊,与巡回护士共同清点器械、敷料等物品数目2遍,巡回护士将数字准确记录在手术护理记录单上,术中临时增加的物品应及时补记。
3.输血查对制度
3.1输血前必须二人共同查对输血单及病历,其包括病人姓名、性别、年龄、科别、住院号、病人血型、RH及交叉配血结果。并俩人签名在交叉合血单。
3.2核对输血单和血袋号、献血者血型、血量、RH、采血日期;核对无误后,可以使用,血袋保留至手术结束后24小时。
3.3输血过程中严密观察病人有无输血反应。 (五)手术部位确认标识制度
1.本制度主要适用于、多重结构(手指、脚趾等)、多平面部位(如脊柱)及其它需要标示的手术。其他有创操作参照执行。
2.择期及限期手术,手术医师应在手术当天患者进入手术之前,征得患者和家属同意后进行标记。急症手术,应在责任医师确认手术方案后于手术前由手术医师在取得患者和家属同意后进行标记。
3.标示需由手术医师进行,主刀进行确认。必须在取得患者和家属的同意后、患者家属或监护人在场的情况下方可进行。如患者意识不清且无家属在场的情况下,须至少2名手术医师共同确认标示。
4.在手术操作开始前,手术医师应再一次根据病历资料,结合手术部位标示,于麻醉医师、手术巡回护士一同进行患者及手术部位核对,待准确无误后,手术方可开始。
5.必须标记部位的手术或操作
5.1成对的器官,如:眼、耳、肺、肾、输尿管、卵巢、输卵管、阴囊、睾丸、锁骨、肢体、手足、关节等;
5.2双侧器官,如鼻、脑等;
5.3椎体水平;
5.4手指、足趾、肋骨;
5.5经腹部正中切口、腹腔镜下对双侧器官的单侧实施手术时;
5.6由体表显示的浅或深层组织病变,尤为存在(或可能存在)双侧或多处病变时’
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5.7体表存在多处病变,经医患沟通后,确定仅行部分病变手术治疗时;
5.8需要穿刺的手术要在穿刺点进行标记;
5.9有自然腔道进入人体的内镜手术根据实际情况标记,如:输尿管镜手术可在会阴部位标记,支气管镜下操作可在颈部进行标记;
5.10牙齿等无法直接标记,可在X线片上标记(但要区分X线片的正反)。 不必标记的手术或操作
5.11双侧器官均病变同时手术,如双侧()囊高位结扎术、双侧睾丸固定术;
5.12器官是位于中间位臵或者是独一无二的,如食管、胃、胰腺、肝脏、膀胱、子宫等;
5.13胃肠道内镜检查。
必须在病历上用示意图进行标记的手术
病人或家属拒绝在皮肤上进行手术标记时。 标示要求
5.14手术(操作)标记需使用统一的龙胆紫或标记笔。
5.15手术部位(不是手术切口,用于确认左右或上下位臵)的标记用“切口横线”来表示;手术部位已用纱布、石膏、牵引架等时,统一标记在包扎物上方五公分左右(约2—3横指) 处,以“切口横线”标示。
5.16穿刺点用“O”或点来表示。
5.17标记精确、清晰,铺单后手术部位的标记应清晰可见。
(六)手术前后患者访视制度
1.手术室护士应对自己所负责的手术病人实施术前访视,术后随访制度,以保证手术的顺利进行及不断提高手术室的护理服务质量。
2.凡手术病人,负责该手术的巡回护士应在手术前一日、手术后三日内对手术病人进行术前访视、术后随访,并按表格要求项目进行认真填写。
3.术前访视须了解病人的自然状况、手术名称、手术部位、麻醉方式等,向病人介绍手术前后应做的准备,及术中注意事项。介绍手术室的环境,特殊情况及时与护士长汇报及互相配合的沟通协调工作,使患者能以较稳定的心态迎接手术。
4.术后回访目的:了解病人术后的状况,在术中有何不愉快的体验,希望手术治疗过程的护理服务改进的建议,鼓励病人与临床护理配合,早日康复。
5.在对术后病人的访视中,能认真听取患者的反应和希望,不断修正工作存在的问题,改进患者希望的服务项目,以继续提高手术室的服务质量,为医院赢得良好的社会声誉。
(七) 手术室交接制度
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1.手术室交接班原则为:交不清不交,接不清不接,只有交的清楚,接的明白,才能做到“以病人为中心”,保证提供高质量,高效率的临床工作。
2.对手术交接的原则是手术允许,且科室能够安排出接班人员,做好台上台下工作的交接班,并做好交接班记录。
3.对于手术已近尾声,关切口的阶段,原则上不接班,
4.药品、器材、物品等接班时必须当面点清,如有欠缺,积极寻找并及时上报和登记。
5.接班者必须将本工作交接完后方可下班。接班者应将一切工作接清楚,在接班后发生的问题由接班者负责。
6.禁止私自找人接班,禁止私自接他人工作。如有特殊情况,应向科室负责人提出申请,科室根据当日工作情况酌情安排。
7.手术未交清楚,擅自离岗,按医院科室相关管理制度处理。
(八)手术室差错事故防范制度
1. 定期组织学习有关的安全知识,宣传防护措施,提高安全意识,教育大家共同创造安全、和谐的工作环境。切实做好防火、防盗、防爆工作。 2. 严格查对,防止接错患者,仔细检查病人备皮、更衣情况,有无假牙及首饰。特别是患者术前紧张及用镇静剂后,有的不能正确回答问题,易发生接错或放错手术间。
3. 防止摔伤、碰伤患者
3.1 接送患者出入房门时应注意保护患者头部及手足,防止碰伤。移动患者至手术台或平车,须有人扶住车身防止滚动。搬动患者时应轻巧稳妥。
3.2 患者(特别是小儿)卧在手术台上等待手术或手术完毕等待送回病房时,巡回护士应在旁照顾,防止掉床摔伤。
3.3 全身麻醉诱导期应有人在旁协助,注意患者肢体位臵,防止挤压撞伤,必要时用保护带固定。
3.4 经常检查平车、担架有否损坏,防止接送时摔伤患者。
4. 防止手术部位错误
4.1 术前访视病人,了解手术病人、手术部位。
4.2成对的器官,如:眼、耳、肺、肾、输尿管、卵巢、输卵管、阴囊、睾丸、锁骨、肢体、手足、关节等;双侧器官,如鼻、脑等;椎体水平;手指、足趾、肋骨等部位以及疝的手术,应在手术单上注明何侧。
4.3 对手术患者均实行术前手术部位标示制度。术前标示工作由手术医生负责完成(特殊情况下,由第一助手完成),术前标示时要由患者家属或监护人在场参与标示认定;标记符号统一使用龙胆紫或标记笔。
4.4 接病人时要三查一问:查手术通知单、病历、X光片等相关资料,问患者病变部位(左右侧)。
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4.5 病人到手术室后由巡回护士再次核对。意识清醒之病人,请病人说出医师欲执行手术的部位,核对手术通知单及确认手术部位标记正确。未成年、老年人或意识不清者,请家属说出医师欲行手术的部位,核对手术通知单及确认手术部位标记正确。
4.6 手术医师到手术室后,与医师查对手术部位。 4.7 手术前与麻醉师核对手术部位。
4.8 摆体位前,与麻醉医师、手术医师共同按照病历记载、影像资料等核对手术部位。
5. 防止用错药物
5.1 使用任何注射药物,应先核对瓶签,并会同另一人核对浓度、剂量,然后使用。瓶签脱落、字迹不清或有疑问者,一律不用。用过的空安瓿,应留在桌上以备核对,待手术完毕,方可弃去。
5.2 局麻药需要使用肾上腺素时,应事先询问剂量,血压过高者应请示医生。
5.3 手术台上应采用不同式样时容器盛局麻药液,以免与其他药物混淆。
5.4 执行口头医嘱用药,要复诵一遍,确认无误后方可执行。保留空安瓿,其后再次查对,及时补记医嘱,手术完毕,方可弃去。
6. 防止输错血
6.1 输血前应仔细核对患者姓名、住院号、血型、RH及采血日期三遍:取血人在血库对一遍,麻醉医师与巡回护士对一遍,输血或加血者对一遍。取血人每次只能取一名患者所需的血。
6.2 输血前检查输血袋是否严密,有无破损。
6.3 检查血液质量,有无浑浊、溶血等现象。
6.4 输血时需两人共同核对并签名,密切观察输血反应,发现异常及时处理。
6.5 用过的血袋放固定位臵,保留24小时后方可处理。
7. 防止标本遗失及差错
7.1 病理标本需贴上标签,注明患者姓名、床号、病理标本名称。
7.2 术中标本用盐水纱布包好,放于器械台指定部位。
7.3 术中任何组织未经医生允许不得遗弃或由他人拿走。
7.4 术者应在手术后填全病理单,连同标本交巡回护士填写标本送检登记本,由手术室专人核对无误后负责送至病理科,并双方签字,以免发生差错事故。
8. 防止因器械不足或不良造成意外
8.1 手术前护士应根据手术需要准备器械,并应检查其性能是否良好。
8.2 施行重大或特殊手术所需特殊器械,手术者应在手术前一日亲自检查 11
是否备齐、适用。
8.3 在进行重要手术步骤前,手术者应先检查器械是否适用。发现有坏损器械,应交巡回护士处理。
8.4 应备有急用的器械单包。
9. 防止燃烧爆炸意外 9.1 手术室内使用微波炉、酒精灯等,要远离乙醚、氧气等,以防爆炸。
9.2 氧气瓶口及压力计上不可涂油、近火、拉胶布或存放在高热地方。使用完毕应立即关好阀门。每个氧气瓶应保留至少5个气压。
10. 防止器械和纱布遗留于创口或体腔内
10.1 手术开始前,洗手护士与巡回护士应对所需器械及敷料作全面整理,做到各有固定的地方,有条不紊。同时应认真清点器械、纱布、纱垫、缝针及线卷等的数量,两名护士对台上每一件物品应唱点两次,准确记录。特别注意特殊器械上的螺丝钉,确保物品的完整性。手术物品未准确清点记录之前,手术医生不得开始手术。
10.2 随患者带入手术间的创口敷料、绷带等,以及消毒手术区所用纱布、纱球等,应在手术开始前,全部送出手术间。
10.3 在手术过程中,手术人员应随时做到手术区周围的物品整齐有序,医师不得自行拿取器械,暂不用的物品应及时交还洗手护士,不得乱丢或堆积手术区周围。
10.4 在手术过程中,洗手护士要心中有数,及时回收器械、缝针、纱布等。 10.5 术中所增减的敷料及器械等,巡回护士应及时、准确记录。
10.6 深部手术填入纱布垫或留臵止血钳时,手术者应及时告知助手和洗手护士,以便清点,防止遗留。凡腹腔内所用纱布垫,必须留有长带,带尾系金属环或在带上夹止血钳,应放在创口外,以防纱布垫遗留在体腔内。
10.7 深部脓肿或多发脓肿行切开引流时,创口内所填入的纱布、引流物种类和数目,均应详细记录在麻醉单上,手术完毕,正式记录于手术记录内,取出时应与记录数核对。
10.8 凡手术台上掉下的纱布(垫)、器械、缝针、线卷等,均应及时拣起,放在固定地方,任何人未经巡回护士许可不得拿出室外。
10.9 在体腔关闭前、体腔关闭后、皮肤完全缝合后等3个时点,巡回护士及洗手护士应共同清点两遍纱布、纱垫、器械、缝针、线卷等数量,并与术前所登记的数字核对,完全相符或确保腹腔内无纱布等存留时,方准缝合。
11. 防止烫伤、烧伤患者
11.1 加强宣传教育,严格执行各项规章制度及操作常规。
11.2 使用电灼器时,应将接触患者的电极以湿布妥善包好;电极板要平坦,紧贴患者皮肤,固定于患者肌肉丰厚处,与皮肤紧密接触,一般先大腿、小腿12
或臀位,术中防止负极脱位、移位,避免电极板灼伤患者。有心脏起搏器者,一般不用高频电刀,以免发生意外。避免与手术床上的金属部分接触,肢体用床单包裹,以防烧伤。
11.3 术中用热水时,温度适宜。
11.4 使用化学药品要准确掌握浓度、剂量及方法,避免灼伤粘膜、皮肤。
12. 防止压伤患者
12.1 利用体位垫,减轻受压部位压力。防止约束带过紧或上肢过度外展(不能超过90°)造成神经压迫。
12.2 对血液循环较差部位进行按摩,保持皮肤清洁干燥。
12.3 手术床单平整、清洁,防止损伤皮肤。
12.4 安臵截石位时要注意腘窝部位,防止损伤腓总神经。
12.5 安臵侧卧位,腋下要臵垫,防止损伤臂丛神经。
13. 防止创口感染
13.1 全体医护人员应加强无菌观念,熟练无菌技术,严格遵守手术室无菌技术常规。手术间内应尽量减少不必要的活动,以免浮尘飞扬。
13.2 一切人员应经常注意自己及他人有无违犯无菌技术,发现时应立即纠正。有违犯无菌技术之处,一经指出,任何人不得争辩,并应立即纠正。 13.3 凡泡于消毒液内的器械,如刀片、凿子等,应在盒外注明消毒完毕的时间。
13.4 手术进行中有可能污染时,应小心保护切口及手术区。有污染性标本及已污染的器械,应放在指定的盒内。
13.5 先作无菌手术,后作污染等术,最好将无菌与污染手术划分专用手术间,分别进行手术,以减少无菌手术感染率。
13.6 手术者尽量缩短手术时间,减少组织创伤。若手术时间超过6小时,则手术区周围应重新加盖无菌巾单。 13.7 施行感染手术的人员,手术后不得至其他手术间参观走动。
14. 任何有创检查及手术必须有手术自愿书等各类同意书。
15. 术中输血用药严格执行三查八对、三查七对制。用血必须有输血治疗同意书并及时记录于麻醉记录单上。
16. 术中所需用物必须实行二人四遍法,并认真记录签名,数量无误才能关闭切口。增添物品时及时登记,掉下手术台的物品及器械要妥善保存在固定处。
17. 接台手术时,必须将上一台手术后丢弃的物品全部清理出手术室,环境消毒后才能接受第二位病人入室。
18. 严格执行标本管理制度,术中病理标本及时交于巡回护士管理,应有专人负责清点,认真做到四查四对制度。
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19. 值班人员在当班期间应注意查看水电、门窗、各通道等,发现安全隐患及时处理、上报。
20. 专人专职保养维修室内电器设备。
21. 使用各种气体时,应严格查对气体插孔是否正确,用毕及时拔下。
22. 严禁在手术室使用明火,易燃易爆药品应固定有数并专柜上锁保存。氧气应远离易燃易爆物品。
23. 建立健全防火制度,要求人人掌握灭火器的使用方法。要求人人熟悉安全通道及安全门的使用方法。
24. 加强消防器材和安全设臵的使用管理,安全员定期巡查,发现问题及时向有关领导报告。始终保持手术室消防器械、安全门等设臵完好无损,安全通道畅通,保证安全门随时可以开启。
25. 发生火灾时应立即发出警报,停止洁净空调系统运转,切断电源及易燃气体通路,组织灭火及疏散人员。
26. 私人贵重物品严禁带入或自行保管好,丢失时请上报保卫科。
27. 除本室值班者外,其它人不可留宿。有特殊情况,须经领导批准。
(九)手术室接送病人的制度
1. 根据病人手术时间核对病室、床位、病人姓名后,将病人接到指定手术间。
2. 检查术前准备是否完善,如:术前用药、禁食、合血、出凝血时间、HbsAg、灌肠、插胃管、导尿管、照片、更换衣服、家属签字等,并注意不带贵重物品入室。无导尿管病人应嘱病人排尿。
3. 检查手术所需用物是否准备好,如:病历、合血单、开关夹、特殊用药、X光片等,并带入手术室。
4. 接台手术,提前30分钟电话通知有关病室作准备。医师在病室等候,待病人接入手术室后,医师随即进入手术室。
5. 手术结束后,将病人随同病房带来的一切用物送回病房,并与病室接班护士当面交清。由术者、麻醉医师、手术室护士、工人一起护送病人,以防回病房途中发生意外,包括局麻病人。
6. 接送病人时注意病人安全。尤其是特殊病人,如:左房粘液瘤、神志不清、脑危象、严重外伤、休克等随时有病情变化的病人应有一名医师陪同护送至手术室,以保证病人安全。
7. 若病室术前准备不完善,手术室可拒绝接病人,待完善术前准备后由病房护送至手术室。
(十)手术室器械管理制度
1.手术室设器械专柜,分科放臵,专人管理,造帐立册。标签醒目,摆放有序。每日、周清洁、清点。
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2.手术器械包内设器械物品基数卡,便于清点,避免丢失。器械包外注明器械名称、操作者、日期。
3.如手术需用特殊器械时,器械室护士根据手术通知单或与术者联系确定器械,负责从器械室拿取器械,清点种类、数量,并设器械基数卡,一起打包消毒使用,术后与洗手护士核对,无误放回器械室。
4.器械归位前,检查器械配件是否齐全,轴节是否灵活,咬合是否紧密,螺丝是否松动,剪、凿是否锐利等,防止细小零件、螺丝丢失。
5.如从库房领取特殊器械,器械室护士与护士长清点、核对,并记录签字。使用后器械室护士将器械交回护士长。
6.器械室护士每日认真清点、核对器械包种类、数量。负责器械的定量、定数、无锈、无血迹、正常使用及器械保养工作。
7.手术前洗手护士与巡回护士认真清点器械(有器械基数卡按卡清点),关腔前后、手术后再次认真清点。要掌握器械的使用方法,防止人为损害。器械使用后,应彻底清除器械上的污迹、血迹(需拆开清洗的一定要拆开清洗),然后超声波酶清洗,上器械油。之后洗手护士与器械室护士共同再次认真清点,进行保养归位。若器械丢失,责任者承担。人为因数造成器械损坏的,追究责任者,给与经济处罚。贵重(精细)器械建立使用登记簿,做好使用登记。
8.保管、消毒时用保护套套住器械前端,防止损坏。不与其它器械混放,以免压坏。不许火焰消毒。
9.手术器械不外借,确需借用,需护士长同意,并在外借记录本上签字,用毕交还后再销帐。各器械柜、器械室的门及时锁好,并严格交班。
10. 器械一旦损坏或丢失,及时报告护士长,以免影响手术。
(十一)病理标本管理制度
1. 为了规范病理标本管理,避免各类差错事故的发生,保证准确及时发出病理报告特制定以下规定。
2. 手术中取下的标本(不论组织大小),都必须送做病理检查,不得随意丢弃。专人负责清点登记,认真做好四查(查标本固定液、查标本、查登记表、查标签)四对(对姓名、对床号、对住院号、对标本名称)。
3. 凡需手术病员,由床位医生术前填写“病理申请单”,于手术当天与病历一起送人手术室。手术中切下的标本由巡回护士放入容器内,按规定标本完全浸入10%中性福尔马林溶液内,并贴好标码(姓名﹑病床号),送交手术室专职人员登记签收。
4. 送检的病理标本连同病理申请单由手术室专职人员送到病理科,负责送检标本人员必须带上“病理标本签收簿”,由病理科工作人员核对无误签收后,方能留下标本。
5. 凡送检冰冻病理标本,手术医师必须按要求填写冰冻病理申请单,并由 15
手术主刀或一助将手术标本给病人家属或委托人确认。然后由手术室专职人员将冰冻标本﹑病理申请单﹑病历一同送到病理科,病检科送外院检查。
6. 病理科收到标本后应及时操作检查。
7. 病理标本距检后至少保留一个月。
8. 凡违反上述规定者,按性质﹑后果,责任到人。
(十二)手术标本送检制度
1. 手术中切取的标本由巡回护士妥善保管,不得遗失。
2. 手术结束核对标本无误后,将标本臵于专用标本袋内,填写患者病理信息,然后用中性浸泡液固定标本(要没过标本),并封闭容器。
3. 若为感染手术标本应贴标识注明。
4. 将标本与病理检验申请单一同放在“手术标本柜内”。
5. 核查病理检验申请单上病理号是否与标本容器上病理号一致,并认真填写“手术标本送检登记本”。
6. 每天下午由白班副班负责查对并将标本交于专职人员送至病理科(登记本、检查单与标本不相符时,白班副班负责核查)如在手术台上时需委托一人负责。
7. 与病理科人员认真交接,并签名。
8. 节假日期间,标本未能送至病理科的,要严格交接班制度。
(十三) 手术室药品安全管理与使用制度
1.抢救药品、基数药品、麻醉药品和第一类精神药品主要供手术室临时周转使用,其品种和数量由手术室根据临床需要制定并列出药品目录清单进行基数管理,交住院药(库)房备案,由值班护士采取交换班管理制度。
2. 手术室应有专人负责麻醉药品和第一类精神药品的管理工作,使用麻醉药品注射剂时需收回空安瓿,核对批号和数量,并做记录。
3. 手术室应设专人管理药品,日常工作中由护理人员负责药品的请领补充,并对药品的数量、效期和质量进行检查。定期(每月)检查贮存药品的有效期,在有效期6个月前可返回药(库)房调换批号。
4.手术室药柜的注射药与外用药应严格分开放臵。高浓度电解质(包括氯化钾及超过0.9%的氯化钠等)注射液、肌肉松弛剂与细胞毒性药等高危药品,必须单独存放,并有醒目的标志。
5. 在开据与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意配伍禁忌,如有疑问应及时向药房查询或拨打临床药师咨询电话。
6.安全用药:遵医嘱及时准确用药;用药要严格执行“三查七对”,准确掌握给药剂量、浓度方法和时间;注射药物须两人核对;静脉用药应在药瓶上注明患者姓名、药物名称和剂量,注明加药者姓名;严把药物配伍禁忌关,控制静脉输注流速,预防输液反应。
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7. 注意观察药物不良反应,发现可疑药物不良反应及时处臵并按流程上报,如有疑问可咨询临床药师。 8.加强手术室药品的贮存管理,防止药品的丢失和损坏。药品应贮存在所要求的贮存环境中。
(十四)手术室相关风险的应急程序
医护工作是一项服务于人的工作,它与人的身心健康息息相关,医疗风险管理始终贯彻于医疗工作的各个环节,一旦发生缺陷或事故,将会给患者及其家属带来痛苦或无法挽回的损失。为保障患者的医疗护理安全,必须实行有效的风险管理。以下为手术室的一些风险的应急程序,值得注意:
大面积创伤出血性休克患者的应急程序
1. 接到通知之际做好迎接病人的一切准备工作。
2. 患者进入手术室迅速开放静脉通道快速补液、吸氧、备血,同时监测生命体征及血氧饱和度。
3. 通知麻醉师与有关科室的手术医师立即到达。
4. 做好一切抢救准备,备好抢救药品及麻醉机,积极配合抢救。
5. 准备手术所需的各种器械物品。
6. 对于神志清醒的患者,做好心理护理、关心并安慰患者。
患者发生输血反应时的应急程序
1. 患者发生输血反应时,应立即停止输血,换输生理盐水,遵医嘱给与抗过敏药物。
2. 情况严重者应通知立即停止手术,保留未输完的血袋,已备检验。
3. 病情紧急的患者准备好抢救药品及物品,配合麻醉医生进行紧急救治。
4. 若是一般过敏反应,应密切观察患者的病情变化并做好记录,安慰患者,减少患者的焦虑。
5. 按要求填写输血反应报告卡,上报输血科。
6. 怀疑溶血等严重反应时,将保留血袋及抽取患者的血样一起送检验科。
7. 加强病情观察,做好抢救记录。
患者发生输液反应时的应急措施
1. 患者发生输液反应时,应立即撤除所输液体,重新更换液体和输液器。
2. 配合麻醉师进行处理。
3. 情况严重者应立即通知医生停止手术,就地抢救,必要时进行心肺复苏。
4. 建立护理记录,记录患者的生命体征、一般情况和抢救过程。
5. 发生输液反应时,应及时报告医院感染管理科、消毒物品供应中心、护理部和药剂科。
6. 保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科,同时去相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。
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停电和突然停电的应急程序
1. 接到停电通知后,立即做好停电准备。备好应急灯、手电等,如有抢救患者使用电动力机器时,需找代替的方法。
2. 突然停电后,立即寻找抢救患者机器运转的动力方法,维持抢救工作,并开启应急灯照明等。
3. 使用呼吸机的患者,平时应在机旁备有简易呼吸器,以备突然停电,立即将呼吸机脱开,使用简易呼吸器维持呼吸。
4. 通过电话与电工组联系,查询停电原因。
5. 加强巡视,安抚患者,同时注意防火、防盗。
火灾的应急程序
1. 发现火情后立即呼叫周围人员分别组织灭火,同时报告保卫科及上级领导,夜间电话通知院总值班。
2. 根据火势,使用现有的灭火器材和组织人员积极扑救。
3. 发现火情无法扑灭,马上拨打“119”报警,并告诉准确方位。
4. 关好邻近房间的门窗,以减慢火势扩散速度。
5. 将患者撤离疏散到安全地带,稳定患者情绪,保证患者生命安全。
6. 尽可能切断电源、撤除易燃易爆物品并抢救贵重仪器设备及重要资料。
7. 组织患者撤离时,不要乘坐电梯,可走安全通道。叮嘱患者用湿毛巾捂住口鼻,尽可能以最低的姿势或匍匐快速前进。
手术室突发意外伤害事件的应急预案
1.手术室平时应备有足量的手术器械和敷料,每日清点补充,以保证应急使用。
2.对特殊器械如开胸器、骨科包等常规准备,同时备有足量的一次性消耗材料,以保突发抢救的应用。
3.各类抢救药品,仪器固定房间,性能良好,严格交班,以备应急使用。
4.全体医护人员熟练掌握各种抢救技术,熟练抢救药品的药物作用和使用方法。
5.工作人员要有高度的责任心和应急能力,如遇有意外事件发生后,及时通知相关人员,立即到达手术室进行抢救。
6.按通知根据伤员的伤情,合理安排手术房间和人员,由护士长和科主任统一指挥。
6.1敷料护士准备好一切器械包、敷料和一次性用药,并送至手术间。
6.2巡回护士力求备好中刀、吸引器、输液用品、中心吸氧装臵等,同时准备好一切抢救用品,保证手术顺利进行。
6.3洗手护士密切配合手术医师进行手术。
6.4根据情况随时与护理部、急救部联系,做好一切记录。
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6.5同时安排1-2名工作人员负责专门取血,送标本等外出工作,保证病人在最短时间内得到最有效的抢救。 6.6各班分工负责,忙而不乱,若遇有大量伤员要启动第二梯队应急。及时报告协调。
手术患者发生呼吸心跳骤停的应急预案
1.手术患者进入手术室,在手术开始前发生呼吸心跳骤停时,应立即行胸外心脏按压、人工呼吸、气管插管,快速建立静脉通道,根据医嘱应用抢救药物。同时呼叫其他医务人员帮助抢救。必要时准备开胸器械,行胸内心脏按压术,在抢救过程中应注意心、肺、脑复苏,必要时开放两条静脉通道。
2.术中患者出现呼吸心跳骤停时,先行胸外心脏按压术,未行气管插管的患者,应立即行气管插管辅助呼吸,必要时再开放一条静脉通道。
3.参加抢救人员应注意互相密切配合,有条不紊,严格查对,及时做好记录,并保留各种药物安瓿及药瓶,做到据实准确地记录抢救过程。
4.护理值班人员严格遵守科室各项规章制度,坚守岗位,术中密切观察病情,以便及时发现病情变化,尽快采取抢救措施。
5.急救物品做到“四定”,班班清点,完好率达100%,保证应急使用。 护理人员熟练掌握心肺复苏流程及各种急救仪器的使用方法和注意事项。
气管切开使用呼吸机患者意外脱管应急预案
1.立即用血管钳撑开气管切口处,同时通知医师,根据患者情况进行处理。
2.当患者切开时间超过一周,窦道形成时,更换套管重新臵入,连接呼吸机,氧流量调至100%,然后根据病情再调整。
3.如切开时间在一周以内,立即进行气管插管,连接呼吸机,通知专业医师进行重新臵管。
4.其他医护人员应迅速准备好抢救药品和物品,如患者出现心跳骤停时立即给予心脏按压。
5.配合医生查动脉血气分析,根据结果调整呼吸机参数。
6.严密观察生命体征及神志、瞳孔、血氧饱和度的变化,及时报告医生进行处理。
7.病情稳定后,专人护理,应补记抢救记录。
8.患者意外脱管重在预防,护理人员应注意:
8.1对于颈部短粗的患者,应使用加长型气管套管并牢固固定。
8.2对于烦躁不安的患者,给予必要的肢体约束,或根据医嘱给予镇静药物。
8.3在为患者实施各种治疗(如翻身、拍背、吸痰等时应专人固定套管,在病情允许的情况下,尽量分离呼吸机管道,以防套管受呼吸机管道重力作用而致脱管。
8.4更换固定系带时,应两人操作,一人固定套管,一人更换。
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(十五)手术过程管理规范
1. 凡需住院手术的患者,应做好手术前各项检查,明确诊断,选择好手术适应证后,方可决定手术,科室要严格遵照各级医师手术范围合理安排手术人员。
2. 手术前,负责医师填写好手术知情同意书,患者填写委托书者,可由被委托人签署。患者危重急需手术,但无行为能力且家属不在时,由科室或急诊值班医师报告医务处或总值班,批准后方可手术,但病历中必须详细记录以便备查。
3. 凡住院施行的手术,手术前负责医师都要写好术前小结,并由上级医师阅批后签字。
4. 重大、疑难、复杂手术、致残手术以及新开展的手术、外宾和市、县级领导手术,均应采取慎重态度,填写特殊手术申请报告单报医务处,经院领导审批后方可实行。此类手术必须进行术前讨论,由科主任或主任(副)医师主持,手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加。讨论内容由负责医师记入病历,并报告医务处,必要时医务处派人参加术前讨论。
5. 手术前1天,手术医师填写手术通知单,科主任或主任(副)医师签字后送手术室,由手术室安排手术。
6. 急症手术,负责医师填写急诊手术通知单,手术负责医师签字后送手术室,手术室或麻醉科应积极主动配合急诊手术,不准无故刁难、推脱或拒绝。
7. 术前麻醉师必须检查手术患者,如术前准备不符合麻醉要求,麻醉师有权决定延期手术。
8. 各级医师要严格按照制定的
9. 进修医师及学生参加的手术,必须有本院医师参加并负责进行指导,手术中出现的任何问题,均由本院医师负责。
10. 参加手术人员要严格执行手术室的各项规定,术前认真核对患者姓名、性别、床号、诊断、手术部位后,方可手术。对违反制度以及不按无菌技术进行操作的医务人员,护士长有权停止手术,并根据情节及造成的后果追究个人责任。
11.手术中,术者和助手应密切配合。参加手术人员在术中对患者应高度负责,不得谈论与手术无关的话题,在患者紧张状态下更应严格执行医疗保护性制度。台上会诊时,有关人员应随请随到,如发生意外,台上和台下医务人员要积极采取措施,由主刀医师负责组织抢救,并酌情请示上级医师或报告有关领导协助处理。手术当中主刀或助手发生意外(如晕倒等情况),由在场的最高职称人员决定替代人员或启动人员紧急替代程序。
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12. 严格执行查对制度,防止差错事故。缝合前,术者和助手应仔细检查
术野内是否有活动出血和异物存留。手术结束,要对患者的全身情况和手术情况做一全面严格检查。
13. 患者手术后如病情允许,由手术室护工、负责医师一同送回病房,全
麻或重危患者及麻醉师或手术医师认为有必要的患者,麻醉师应陪同送回病房。手术医师应开好术后医嘱,并向病房值班人员交待注意事项。
14. 手术前应由麻醉科会诊,填写麻醉谈话单,由患者本人签字,患者填写
委托书者,可由被委托人签字。手术后,麻醉医师在将患者送回病房前应与病
房医师、护士交待手术、麻醉经过及注意事项,当面测血压、脉搏、呼吸。
(十六)手术分级管理制度
为了确保手术及高风险有创操作的安全和质量,防范医疗事帮,根据《医
疗机构管理条例》、《中化人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》,特制定本制度。
一、手术分级
手术及有创操作系指各类开放性手术,腔镜手术及介入治疗(以下统称手
术)。依据其技术难度,复杂性和风险度分为四级:
(一)四级手术:技术难度大,手术过程复杂,风险度大的各种手术,新
开展的手术及科研项目。
(二)三级手术:技术难度较大,手术过程较复杂,风险度较大的各种手
术。
(三)二级手术:技术难度一般,手术过程不复杂,风险度中等的各种手
术。
(四)一级手术:技术难度较低,手术过程简单,风险度较小的各种手术。
二、各级医师手术权限
(一)低年资住院医师(本科毕业后工作三年,专科工作五年,医士工作
七年)可担任一级手术的术者,二级手术的第一助手;高年资住院医师可担任二级手术的术者,一部分三级手术的第一助手。
(二)总住院医师,主治医师可担任三级手术的术者及指导住院医师进行
一,二级手术。
(三)正、副主任医师担任四级手术的术者,并指导总住院医师,主治医
师进行三,四级手术。
(四)新调入聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教考核
后参照上述原则核定权限。
(五)进修医师由科室根据其职称和实际能力经考核后参照上述原则确定
手术权限并报医务科批准执行。
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(六)邀请外院专家会诊手术,或本院医师应邀到外院会诊手术根据卫生
部《医师外出会诊暂行规定》执行。
(七)资格准入手术:各级医师手术权限除符合上术要求外,同时必须符
合各级卫生行政部门制定的技术准入资格。
(八)考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题,高年资医师(取得现有职
称3年以上)可在上级医师的指导下完成高一类手术。对无主任医师的专业,科室可根据副主任医师技术水平状况,选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作;若选择不出,不可超范围开展此类手术。
三、手术审批权限
(一)一、二级手术由总住院医师或分管的主治医师决定安排手术人员。
(二)三级手术由科主任或正、副主任医师安排手术人员并报医务科备案。
(三)四级手术,特殊手术应经科内讨论,由科主任填写《手术审批表》
报告医务科备案,业务院长审批。特殊手术包括:①被手术者系外宾、华侨,港、澳、台同胞的;②被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人;③各种原因导致毁容或致残的;④可能引起司法纠纷的;⑤同一病人24小时内需再次手术的;⑥外院医师来院参加手术者。
(四)急诊手术:预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时,可通知
并施行手术。若属高风险手术或预期手术或术中发现手术权限超出值班医师手术权限级别时,应按规定报告上级医师处理。紧急抢救生命的情况下,应及时先予处臵并同时报告上级医师。若遇紧急特殊情况,医院或医师超范围开展与职,级不相称的手术,需应邀请上级医院会诊并报请医务科后进行,术毕一周内补办书面手续。
(五)资格准入手术:根据卫生行政主管部门规定执行。
(六)新技术,新业务:根据医院新技术准入制度执行。
四、管理要求
(一)各手术科室和各级医师要严格按手术权限开展手术,开展规定范围
外手术由所在科室根据其实际工作能力的水平初定后报医院医疗质量管理委员会审核。
(二)超范围(医院,医师)手术的审批程序:由科室提出申请,经医院
医疗质量管理委员会讨论同意。申请批准时需提供以下材料:①医院相关科室,医务人员学历,职称,技术开展情况,设备,基础设施条件及日常技术质量考核情况;②近二年本科室重大医疗过失行为,医疗事帮争议,医疗事帮发生情况统计;③开展新手术的可行性论证报告;④人员进修学习情况;⑤是否有上级指导医师;⑥其他需要提供的资料。
(三)任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。若遇
特殊情况(例如:急诊、病情不允许等),医师可超范围开展与其职、级不相称的22
手术,但应及时报请上级医师,给予指导或协助诊治。各手术科室未按本规范执行的,一经查实,将追究科室负责人的责任,对由此而造成医疗事故的,依法追究相应的责任。明确我院各级医师手术范围,是规范医疗行为,保障医疗安全,维护患者得益的有效措施,各手术科室、各级医师必须严格遵照执行。
(十七)手术室安全防护制度
一、防止接错患者
1、到病房接患者时凭手术患者电脑打印单或手术通知单查对科室、床号、患者姓名、住院号、手术名称、手术部位(何侧)及手术时间。
2、患者接到手术室后,须送到指定手术间,由该室巡回护士第2次核对以上各项。
3、麻醉、手术开始前,由麻醉医生、第一助手第3次核对以上各项。
二、防止摔伤患者
1、接送患者出入门边时,注意保护患者头部及手足,防止碰伤;移动患者至手术床或运送车时,须有人扶住车身,防止滚动摔伤;移动患者至手术床或运送车时,需有人扶住车身,防止滚动摔伤;运送途中,拉上床挡,护送员手推床头,脚在前,头在后以利观察和保持患者搬运患者时,动作轻巧、稳妥,防止意外伤。
2、患者(尤其是小儿、躁动者)躺在手术床等待手术或等待护送时,应有护士床旁守护,必要时上约束带,防止坠床;清醒患者可进行安全知识教育。
3、全麻诱导期的患者应有人在床旁照顾,注意患者肢体位臵,防止挤压撞伤,必要时上约束带。
4、经常检查交换车性能,保持状态良好,防止接送途中摔伤患者。
三、防止手术部位错误
1、脑、颈、胸、肾、肢体等部位及疝等对称器官手术,应在手术单上注明何侧。
2、在手术开始前,手术者必须核对患者,并按病历记载、X线片等再次核对手术部位。
四、防止用药错误或药物过敏
1、使用任何注射药物,应先对瓶签,并会同另一人核对,严格执行“三查七对”制度后方可使用。
2、瓶签脱落、字迹不清或有疑问,严禁使用。
3、执行口头医嘱用药时,要复诵一遍,并及时记录
4、使用易过敏的药物时,必须查看皮试结果。
5、器械台上应有盛局麻的专用杯,以免与其他药物混淆。
6、手术台上用药必须由洗手护士或手术医生核对无误后使用,台上应用两种以上药物时,应做好标记,严防用错。
7、局麻药加肾上腺素时,先查看病历,如血压过高,应请示手术医生。
8、用过的安瓿、药瓶、血袋等放在因定位臵,手术结束后方可丢弃
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五、防止输错血
1、巡回护士负责取血,每次只能取一名患者所需的血液。
2、取血前,核对医嘱与术前血型报告单是否一致,防止取错血。
3、严格查对制度,取血时认真核对患者姓名、科室、床号、住院号、诊断、血型、交叉配血化验单及供血者姓名、血型、血瓶号保存期,做到巡护士取血时自查、输血前与麻醉医生共查、输血后再次查对。
4、密切观察输血后反应,及时发现异常。
5、输血后的储血袋放4℃冰箱保留24小时。
六、防止烫伤、烧伤
1、使用热水袋时,要有外套、盖子拧紧,保证不漏水。清醒、能活动的成人,水温为60~70℃,小儿、昏迷、低温麻醉及瘫痪患者为40~50℃。热水袋与患者身体之间应隔一层毛毯或薄被,放好后应经常检查。
2、使用电灼器时,应将接触患者的电极板涂以导电胶或蘸湿盐水,电极板要平坦,紧贴患者皮肤,固定于患者远离心脏的肌肉丰厚处,防止电极板灼伤患者。患者身体其他部位避免与手术床上的金属部分接触。要正确接好电源。
3、使用化学药品时,要注意掌握浓度、剂量及方法,避免灼伤黏膜、皮肤。
4、保持手术床单、布垫平整、干燥。消毒时,若被消毒液浸湿应及时更换,尤其是小儿,以避免灼伤。
七、防止创口感染
1、所有手术人员应加强无观念,熟练无菌技术,严格执行手术室无菌技术操作常规。
2、严格管理制手术室门户,严格控制进入手术室的人数。手术人员进入手术室后,应迅速就位,尽量减少走动或频繁开关手术间门,以免尘土飞扬。
3、手术人员应经常注意自已及他人有无违反无菌技术,发现时应立即纠正。
4、凡耐高压的手术物品一律采用高压蒸汽灭菌,否则,用低温等离子消毒灭菌,不主张使用化学药液浸泡。特殊情况采用浸泡消毒时,严格按使用说明执行,每次消毒应在盒外注明消毒日期和时间,并签名。
5、保持手术切口周围、无菌器械台敷料干燥,可使用防水手术薄膜及加层铺巾保护。
6、手术进行中若有可能污染时,应注意保持切口及手术区。污染标本及器械,应放在指定盆内。
7、先做无菌手术,后做污染手术,有条件时,应划分无菌手术间、急诊手术间、感染手术间,以降低无菌手术感染率。不可同时在一个手术间施行无菌、污染两种手术。
8、加强手术技能的培训,尽量缩短手术时间,减少组织创伤。若手术时间超过6小时,手术切口应加无菌巾。
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9、施行感染手术的人员,手术后应从污物通道离开限制区,否则,必须彻底沐浴、更衣、更鞋、戴口罩帽子后方可到其他手术间走动或参观。
八、防止燃烧、爆炸意外
1、手术室内使用微波炉、酒精灯等时,应远离氧气,防止爆炸。侧灯勿靠近麻醉机、中心氧气装臵、氧气筒。
2、若使用气动电钻、骨钻时,注意检查气体有无漏气。
3、氧气瓶口、压力表上应防油、防火,不可缠绕胶布或存放在高温处,使用完毕,应立即关好阀门,保持瓶内压力在490kpa以上。
4、定期检查各手术间电路、医用气体管道装臵的安全性、密闭性。每月对高频电刀、无影灯以及其他设备进行测试、维修或更换。手术间设地线接口,防止电线短路。
5、术中尽可能保持手术间地面干燥,防止漏电。
九、防止因器械不足或不良造成意外
1、器械打包护士应根据手术通知单认真准备器械,并检查其性能是否良好、配件是否齐全、数量是否充足。
2、手术开始前,器械护士应再次检查器械是否正确、适用。发现配件不齐,及时通告巡回护士进行登记或更换;若为损坏,应交巡回护士撤出。
3、实施重大、特殊手术或新手术时,术者应于术前一日亲自到手术室挑选所需的特殊器械,并检查其他物品是否齐备及适用。
4、在进行重要步骤前,术者应先检查器械是否合适。
5、手术室应常规准备不同种类的急诊手术器械包以及常用的手术器械单包,以备急用。用后,应及时包好、灭菌。有条件的医院,应备快速高压蒸汽灭菌锅。
6、每年应进行器械大保养及检修一次。
十、防止气压止血带使用不当造成损伤
1、严格掌握禁忌证,当下肢动脉硬化、血栓性脉管炎、淋巴管炎、化脓性感染(坏死)等患者不使用驱血带,恶性肿瘤或局部炎症的患者,使用止血带时不驱血。
2、使用前应检查电源、显示表(气量表)是否完好,有无漏气。
3、缚止血带的部位位于上臂上1/3、大腿上2/3处,缚带时,皮肤表面垫一块布巾,缚毕有绷带固定。松紧适宜,以能伸进一指为宜。
4、使用压力经专项培训,按仪器说明书使用。
5、若为普通气压止血带,打气应稍超过正常值后再放气至正常值时拧紧阀门;放气时应缓慢。
6、止血带充气后,应注明时间,时限1h,最长不超过1.5h,每次间歇5-10min。使用中,每15min检查1次压力指数,及时提醒术者止血时间。
十一、防止体位不当造成损伤
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1、巡回护士、手术医生在摆体位时,应遵循安全、舒适、术野充分暴露、不妨碍呼吸为原则,根据手术部位正确摆放体位。
2、患者侧卧位时,胸垫与腋下应间隔10cm左右;俯卧位时,腹部、会阴部勿受压;上肢外展<90度;两腿不可过度伸直;骨隆突部位垫软枕,防止受压。
3、束缚带不可固定过紧,防止神经损伤。
4、加强术中观察,每15min检查一次,观察肢体末端血运,按摩受压肢体,3-5min/次。
十二、防止病理检查标本遗失或差错
1、器械护士应将所取下的标本放于盛有盐水的水杯(小碗)内,必要时用丝线结扎或钳子夹持作为标记,妥善放在器械台。若为较大的标本, ,标本表面可用盐, 水纱垫覆盖,, 防止干燥。
2、冰冻切片的标本,巡回护士应立即将标本放入盛器内,贴上标签,写明科室、患者姓名、住院号、标本名称及采取部位,连同写好的病理标本检查单交专人立即送病理科,面交该科负责人员,并让其在病理标本登记本上签名。
3、一般病理检查标本,术毕由器械护士交巡回护士贴上标签,写明科室、患者姓名、住院员、标本名称及采取部位后,并签字。病理检查单、标本送检登记本中的内容逐项填写清楚,并与标本核对后放在指定位臵。
4、病理科接到标本后,逐项检查各标本的登记情况,无误后在标本送检登记本上签名。
5、所有病理送检单、病理结果报告单、标本盛器标签以及标本送检登记本,都必须字迹工整、项目齐全。病理诊断报告以正式文字报告为准。
十三、防止器械、缝针等遗留在体腔或伤口内:
(1)手术开始前洗手护士和巡回护士认真清点物品,做好记录并签字。
(2)手术开始前,巡回护士认真清理手术间内纱布、沙垫等,手术过程中任
何人不得将纱布等拿入手术间,防止和台上相混。
(3)手术过程中,手术台上增加或取下的器械、敷料等必须由巡回护士经手
并做好记录
(4)手术过程中,洗手护士应集中精力,密切观察手术进程,术中使用的纱
布、纱垫等随时查点,做到时时心中有数。
(5)手术结束,关闭体腔或伤口前后,洗手护士和巡回护士认真清点,确定无误方可缝合。如有疑问,术者必须认真检查伤口,必要时用X线机协助查找,并记录备案。
(十八)外来器械管理制度
外来手术器械的管理
1、所有外来手术器械必须经医院设备科招标备案,符合符合《医疗器械监督管 理条例》第26条规定:“从取得《医疗器械生产许可证》的经营企业购进合格的医疗器械,并验明产品合格证、进口注册证、准销证等卫生权威机构的认可证明,不26
得使用未经注册、过期失效或淘汰的医疗器械”外来器械厂家应相对固定,便于使用和管理。
2、由使用科室主刀医生依据手术所需与器械商联系,择期手术必须在术前一日将内固定器械和配套工具并附产品清单一式2份送至手术室或供应室,由供应商、手术医生和手术室护士或供应室护士共同检查清点,核定无误并做好验收登记,以保证器械的可追溯性。
3、消毒供应室按《清洗消毒及灭菌技术操作规范》要求,对内固定器械和配套工具进行分类、清洗、干燥、包装、灭菌处理。
4、灭菌监测:在植入物容器内蒸汽最难穿透的角落,放入压力蒸汽灭菌指示卡、包外粘贴化学指示胶带,标识齐全清晰。每次进行生物监测,待生物培养合格后方可发放。
5、使用外来手术器械前,手术医生、手术室护士应进行专业培训,以掌握器械的基本性能和操作方法。
6、手术室和手术科室都不得直接使用外来手术器械,所有外来手术器械必须有消毒供应中心按规范要求对手术器械进行清洗、消毒、灭菌后方可使用。灭菌值入性器械每批次需进行生物监测,生物监测结果阴性方可进行使用。紧急情况下灭菌时应在生物PCD中放入5类化学指示物,结果合格可提前放行,并将生物监测结果告知手术室。
7、医院感染管理科应定期对制度执行情况进行监督、检查、考核。
8、手术室不负责保管厂家手术器械,手术结束后应让器械商及时将器械自行保管。
9、取出内固定,手术登记名称、数量后交给病人家属。
10、跟台人员的管理
10.1培训要求:外来器械公司首先应对跟台人员专业培训,以掌握器械的基本性能和操作方法。跟台人员进入手术室必须完成本院的培训;手术室有关规章制度;手术室基本结构、布局及流程;洗手规则;穿手术衣;戴无菌手套;手术过程中的无菌要求;术后手术器械的清洗整理要求等。
10.2跟台人员到达手术室后先向护士长或器械护士报到,按规定时间到达手术室,每次限一人,无特殊情况中途不得替换,更换人员必须更换衣帽裤入手术室。
10.3外来器械一律不得进入手术间内,应按要求存放在制定位臵。
10.4外来人员如有违反,手术室有权拒绝其不得进入手术室。
(十九)手术室内汇报制度
1、手术室内汇报制度是为了构建更加安全的医疗环境,医务人员自愿汇报病人安全事件和环境安全事件,以提升医务人员对医疗安全的重视。
2、手术室内主动汇报的目的,防范医疗过失行为和医疗事故的发生,积极处理医疗隐患,不断提高医疗服务质量。
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3、汇报原则为逐级汇报,手术室护士对手术室内医疗护理异常事件必须及时汇报科室负责人,科室负责人根据异常事件分类逐层向医院相关部门汇报。
4、鼓励主动汇报,主动汇报是为了发现、排除安全隐患和警示其它医务人员,避免同样的事件再次发生,更加有利于医疗安全。
5、汇报形式多样式,手术室内工作人员对工作中出现的意外可采取多种形式的汇报方式,如口头汇报、书面汇报、医院QQ群汇报等。
6、汇报内容主要涉及医疗安全:(1)重大的医疗护理差错事故(2)术中物品清点、标本送检意外等。(3)手术病人核查中发现与信息不符(4)术中抢救病人、死亡病人(5)手术室内环境安全对手术造成一定威胁,如层流意(6)手术室护士
等待各影像资料采集时必须汇报科室负责人。(7)手术室层流意外。护士接待 媒体采访前必须汇报科室负责人。
(二十)手术室征求相关科室意见制度
1.手术室护理水平的高低直接影响到手术中配合质量和手术抢救的成败,对手术室护理人员的专业素质和术中配合的技术要求将越来越高。为不断提高手术室护理质量和手术配合专业护理水平,需加强护理人员培训力度,提高与手术相关科室工作人员沟通协调能力。
2.每月发放10份以上医生满意度调查到相关科室。
3.手术医生对手术室护理工作的评价意见应具有一定的针对性。
4.将调查表中医生对手术室护理工作有意见的因素进行分析,制定改进措施。
5.通过临床科室对手术室护理工作调查分析,手术医生的反馈意见,进行有效的改进措施。
6.完善护士长管理,定期与科室主任及时交流,及时传达给手术医生,不断改进工作,完善制度,及时发现与纠正执行中的偏差,有效的控制,以提高手术室护理水平。转贴于 中国论文下载中心 http://
(二十一)层流手术室手术安排及管理规定
一、择期手术
1.各外科病房手术前一日上午12:00之前交次日术前检查完善的预约择期通知单。
2.每日择期手术间的第一台手术前一天必须安排,不得随意改变,若遇到突发
情况,于前一日17:00前通知手术室和麻醉科。
3.手术室根据手术科室提交手术安排手术间和手术室护士,并做相应术前准备。
4.麻醉科根据手术间和手术类型安排麻醉医师。
5.根据手术类别、手术时间长短,安排手术接台,原则上感染手术排最后。
6.手术主刀医生9:00前到达手术间,具体根据手术病人情况确定,手术准时开始。
7.本台手术结束前半个小时,手术间工作人员通知接下一个病人。
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8.手术日主刀医生欲变更手术病人接台顺序,应提前通知手术间麻醉医师和手术室护士。
9.若接台病人病情较重,确认手术间已准备就绪后直接入手术间。若手术临时取消,手术间工作人员及时通知手术安排人员,以便临时更换下一台手术的安排。
10.择期手术因故取消,手术室做好取消手术登记,包括科室、床号、手术名称、主刀医生、停手术原因及时向护士长报告,以便临时调整接台手术安排。
二、急诊手术
手术室应备有常规急诊绿色通道手术间(3号手术间急诊病人专用)。
紧急抢救病人可以电话通知手术室(电话[1**********]),提前做好抢救准备。 急诊手术符合急诊指征,外科科室通过手术通知单将信息及时通知手术室。 手术室接到急诊通知单后应尽快安排房间和人员。
急诊手术间不能满足急诊手术需求时,暂缓择期手术,优先保证急诊手术顺利进行。
特殊感染手术安排在专用手术间。
科室有急诊机动人员安排(中午1点以前急诊手术二副洗手,三点以后由白班洗手)。
突然出现大量急诊手术须立即向护士长汇报,及时补充人力,白班正常上班时由护士长在相邻的手术间人员之间调配,夜间有一线,二线,三线加入,所有休息人员24小时保持通讯通畅,接到电话后半个小时内到达手术室。
三、进入层流手术室的人员必须每日更换消毒的衣、裤、帽子;口罩、鞋子(衣裤、口罩为无纺布封闭式制成);严禁穿羊毛衫进入净化手术间;术毕,衣、裤、口罩、帽子,鞋子须放在指定地点;
四、严格控制层流手术室内的人员数量,除必要的手术医生、护士、麻醉师外,应限制进入层流室内的其他辅助人员,并减少层流室人员出入次数;
五、患上呼吸道、面部、颈部、手部感染者不可进入层流手术室;
六、层流手术室内应保持肃静,不可大声谈笑,禁止吸烟;
七、室内一切器械、物品未经负责人员许可,一律不得擅自外借;
八、无菌手术、半污染手术、污染手术应分室进行。如在同一手术间进行,应先做无菌手术,后做污染手术;
九、术前准备工作要提前做好,各项操作应做到快、准、稳、轻。勿在手术间内抖动各种敷料、布单,巡回护士及麻醉医生应在手术结束后再做整理工作;
十、层流手术室的手术床与病人的手术部位尽量靠近进风口方向,以减少手术感染的机会;
十一、每月做层流手术室空气细菌培养一次;
十二、每月做消毒液、各类消毒物品,层流室内物体表面及手术人员手臂消毒后细菌培养一次;
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十三、层流设备与层流手术室洁净度的维护:
1.设备安装后,经质量鉴定合格后方可使用;
2.每月应检测风速、风量、压差和除菌效果;
3.室内相对湿度应维持不低于55%,以防止产生静电火花;
4.在使用过程中必须定期空气消毒(包括静态与动态)
5.过滤器应定期检查及更换,初效过滤器1—2周应清洗或更换,中效1—2月,高效1—2年更换一次。
(二十二)手术人员通讯制度
手术室工作中的应急性,需要工作人员在遇到紧急情况或特殊情况时,立即赶赴科室,增加人力,确保病人安全。通讯通畅才能满足信息在第一时间的传达。
手术室建立科室工作人员的通讯录,并定期修改。手术室还建立实习学生、进修生等学生的联系方式。
手术室内工作人员因工作原因,须在科室内留下两种有效的联系方式。
各类二线人员和机动人员当班时间必须保持通讯通畅,接到科室电话通知后半个小时内务必到岗。
若遇手术较多当日二线班人员人数不够的情况下,通知护士长安排人员加班。 工作人员更换号码必须在24小时内及时告知科室管理人员。
重大灾害事件造成通讯中断,手术室护士应主动与科室保持联系。
手术室内联系方式仅用于工作联系,未经本人许可,任何人不得向陌生人透录本室工作人员的联系方式。
如需调换加班必须双方协商好,护士长同意后在加班表上注明。
手术室各级各类人员保持通讯通畅,因通讯不畅造成后果,按医院相关管理制度处理,未造成后果,接科室缺陷管理处理,对当事人扣款100元。
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