正确认识颈部肿块\囊肿及瘘管
236631安徽太和县高庙镇卫生院
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.02.086
在基层卫生院门诊病例中，以颈部肿块、囊肿及瘘管而就诊的患者并不少见。颈部肿块、囊肿及瘘管种类繁多，各具特色。有不少医生由于对这些疾病缺乏认识，而给予错误的诊断和治疗，给患者造成不必要的痛苦，有的甚至造成了医疗责任事故。就颈部肿块、囊肿及瘘管作如下阐述。
鳃裂囊肿及瘘
在胚胎发育过程中，咽沟闭合受阻，留有残余的上皮组织，形成囊肿和瘘。从第一到第四咽沟，都可出现此类畸形，但多见于第一和第二咽沟。第一鳃瘘又称颈耳瘘，其位置自外耳道向下，向前到同侧下颌中部下方。它的外孔多在下颌下缘舌骨水平以上，内孔进入外耳道软骨部。第一鳃裂囊肿，常见于下颌骨后胸锁乳突肌前，也有的在耳垂前后或下方。第二鳃瘘的外孔常位于下三分之一的胸锁乳突肌前缘，内孔出现于扁桃体下窝，第二鳃裂囊肿的位置也常在胸锁乳突肌前缘但较瘘为高。第三鳃裂瘘，外口位于胸锁乳突肌前缘下部，瘘管穿过颈内动脉的后面，沿迷走神经的前面上行，止于梨状窝的内漏口。第四鳃裂瘘外口也位于胸锁乳突肌前缘下部，瘘管沿颈动脉鞘到胸部，再自锁骨下动脉或主动脉弓下方上升到颈部，至于食管上端的内瘘口。临床上这些瘘管的走向和开孔，以及囊肿的位置，变异很大。门诊诊断时，颈部可扪及波动肿物或条索状物。穿刺囊肿可抽出黄色液体，含有多量胆固醇晶体。造影可显示囊肿及瘘管的部位和走向。鳃裂囊肿及瘘管多见于儿童和青少年，治疗时需手术彻底清除囊壁及瘘管，如有内孔通入扁桃体下窝，应同时切除扁桃体。对较为复杂的第三、第四鳃裂瘘应到条件较好的上级医院治疗。颈部肿块与常见颈部疾病的关系大致如下：颌下、颏下或颈侧肿块呈扁圆形，质中等，表面光滑，可活动，时大时小，轻度压痛（同时在口腔、咽、喉等处往往有炎症），常为慢性淋巴结炎；如肿块红、肿、热、痛明显，常为急性淋巴结炎。当原发病灶消失后，急慢性淋巴结炎随之渐消失。
甲状舌管囊肿及瘘
在胚胎期，颈中线有甲状舌管穿越下行，其下端演化为甲状腺，而此管道逐渐闭合消失。甲状舌骨的组织如未被完全吸收，残留组织将形成囊肿及瘘。故本病总是在颈中线或靠近中线的地方，最常见的部位在舌骨附近。有时上端小管通舌盲孔，下端延伸到甲状腺。甲状舌管囊肿与鳃裂囊肿一样，属先天性异常。但早年症状不明显，患者大多是青少年，但也有到中年才发觉。囊内分泌物增多时，舌内和颈部有紧迫感或胀感。若有继发感染，肿物出现红、肿、热、痛。兼有瘘管者，平时也少有自觉症状，可能在吞咽时，有少量液体溢出。有瘘管的患者，多有反复感染的病史。诊断时应观察，囊肿位于颈部中央或中线旁，光滑质韧而有弹性，可随吞咽而上下活动。穿刺肿物能抽出黄色液体，造影可以明确瘘管延伸的走向。治疗是手术彻底清除囊壁和瘘管，应同时将与瘘管联通的舌骨中央和部分舌根组织切除，以免瘘管遗留，导致复发。
囊状水瘤
颈部囊状水瘤来源于颈内静脉和锁骨下静脉汇合处的颈淋巴囊，由于输出淋巴管的阻塞，淋巴液不能回流入静脉系统而积潴于淋巴囊内形成水瘤。囊状水瘤具有浸润性，可延伸至邻近间隙组织和器官。
颈部囊状水瘤多于新生儿期发现，有时可延至1～2岁方才就诊。临床特征是颈后三角区、锁骨上方有一软的囊性肿块，界限不清，无触痛，透光试验阳性，不易被压痛，皮肤颜色无改变，囊状水瘤内有出血时，皮肤可呈黄色。以手术早期切除为最好的治疗方案，一般在出生后1～2个月内手术，以免囊状水瘤增大而浸润周围组织。如就诊较晚，水瘤较大不能完全切除时，残留部分囊壁需用高浓度碘酒涂擦，以破坏囊壁内膜，如果水瘤侵入纵隔或腋窝一期切除有困难时，可分期手术。
另外，颈部还有舌根异位甲状腺、神经鞘膜瘤、颈动脉体瘤、淋巴结转移癌、淋巴瘤、耳后骨膜下脓肿、耳下颈深部脓肿、甲状腺囊肿、甲状腺腺瘤等多种疾病均会以瘤块为主诉而来就诊，医务工作者在接诊时需仔细认真的检查，综合分析，作出明确的诊断及制定合理的治疗方案，以免给患者造成不必要的痛苦。