[学术论文]全肘关节置换的适应症和禁忌症
全肘关节置换术（TEA）是一个有一定难度的手术，有其特殊的手术指征，需要有经验的手术医生进行操作，如果适应症和禁忌症掌握不好，将会引起非常严重的后果。
一、适应症
1、类风湿性关节炎（RA) RA分4期，Ⅰ期：X线表现正常，有骨质疏松和活动性滑膜炎；Ⅱ期：慢性滑膜炎，轻度关节退变和关节间隙变窄，早期可采取关 节镜下滑膜切除结合药物治疗，可获得较满意疗效；Ⅲ期：关节软骨完全丢失，伴疼痛和力量减弱；Ⅳ期：可出现骨性破坏和严重不稳定，采取全肘关节置换术(TEA)疗效最好。术前必须评估全身情况，若下肢已行关节置换，可能需要上肢辅助行走，则不适合TEA。
2、创伤后关节炎（PTA) PTA渐成常见适应证。但必须考虑其年龄和活动水平、损伤严重性、关节破坏程度。假体有一定使用寿命，且有失效倾向，对年轻、活动量较大者，不应考虑TEA，应对骨折不愈合和畸形愈合行内固定、关节松解和清理、间隔式关节成形术等。CT扫描可评估畸形程度和关节面质量。肱尺关节严重破坏不能挽救时可行TEA,适宜于活动少、年龄超过60岁者。
3、肱骨远端骨折 老年肱骨远端骨折严重粉碎移位时，可行TEA。对肘部功能要求较低者，可更快恢复其功能。也适合既往有关节破坏和RA者。
4、原发性骨性关节炎（OA) OA常见于中老年，主要是四五十岁以上的男性，女性少见。大多为主力侧，通常为终身体力劳动者。最常见主诉是活动终末时出现疼痛，最大屈肘和伸肘有一定受限，前臂旋转受限较少见。间断出现“绞锁”现象和疼痛主要由关节内游离体所致。约20%有尺神经病变。功能要求高且年轻者，首选关节清理和松解；功能要求较低、关节破坏严重、年龄超过60岁者，建议TEA。
5、血友病性关节病 可出现严重的关节破坏，常累及多关节，如肩、髋、膝和踝，导致严重功能障碍。手术需要多学科协调进行，必须在围术期补充Ⅷ因子。目前看疗效尚不确切。
二、禁忌证
1、存在感染 怀疑皮肤、软组织或骨骼感染，应推迟手术。RA患者或因服用免疫抑制药物致皮肤条件很差，极易引起术后严重感染。还应除外其他细菌病灶，如尿路感染等。骨折内固定后失效，也应怀疑骨折部位存在感染。不用任何抗生素时行细菌培养，以明确诊断。存在或怀疑活动性感染，应对所有感染或受累组织彻底清创，去除所有内置物。根据细菌培养结果，并经中心静脉置管（PICC)输注敏感抗生素6周。停用抗生素6周后，再次对肱骨远端穿刺和细菌培养。只有培养阴性，且没有感染的临床体征,才考虑TEA。
2、关节完全强直 完全无痛肘僵直者，假体置换不能完全恢复功能。虽然假体置换代替肘融合可明显改善功能活动范围，但也可导致更多的术后并发症，预后也更差。神经病性关节破坏者本身不稳定，禁行TEA。
3、软组织条件差 术前仔细评估皮肤严重挛缩、瘢痕或烧伤。为使假体更好发挥作用，皮肤和软组织必须有足够的顺应性以允许假体置入。软组织条件不佳，术前应先进行肌瓣覆盖。
TEA的手术技术和假体设计已有了很大进步，但其正常负荷（>10磅）下的假体使用寿命仍不确定。TEA可减轻疼痛，恢复功能性活动范围，从而使患者更好地进行低负荷的日常活动，但
文/创伤骨科 蒋协远 整理/于淼