2012年依法执业情况总结
2012年依法执业情况总结
1、严格审核各级各类人员工作资质，加强各类别人员各种执业证、上岗证的审验和办理
按照国家相关卫生政策的要求，我院严格要求各级各类人员按照核准的资质开展医疗活动（医疗机构执业许可证有效）。对于新入院工作的同志，严格实行执业准入管理，在未取得独立执业资格前一律不得单独执业。医院目前无非卫生技术人员从事诊疗活动，无超范围执业现象，无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告，无遗弃病人事件；无非法自采自供临床用血情况。
定期举行全院医疗安全培训讲座和医学法律知识考核，各级医务人员安全知识培训率达100%；提高法律意识，规范医疗行为。
2、严格执行保证医疗质量和医疗安全的核心制度
由院长带领相关院领导、各职能部门每周三对临床各科进行院长全面医疗质量安全查房，平时由医务部、护理部不定期，通过夜查房、晨交班、节前安全排查、平时抽查等多种形式督促检查及考核，建立了临床科室执行医疗质量和医疗安全的首诊医师负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级管理制、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、医师交接班制度、手术安全核查制度、等全部核心制度。
存在的问题：形式上执行核心制度好，内容上个别科室稍差。①术前讨论：对可能出现的意外及防范措施、手术中是否有替代方案等没有描述或一笔而过。②围手术期管理：术前知情告知、医患沟通中，抽查到个别科室中少数病例存在无相关替代方案的告知、沟通。③病历书写规范与管理制度：少数病历存在书写不规范的现象，如，医嘱时间直接涂改，病程中上级审签修改下级病历时，有未注明修改时间现象。
整改措施：医务部、护理部将加大力度日常对各临床科室督促检查、考
核，纳入科室质控内容、绩效考核。发现问题，及时反馈科室，科室及时整改。
3．医疗管理
严格按照相关法律法规、各种规章制度、操作技术规程规范，医疗核心制度的执行，建立健全医师资格证及注册管理档案；制定了降低孕产妇和婴儿死亡率有关制度和措施，完善了产科急救制度及措施，切实降低了孕产妇和婴儿死亡率，建立了母婴保健技术及人员考试准入管理。
加强医疗协作工作，在与社区卫生服务机构及企业、区县医院的与社区卫生服务机构、协作医院开展医、教、研多领域合作，三年来，向协作单位开放各级各类学术活动数近30次，培训协作单位医务人员上千人，接受来院进修、培训20余人。建立高效绿色转诊机制，三年双向转诊近3000人次，开展社区急救100余次，免收急诊出诊费用一万余元，免费出车3000多公里。在医、教、研多方面与社区卫生服务机构及企业、区县医院开展全方位支持与协作。
严格按照《医师外出会诊管理暂行规定》和卫生部有关的文件的要求开展医院间的会诊和转诊工作，并建立了双向转诊制度、管理流程、登记制度。完善了医师外出会诊的管理制度和流程，规范了外出会诊和邀请外院会诊的档案。三年来与市儿童医院、传染病院、精神病院、华西医院、省院等相互会诊、转诊近400人次。
为促进医院持续发展，提高学科整体医疗技术水平，进一步规范新技术、新项目的申报和审批流程，完善新技术项目的临床应用质量控制管理，保障医疗安全，提高医疗质量，根据卫生部颁布的《医疗技术临床应用管理办法（试用）》（卫医政发〔2009〕18号）文件精神，建立、健全了新技术、新项目准入及医疗技术分类管理制度，以确保新技术、新项目的准入和监督管理。
严格执行医疗质量和安全管理核心制度及其它医疗质量和安全管理制度，防范纠纷事故的发生，由医务部、护理部等部门对临床定期和不定期的督促、检查、考核。采取各种措施保障医疗安全、医疗质量。加强对医务人员法律法规的学习，强化法制意识。建立健全了有效的医技报告审核制度，医疗质
量和医疗服务安全分析、报告制度，重大医疗过失行为和医疗事故报告制度，医疗安全（不良）事件报告制度，防范非医疗因素引起的意外伤害事件制度，保护性医疗制度，差错事故登记制度，医疗风险预警制度，医疗风险警示制度，医疗质量管理责任追究制度，医疗缺陷防范制度等防范、控制、风险机制，处理制度，医疗纠纷（事故）档案管理制度。医务部通过积极参与主持临床重大手术讨论，组织重危、疑难会诊、抢救，与患者及其家属沟通等各种具体防范措施，使得可能存在的医疗纠纷消灭在萌芽中。做到有防范、有预案、有措施。保障医疗质量、医疗安全。按照市卫生局的要求，开展了重大医疗过失行为和医疗事故的网络报送工作。三年来，无重大医疗过失行为和医疗事故发生。
根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》《医院工作制度》等法律法规，成立了医疗质量、医疗缺陷、输血管理、病案质量管理等委员会，并建立健全了相应委员会制度、职能。加强对医疗质量关键环节的管理，建立健全了重大手术报告审批制度、手术医师资格准入（授权）管理制度、手术科室对择期手术管理的规定、急诊手术管理制度、“重返手术室再次手术”管理制度、手术安全核查制度、手术风险评估制度、患者知情同意告知制度、临床科主任（副主任）职责等制度。根据卫生部《医师定期考核管理办法》及市卫生局成卫医政〔2012〕19号《成都市卫生局关于开展卫生技术人员定期考核工作安排通知》文件精神，建立了卫技人员定期考核实施细则，定期对全院医师进行三基、业务能力及职业道德进行考核。
医 务 科
2012年12月31日