国医大师李振华推荐:乔振纲跟师三年的感悟
选自学苑出版社《乔振纲医案医论精编》
一九九一年四月，我被确定为家父（著名中医乔保钧主任医师）的学术继承人。自此，侍诊左右，耳闻目睹其精于辨证，屡起沉疴之绝技，使我钦佩不已。特别是通过与师前后诊治同一病例疗效却迥然不同的鲜明对比，更使我实实在在地看到与师之间存在的差距：
一、囿于西医诊断 不能谨守病机
师经验丰富，疗效卓著，三言二语，难于尽述。但归结于一点在于“坚持中医体系”，“谨守中医病机”。而我自己，虽然从事中医临床多年，但由于学术思想上常受西医干扰，临证时往往囿于西医诊断，甚至在西医诊断指导下“对号入座”，机械用药。如一经西医诊断为炎症，就盲目清热消炎；一遇癌瘤就抗癌解毒；一见冠心病就活血化瘀……这种简单化、公式化的治疗方式，完全背离中医辨证施治的原则，大大影响了治疗效果。如一患者，患冠心病十余年，近十天因暴餐牛肉而诱发心绞痛，就诊时心前区阵发性刺痛，甚则绞痛难忍，伴气短、胸闷、纳呆、腹张，便秘，舌质暗红，苔黄厚；脉弦滑，心电图多次检查均示心肌缺血。余根据其冠心病十余年的病史，结合心前区刺痛的症状，认为是心气虚弱，瘀血痹阻，拟益气健心，活血化瘀之方：
太子参 13克，寸冬10克，辽味9克，丹参15克，川芎9克，赤芍10克，红花9克，郁金9克，三七3克（研面冲服），薤白9克，全瓜萎9克， 炙甘草9克。
上药连服数剂心区疼痛不减且腹胀益甚，大便数日不解。因疗效欠佳，特荐于师。师详察问疾，脉证合参，曰：“此乃食积伤脾，腑气不通，子实侮母，心气被困，当遵‘实则泻其子’之训，宜通腑导下为治，使脾气运化、胃气得降，子气得平，母则自安。”方以承气汤化裁：
大黄10克（后下），枳实9克，陈皮9克，川朴9克，沉香3克（研末冲服），鸡内金15克 ，焦楂 13克， 川芎9克 ，芒硝5克，甘草5克。
服药三剂，大便畅泻，腹胀顿消，心区疼痛随之明显减轻，复以生脉饮合香砂六君子汤化裁调理旬日，病获痊愈。本案前后不同治疗而有不同效果的实际对比，使我深切体会到：中医治病必须恪守中医理论体系，不管西医诊断如何，遣方用药必须谨守中医病机，坚持中医辨证，“有是证便用是药”才能保证疗效。
二、诊察粗糙欠详 忽视末节细微
治疗效果取决于对疾病的正确认识，对疾病的正确认识取决于仔细、认真地检查，全面详细地问诊。在这方面，老中医以其坚实的理论功底和娴熟的诊断技巧，较晚辈中医更有明显的优势。
就以我师来说，他不仅有丰富的舌诊和脉诊的经验，而且善于问诊。问诊时，围绕主症，有目的、有顺序地逐项询问，特别注意病情变化的细枝末节和治疗过程中的用药情况。如头痛：一问头痛的部位，二问头痛的性质，三问头痛发作时间，四问诱发加重的因素，五问伴随的兼证，六问治疗经过和用药情况，剥茧抽丝，层层深入，重点而又全面。而年轻医师问诊时，往往“东一榔头，西一斧子”，既不系统，又抓不住重点，尤其对治疗过程中的用药情况注意不够，以至于处方重蹈覆辙，徒劳且耽误时机。如曾治一盗汗患者，自述盗汗十余年，加重月余，伴腰酸，腿软，余以为既为盗汗即属阴虚，据腰酸、腿软兼证，自认属肾阴亏虚无疑，遂投以六味地黄汤，服药二十余剂无明显效果，即转诊于师。师详询治疗经过，得知在我治疗前，常年服药多为六味地黄丸而从未获效，又问盗汗的具体细节，虽属盗汗，但并非周身汗出，仅见于心窝，出汗后心慌、后背冷，师日： “盗汗之证不独阴虚，此案责之阳虚，因心阳不足（夜半阴盛制阳，心阳更衰）阳不敛阴，心液外泄，故夜半当心而汗。治当益心养营、温阳敛阴”，疏方如此：
桂枝5克，白芍30克，制附子5克，炒枣仁30克， 云苓30 克，当归15克，生熟地各8克，五味子9克，五倍子7克，元肉7克，炙甘草10克，浮小麦9克，生姜三片，大枣五枚。
服七剂盗汗即止。师特别注重胸腹部触诊，而我则往往忽视。如曾治一胁痛患者，胁痛时轻时重已七年之久，乙肝五项检查多次均三项阳性，屡按乙肝治疗无显效，近三月因生气病情加重，就诊时右胁下持续疼痛，甚则刺痛难忍，伴纳呆、腹胀、恶心，便溏，察其面色黧黑，晦暗无光，舌暗红，苔黄腻，脉沉滞。余辨为“肝郁脾虚，气滞血瘀”，治以疏肝健脾、理气活瘀，服药七剂，不但不效，且疼痛日益增剧，遂请教于师，师详问病情，细察舌脉，认为辨证无误，然何以不效？师抱着怀疑态度在右上腹仔细触诊，边触边问：“你触诊肝区了吗”，我答“没”。“你现在来触一触”。我按照师暗示的范围进行触摸，入手就发现肝右肋缘下有—肿块，质硬碍手，高低不平，后经生化、病理检查确诊为肝癌。事后，师严厉地批评了我，他说：“检查病情一定不能粗枝大叶，应详而又详，一丝不苟，该问的，一定要问，该看的一定要看，该摸的一定要摸，该嗅的哪怕是大小便，一定要嗅，这不仅是技术问题，更是一个态度问题，责任心问题。”这一案例给我以深刻的教训，使我终生难忘。
三、选方朝寒暮热 不善守法守方
对慢性病的治疗，师强调“守法守方”、“久服缓图”。侍诊中，余亲见许多慢性病患者就是在“守法、守方”思想指导下逐渐被治愈的。如一化脓性脑炎患者，1989年7月发病，至1991年3月求诊时止，病程近二年，先后发作17次，每次皆高烧（体温395~405℃），自觉头痛、呕吐，伴四肢抽搐，曾辗转洛阳、郑州、北京等地，耗资逾万，而病情如故，且发作日益频繁。脉证合参，师辨证为“阴虚热郁，痰、毒内伏， 阳化风动”，治从育阴入手，始终以育阴潜阳，清热解毒为主，兼以化痰熄风，方宗三甲复脉汤化裁：
玄参9克，寸冬9克， 生地9克，龟板、鳖甲、生牡蛎各30克（均单包后下），天麻15克， 钩丁15克（后下），栀子9克，二花15克，板蓝根9克，胆南星9克，天竺黄9克，生甘草5克
守方续服50余剂，病告痊愈，追访十月从未复发。又如师《医案汇编》中收载一肝硬化腹水案， 病程长达数载，治疗始终以补虚，顾护正气为前提，清利活瘀寓于补法之中，以潞党参15克，寸冬9克，焦白术15克，山药20克，云苓30克，猪苓30克，郁金9克，赤小豆20克，柴胡9克，薏仁15克，鳖甲20克（先煎），三七5克（冲服），海南沉1克（冲服），为基本方，续服十月水肿渐退，精神转佳，继以软坚散结，除症消积，活血逐瘀之剂炼蜜为丸，续服年余肝功复常，病告痊愈，跟踪观察三十年体健无恙。
守法守方看似简单，但对临床经验尚未达到炉火纯青地步的中青年医师来说，做到实非易事。当患者诉说药已奏效，病情好转时，守法守方自是轻而易举，倘若药后不效，甚至出现某些“不良反应”时，医者便心中无谱，乱了方寸，于是更法易方，以至于朝寒暮热、忽补忽泄，不但影响疗效，而且贻误病机。如一胆囊炎患者，患病三年有余，就诊时右胁隐痛、腹胀、纳呆、口苦、恶心，大便秘结，舌红，苔黄厚，脉沉弦数，辨证为肝郁气滞，胆胃郁热，升降失常，治以疏肝理气，清热利胆，和胃降逆，方用小柴胡汤合温胆汤化裁：柴胡9克，黄芩10克，半夏9 克，枳实9克，竹茹7克，陈皮9克，藿香9克，郁金10克，川楝子10克，元胡15克，大黄10克（后下），白芍15克，败酱草30克，服药一剂，患者腹泻日七八次，且下腹坠胀疼痛，乏力、神疲，难以支持，余药不敢再服，即来复诊，余即调方易药：
生黄芪30克，太子参15克，白术15克，云苓30克，薏仁15克，山药15克，柴胡9克，大白9克， 诃子肉9克， 赤石脂15克， 炙甘草9克
服药二剂，腹泻虽止，但胁痛加重，且胃脘撑胀，纳呆、口苦，大便不通，至此，患者对余之治疗疑虑重重，要求转诊于师。师详询病情，查阅病历，认为首方辨证用药无误，“问题在于不善守法守方”，遂宗原方去川楝子，以防苦寒伤胃，减积实为5克，以免伐气太过，嘱大黄不必后下，加厚朴泻胀除满，服三剂疼痛大减，便通胀消，稍事出入，又十余剂诸症皆除。
四、遇到疑难病症，茫然不知所措
临床上的疾病错综复杂，千变万端。那种单纯属热，属寒或属实、属虚的病证并不多见，往往是表里同病，寒热交错，虚实夹杂，气血逆乱，宿疾兼新病，内伤兼外感。对于正气旺盛，症状单纯的病证，余尚能熟练处理，疗效亦较满意。但若遇病因不明，病机难辨、症状复杂的疑难病症，则往往茫然不知所措。在这方面吾师以深厚的临床功底，显得老练果敢而富有成效。师治疗疑难病常用以下四种方法：
（一）扶正固本法。就是通过调养脾肾，扶助正气，使抗力增强，病邪渐退，终而痊愈的一种方法，适用于病程迁延，正气偏虚，制邪无力而治疗又急切难图者。
（二）轻剂试探法。就是在一时病因不明，病机难辨的情况下，慎选一种疗法，暂用较小剂量“火力侦察”，以探虚实，摸索前进，相当于西医的所谓“试验治疗诊断法”。
（三）平调阴阳法。适用于症状复杂而又虚实互见、寒热交错，诸邪胶结的情况。此时，泻则伤正，补则助邪，寒则损阳，热则伤阴，只有“寒热并用”、“补泻兼施”，旨在平调阴阳，往往可收意外之功。
（四）杂药并投法。在病情特别复杂，诸法使尽，久治无效，再治束手无策时使用，有时可达“柳暗花明又一村”的境地。本法广集寒热温凉、气血攻补之药于一炉，以“随机用药”、“杂药并投”为特点，古代名方鳖甲煎丸、清瘟败毒散、安宫牛黄丸等药味众多，杂乱无章，似与本法相同。师曾治一慢性肾炎合并支气管哮喘患者，在百般治疗不效的情况下，施以杂药并投法，使“八仙过海，各显神通”，处方如下：
附子7克，麻黄7克， 陈皮13克，半夏9克，鸡内金15克，地龙10克，生石膏15克，川朴9克，杏仁9克，菟丝子10克，当归10克，白芍20克，甘草5克，蛤蚧1对，鳖甲10克，川贝10克，山萸肉10克
服五剂喘平气畅，又十余剂尿蛋白减少，浮肿减轻，后谨守病机，以“宣肺补肾”“益气健脾”法调治半年，诸证明显好转。近年来，余运用贤师治疗疑难病的经验获效颇多。如曾治一乳癌术后患者，因长期化疗，体质虚弱，不耐风寒，动辄感冒，乏力、神疲、头晕、气短、纳呆、腹胀，大便稀溏，白细胞仅2200/毫升，治遵“挟正固本、守方缓图”之法，方以玉屏风散合补中益气汤为宗，续服半年，体质增强，精神转佳，白细胞升至4000/毫升，恢复了正常工作。
总之，跟师时间不长，却大有长进。师一生的丰富经验，绝技特长，通过“临证示范”、“口传心授”，逐步传授于我，使我的临床能力大为提高。我深深体会到，为名中医配备学术继承人，确系挖掘祖国医学宝贵遗产，抢救和发展中医学术，培养和造就新一代名医的得力措施。