伤口敷料选择及其应用现状_涂倩

护理学杂志2010年2月第25卷第4期(外科版)

#87##综 述#

伤口敷料选择及其应用现状

涂倩, 姜丽萍, 张静伟, 张恩, 王艳艳

Choosi ng and app licat i on of wound dressings :a literatu re revie w M T u Q i an , J i ang Li p i ng, Zhang J ingwei , Zhang En , W ang Yanyan 摘要:对国内外敷料临床研究及指南进行综述, 介绍理想伤口敷料的功能、各种常用敷料(接触性敷料、主动性敷料、被动敷料、互动性敷料、抗菌性敷料) 的特性及伤口评估方法, 为伤口敷料的选择提供参考。关键词:敷料; 伤口; 皮肤; 综述文献

中图分类号:R 472 文献标识码:A 文章编号:1001-4152(2010) 04-0087-04 DO I :10. 3870/hl x zz . 2010. 04. 087

*

随着伤口湿性愈合理论的提出, 各种新型敷料应运而生。据不完全统计, 目前市面上已存在超过

[1]

2400种伤口敷料。如何根据患者伤口情况及经济承受能力选择最安全、经济、有效的敷料, 是临床工作中医护人员经常面临的问题。国内外学者做了大量关于敷料选择及应用的研究, 但目前尚未形成一致意见。笔者参考国内外敷料的临床效果研究和相关指南, 阐述各类产品的特点及临床应用情况, 以期为临床合理选择伤口敷料提供依据。1 理想伤口敷料的功能

[2]

理想敷料应具备以下功能:¹使伤口保持恒定的温度(37e ); º敷料与伤口接触面需保持一定湿度; »能吸收多余渗出物; ¼具备良好的通透性; ½防止微生物、有害微粒及其他有害物质污染伤口; ¾移去敷料时不会损伤伤口。2 伤口的评估

敷料选择的原则要根据伤口情况决定, 最简便的方法就是根据创面颜色和渗出物的量来选用敷料。

[3]

2. 1 伤口颜色的评估 1988年, Cuzzell 提出用红、黄、黑三种颜色来评估伤口情况, 此评估标准直接易记且标准统一、操作性强, 已得到多数专家的认同并在临床上得到推广应用。红色创面可能处于创面愈合过程中的炎症期、增生期或成熟期, 此类伤口护理原则是保护伤口, 并提供适宜的湿度, 避免脱水, 使肉芽组织与表皮细胞能够生长。黄色创面颜色从黄色到白色以及灰色, 以皮下脂肪坏死产生黄色脓性分泌物为主, 无愈合的倾向, 其护理原则为清洁伤口, 去除坏死组织, 并移除多余组织分泌物, 以便尽快清除细菌, 让伤口转成红色。黑色创面是指以全层皮肤坏死形成棕色、棕褐色及黑色的干而厚的痂皮为主, 同样无愈合倾向。清创是此类伤口的护理原则, 可以减轻伤口感染的风险, 促进修复。创面愈合的过程是创面颜色由黑变黄, 再变红的过程,

作者单位:温州医学院护理学院(浙江温州, 325035) 涂倩(1983-), 女, 硕士在读, 学生; *通讯作者收稿:2009-10-11; 修回:2009-11-28

有时慢性创面可能同时存在黑、黄、红的情况, 此类

亦称为混合型创面, 即表示伤口内混有部分健康的及部分不健康的腐肉或结痂组织。此类伤口护理原则应结合不同情况来选择适宜敷料, 为伤口提供有利愈合的微环境。

2. 2 伤口渗出量的评估 临床医护人员对于伤口渗出量的评估习惯凭主观判断, 其结果误差较大。

[4]

1994年, M ulder 提出基于更换纱布(10c m @10c m ) 频率评估渗出量的方法。具体为:¹无渗出。指24h 更换的纱布不潮湿; º少量渗出。24h 渗出量少于5m , l 每天更换纱布不超过1块; »中等渗出。24h 渗出量5~10m , l 每天至少更换1块纱布, 但不超过3块; ¼高渗出。指24h 渗出量超过10m , l 每天3块或更多纱布。进行伤口护理时, 应根据伤口渗出量以及不同种类敷料的吸收性能做出正确的选择。

3 敷料选择及应用的临床研究

关于敷料选择国内外有大量研究, 为便于分类, 笔者参照英国皇家护理学院(Royal Co llege o f

[5]

Nursi n g) 2005年压疮指南将敷料分为五大类:即接触性敷料、主动性敷料、被动敷料、互动性敷料、抗菌性敷料。3. 1 接触性敷料 此类敷料最大特点是防止创面粘附, 使分泌物排出通畅, 通常用于伤口表浅或有轻微渗出的伤口。以纱布敷料(G auze Dressi n gs) 为代表, 一般为棉质或合成纤维制成, 其形式多样, 常用为纱布块、纱条等。目前, 纱布敷料的适用范围比较有限,

[6]

主要作为外科敷料。Ubb i n k 等分别使用纱布敷料和密闭性湿性敷料护理有开放性伤口的外科患者285例, 发现纱布组愈合速度明显快于密闭性敷料组, 且费用更低。该研究表明, 急性或有大量分泌物的伤口, 尤其是外科伤口, 采用廉价的纱布敷料可取得较

[7]

理想的效果。Ka mm erl a nder 等研究发现, 使用浸有生理盐水或林格氏液的湿纱布覆盖慢性伤口, 随着水分蒸发纱布由湿到干, 去除纱布时可去除部分伤口坏

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供干净创面的作用。3. 2 主动性敷料

此类敷料通过促进伤口的趋化作用、抑制蛋白酶的表达或减轻凋亡负担等影响伤口生理、生化特征, 直接促进愈合过程。此类敷料主要包括:¹含活性成分的敷料, 如含生长因子、胶原和透明质酸的敷料; º皮肤移植, 如人类或动物的皮肤移植到创面; »组织工程产品, 如角质形成细胞膜片、真皮替代物。3. 2. 1 胶原敷料(Co llagen Dressings) 胶原是脊椎动物中含量最丰富、分布最广的蛋白, 体外应用可促进皮肤组织合成代谢和细胞再生, 提高皮肤局部温度和湿度, 加速局部皮肤细胞的血液循环和新陈代谢, 有利于皮肤细胞的更新换代, 从而加速组织再生与修复。胶原敷料的主要成分是胶原蛋白, 适用于各类无感染、不易愈合的伤口。此类产品大致可分为膜型胶原生物敷料、海绵型胶原生物敷料、复合型胶原生物

[8]

敷料。G raum li c h 等在一个完全随机试验中, 对65例患有Ò期和Ó期压疮患者分别使用胶原敷料和水胶体敷料治疗, 胶原敷料组平均愈合时间为5周, 水

[9]

胶体组为6周。梁蓉等应用I 型胶原敷料治疗106例患者的面部烧/烫伤创面, 发现其对面部烧/烫伤创面愈合有促进作用。3. 2. 2 生长因子(Grow th Factor) 生长因子是一类能发挥诱导和刺激创面细胞增殖、分化, 维持细胞存活等生物效应的蛋白类物质。研究证实, 创伤局部给

[10]

予适量外源性生长因子可加速伤口组织愈合。但将生长因子直接外用于伤口部位时存在一定的缺点, 即生长因子常会由于机体内环境而失活, 达不到所期望的促创面愈合的效果。目前, 重组人类血小板源性生长因子(PDGF) 和粒细胞集落刺激因子(GCSF) 是最常见的用于慢性创口愈合研究的生长因子。目前仅有局部外用的PDGF 获得美国食品与药品安全管理局和欧洲官方认可, 用于治疗糖尿病神经性溃疡。也有将生长因子用于压疮治疗的研究但目前其作用还不明确。3. 3 被动性敷料

[11-13]

[14-17]

,

这类敷料可创造一个有利于愈合的局部环境, 但不会改变局部生理状态或产生相互作用。这种敷料通常用于控制渗出, 防止污染或控制气味。此类敷料包括薄膜、海绵和水凝胶。3. 3. 1 薄膜敷料(Fil m Dressings) 此种敷料是由单面覆盖黏性物质的聚合物制作而成, 常用的聚合物为聚氨酯、聚乙烯、聚己酸内酯、聚四氟乙烯等。敷料富有弹性且透明, 适用于浅表性伤口或作为其他敷料外层的保护膜。但由于缺乏吸水性, 造成伤口渗液聚集在薄膜底下, 会出现渗漏及细菌入侵伤口的情况。因

[18][19]

此, 不适合大面积伤口。Baser 等对进行植皮手性薄膜敷料做比较研究, 发现使用薄膜覆盖的供皮区上皮形成时间较油纱布组显著加快, 且薄膜组术后疼痛感显著轻于油纱布组。国内研究者将3M 透明薄膜敷贴应用于Ò期压疮治疗, 发现使用3M 透明薄膜敷料组较常规治疗组痊愈时间更快, 费用更低, 且并

[20-21]

发症的发生率也更低。3. 3. 2 泡沫敷料(Foa m D ressi n gs) 此产品是泡沫化的聚合物(如聚氯乙烯或聚氨酯) 以及硅胶合成的片状敷料。这类敷料优于薄膜敷料, 它可为伤口提供一个恒温、湿润的微环境, 其透气性好、非黏附性、轻巧舒适。适用于中到大量渗出液的伤口。Payne [22]

等在美国5个医学中心选取36例Ò期压疮患者进行为期4周的前瞻性临床随机试验, 分析现代泡沫敷料和传统生理盐水纱布的成本效益。结果显示, 两组愈合时间差异不显著, 泡沫敷料组更换敷料频率较低, 且人均总费用比对照组降低466美元。但国内尚无对此类敷料的多中心研究, 其对国人治疗效果有待证实。3. 3. 3 水凝胶敷料(H ydroge l Dressi n gs) 其主要成分为聚氧化乙烯、聚丙烯酰胺或聚乙烯吡咯烷。分为两类, 一类是无定形水凝胶, 另一类是薄膜型水凝胶。薄膜型水凝胶是通过上述亲水性聚合物的交联作用形成的三维立体结构。无定形水凝胶包含少量胶原、藻酸盐或碳水化合物, 可用于伤口焦痂的保湿, 并促进伤口的自溶性清创。但是由于其粘性不够, 自身难

[23]

以保持在创面, 需要第二层敷料固定。Gokoo 等研究表明, 与水胶体敷料相比, 使用水凝胶敷料者伤口

[24]

闭合及上皮重新形成的速度更快。何勍等对60例慢性下肢静脉曲张性溃疡患者分别使用水凝胶和生理盐水纱条覆盖创面, 水凝胶组治愈率达53. 3%, 明显高于纱条组的10. 0%。3. 4 互动性敷料

此类敷料通过与伤口渗出物接触而改变伤口的生理状态, 通常是在伤口表面形成一个凝胶样覆盖物来促进愈合。此类敷料包括水胶体、海藻酸盐和亲水性纤维敷料。3. 4. 1 水胶体敷料(Hydrocollo i d Dressi n gs) 是有弹性的聚合水凝胶与合成橡胶和粘性物混合加工而成, 其中甲基碳化钠纤维素是最常见的可吸收成分, 用于吸收伤口渗液。适用于少到中等渗液量的伤口,

[25]

维持创面的湿性环境。H o llisaz 等将83例有Ñ、Ò度压疮的截瘫青年男性患者, 随机分为水胶体组、苯妥英霜组和纱布敷料组, 研究结果表明, 水胶体组压疮愈合率74. 19%, 明显高于苯妥英霜组(40. 00%) 或纱布敷料组(26. 66%) 。3. 4. 2 藻酸盐敷料(A l g i n ate D ressings) 藻酸盐敷料主要原料为甲基碳化钠纤维素和藻酸钙, 主要特点是具有高吸湿性、成胶和止血性能, 已广泛用于植皮、压疮和腿部溃疡等伤口。目前市场上的藻酸盐,

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尤其是对严重感染消化道的沙门氏杆菌、志贺氏杆菌、大肠杆菌及霍乱弧菌有杀灭作用。蜂蜜抗菌特性主要由于其p H 值低(3. 6), 有不耐热的抑制素和吸

[35]

湿性。蜂蜜被用于控制各种伤口感染, 如烧伤、腿

[36]

部静脉溃疡、糖尿病感染创面、压疮等伤口。不过, 目前人们对蜂蜜治疗创伤还存在很大争议, 其治疗效果有待更多设计严谨的临床试验来证实。4 小结

新型敷料可促进伤口愈合、提高患者的舒适度、减轻疼痛, 更重要的是, 与传统敷料相比新型敷料更换频率更低, 节省了人力, 在当前各国医护人力资源, 尤其是护理人员缺乏的大环境下, 有极大的意义。但是, 新型敷料的价格较传统敷料昂贵, 在一定程度上限制其广泛应用。合理选择敷料是伤口护理成功的重要因素, 建立在对伤口和患者进行准确充分评估、掌握敷料特性, 并结合患者经济承受能力的基础上。目前, 国内外临床医护人员已经做了大量的伤口敷料成本效益的研究, 但是研究涉及敷料的种类还不全面, 部分研究缺乏有效对照或对照组处理方法未说明, 尚不能提供全面、有效的循证依据。因此, 还有待进行更多随机对照的成本效益研究, 为临床伤口敷料的选择提供参考。

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, , . 型胶et a. l O cc l usi v e

v s gauze dressings for local w ound care i n surg ica l pati ents

适用于术后需促进止血的伤口及高渗出的慢性创

[26]

面。Bel m i n 等在临床随机试验中报道, 在患有Ò期和Ó期压疮的老年患者使用藻酸盐敷料4周后接着使用水胶体敷料4周与单纯使用水胶体敷料8周

[27]

的患者相比, 压疮面积缩小更明显。Sayag 等也报道, 在皮肤全层损伤的压疮病例中, 使用藻酸盐敷料者比使用聚糖酐糊者平均愈合时间更短。3. 4. 3 亲水性纤维敷料(Hydr o fi b er D ressi n gs) 其敷料的主要成分为甲基碳化钠纤维素, 吸水性好, 不需要经常更换。该敷料吸收伤口渗出液后形成凝胶, 可维持伤口合适的湿度, 并可软化坏死组织, 达到自体溶解清创的目的。适用于深部伤口瘘道、感染性且

[28]

渗出液量多的伤口及腔洞型伤口。H arle 等对100例髋关节置换术后患者, 分别使用亲水性纤维敷料(A组) 和传统纱布敷料(B 组) 进行手术伤口护理, 术后3d 第1次更换敷料时发现, A 组中59%的患者手术切口区域皮肤出现皮肤反应, B 组中81%患者出现反应。可见亲水性纤维敷料的临床效果优于传统敷料。3. 5 抗菌性敷料

此类敷料含有某种抗菌成分, 如银、蜂蜜、碘、氯己定等, 有一定的局部抗菌效果。3. 5. 1 含银敷料(S il v er I m pregnated Dressi n gs) 目前市场上存在的含银敷料主要有三种类型:胶体型、离子型和纳米晶体型。各型的主要区别是银离子释放时间和伤口组织对银的获取情况, 而这两点决定了敷料的更换频率。纳米银释放速度最慢, 每7天更换1次; 胶体型含银敷料需要每2~3天更换1次; 银离子型敷料吸收最快, 需要每天更换。1965

[29]

年, M oyer 等首次报道了浸有0. 5%硝酸银溶液的绷带在大面积烧伤患者中的应用及其抗菌效果。

[30]

冯光等分别采用凡士林纱布和纳米银敷料对122例接受皮肤移植的患者中厚皮供皮区进行治疗, 纳米银敷料组患者创面干燥, 结痂快, 痂皮厚度均匀, 创周炎症轻, 创面未见感染, 创面平均愈合时间短。但作者未详细介绍随机分组的方法、每组病例数、统计学处理方法, 有待进一步研究。另有研究者将银离子敷料用于糖尿病足治疗, 结果显示能有效控制糖尿病足创面感染, 促进创面肉芽组织和上皮再生,

[31-32]

糖尿病足创面的平均痊愈时间缩短。但国外学

[33]

者W oodw ar d 认为, 尽管临床研究表明银对控制伤口微生物有效果, 但其相关敷料产品对人类伤口的疗效并不肯定。目前, 建议将其使用范围限制在明确由微生物负荷引起伤口愈合延迟, 且经其他敷料治疗无效的伤口。3. 5. 2 蜂蜜浸渗敷料(Honey I m pregnated Dressi n gs) 蜂蜜入药, 历史悠久, 现存最早的古方书5五十二病方6中已见记载。古埃及的一种创伤膏就是将油脂和

[34]

蜂蜜涂在亚麻纤维上使用。1985年, Jeddar 等报道

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(本文编辑 赵梅珍)

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