腰椎穿刺0

腰椎穿刺

一、操作步骤

1、准备物品：龙胆紫，消毒物品（0.2%活力碘、75%酒精、棉签）、腰穿包、无菌手套、2%利多卡因、砂轮、纱布、5ml注射器一支、胶布、血压计、听诊器、污物盒、凳子。

2、核对患者信息，并作出适当交代。

口述：你好，请问是1床的xxx吗？我是你的管床医生，根据你的病情需要，要给你做腰穿，抽取脑脊液做检查，相关情况已经跟你谈过，并且已签署了知情同意书，现在请你配合一下。

3、六步法洗手。

4、测生命体征

口述：患者取仰卧位测生命体征，生命体征平稳。

5、检查各物品的密闭性、有效日期（包括总有效期和开封后有效期）。治疗车及物品放置于右手边，穿刺包靠近术者。

口述：0.2%活力碘、2%利多卡因、成人（儿童）腹腔穿刺包有效期内；棉签、手套、5ml注射器密闭性良好，有效期内。

6、摆放体位

口述：患者侧卧位，背部近床缘，背平面与床面垂直，头向胸部贴近，背部弓形向穿刺者，下肢屈曲至腹部，双手抱膝，使椎间隙增宽。小儿腰穿时颈部不可过度屈曲。

7、暴露穿刺部位，定位，龙胆紫标记。

口述：两侧髂嵴最高点连线上的腰椎突起为第4 腰椎棘突，取L3-4椎间隙为穿刺点。新生儿选择L4-5 椎间隙

8、消毒：沿穿刺点同心圆消毒，由中心往外，消毒的皮肤范围宜覆盖两个椎间隙以上，一旦某一椎间隙穿刺不成功，可换另一个椎间隙进行穿刺，0.2%活力碘棉签消毒两遍，棉签置入污物盒。

9、助手打开无菌包外层，再次核对利多卡因，消毒安剖，砂轮锯安剖，75%酒精拭去玻璃碎屑，用无菌纱布包好折断安瓿。

10、术者戴手套，打开腰穿包，检查器械。

11、助手将注射器放入打开的穿刺包内，注意无菌！

12、术者检查5ml注射器、穿刺针通畅性。铺巾，避免手指触碰到有菌部位。

13、局麻：核对麻药，抽取2%的利多卡因3-5ml，抽完后排气，退后一步，拿一块纱布挡住针尖。进针前左手拿纱布一块。先打皮丘，而后垂直进针，边进边回抽边推注。不可先完全进针后边退针边推注！退针时右手食指扶住针尾与注射器乳头接头处，以防注射器和针头脱离。退针后立即用左手纱布按压。

口述：（打局麻前）现在给你打麻药，有点疼，不要乱动，有什么不舒服跟我说。

14、穿刺：助手协助摆体位以扩大椎间隙，穿刺针垂直进针，依次经过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬脊膜、蛛网膜。两次可能的脱空感来自黄韧带和硬脊膜。穿刺过程中注意病人情况，注意与病人适当交流。转动穿刺针时均应插回针芯（缓拔针芯，见有脑脊液流出，插回针芯，针尖斜面转向病人头侧）。

口述：有没有什么不舒服的，有的话告诉我，但不能动

15、测压：脑脊液在波管内上升到一定水平出现液面随呼吸有轻微波动，此时的读值即为患者的脑脊液压力数值。侧卧位正常压力为80-180mm 水柱，大于200mm 水柱提示颅内压增高，低于70mm 水柱提示颅内压降低。低颅压者可于腰穿放出脑脊液后，注入等量生理盐水，防止术后头痛加重。

口述：患者颅内压xxmmH2O

16、压腹及压颈试验：助手用手掌深压腹部，压力迅速上升，解除压迫后，压力迅速下降，说明穿刺针头确实在椎管内。然后由助手压迫一侧颈静脉约10秒，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉，用多个手指或手掌按压，防止误按动脉窦。正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后10～20秒，迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴线，提示蛛网膜下腔通畅，若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压力升高，则为梗阻试验阳性，提示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，提示有不完全阻塞。 颅压低（

口述：压颈及压腹后压力上升迅速，解除压迫后，压力迅速下降，梗阻试验阴性。

17、移去测压管，试管接脑脊液，3管各1ml

口述：第一管不做常规

18、助手接过试管置于试管架上

口述：标明患者信息

19、术者拔针，纱布按压：穿刺结束后，拔出穿刺针，消毒针孔部位，纱布覆盖，胶布加压固定。

口述：已经结束了，谢谢你的配合。

20、助患者整理衣物，并协助患者恢复仰卧位。

口述：去枕平卧6小时以上，多饮水、休息，保持伤口外辅料清洁干燥，有什么不适及时找护士或者找我。

21、整理物品离开

口述：试管同化验单送检，针头置入利器盒，注射器销毁，污物置入污物盒。

二、知识点及相关注意事项

1．腰椎穿刺的适应症：

1)诊断方面：鉴别脑、脊髓炎性疾病、血管性疾病、或阻塞性脊髓病变。 a．测定颅内压力：

b．检以CSF测定蛋白、糖、氯化物及细胞计数，明确有无脑脊髓炎症性病变。

c．确定有颅内出血；

d．CSF镜检及培养确定有无细菌、霉菌及癌细胞；

e．了解蛛恻膜下腔有无阻塞；

f．进行气脑造影和脊髓造影。

2)治疗方面：

a．鞘内注射药物；

b．蛛网膜下腔出血，脑脊液置换治疗，减轻头痛症状，预防血管痉挛。 c．椎管内注射盐水治疗颅压过低者。

2．腰椎穿刺的禁忌症：

1)颅内占位性病变，尤其后颅窝占位性病变者。

2)脑疝或疑有脑疝者。

3)腰穿局部有感染病灶，或脊柱结核者。

4)明显出血倾向，病情危重不宜搬动。

5)脊髓压迫症的脊髓功能处于即将丧失的临界状态。

6)脊髓严重畸形。

7)不能配合者。

8)疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑瘤先兆者。

皮肤有炎症或颅后窝有占位而又必须进行脑脊液检查时，可行小脑延髓池穿刺。

3．腰椎穿刺的注意事项：

1)严格掌握禁忌症，凡疑有颅内压升高者必须先做CT、MRI和眼底检查， 如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态，以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均列为禁忌。在后两种情况，又必须进行脑脊髓检查时，可进行小脑延髓池穿刺。

2)穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并 作相应处理。

3)鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换性药液注入。注射药物时要反复抽吸稀释后注射，不可以一次注入。

4．脑脊液的正常压力是多少?

侧卧位腰椎穿刺的正常压力为0.78-1.76Kpa(80—180mmH20)。超过

1.96Kpa(200mmH20)时提示颅高压，此时方液量不应超过2ml。低于70mm 水柱提示颅内压降低，低颅压者可于腰穿放出脑脊液后，注入等量生理盐水，防止术后头痛加重。

5．从脑脊液外观怎样区别穿刺损伤?

正常脑脊液无色透明。血色或粉红色的脑脊液常是穿刺损伤或出血性病变。区别方法：

①损伤性出血多有穿刺不顺利；

②自行凝固者为损伤性出血，而非损伤性蛛网膜下腔出血。由于脑脊液搏动有去血中纤维素的作用和大量脑脊液稀释的缘故，通常不自凝；

③三管法：用3个试管取脑脊液，若三管颜色由深变浅或转为无色为损伤性出血，而三管颜色均匀一致则为非损伤性出血；

④离心试验：将血性脑脊液离心后，其上层若无色透明、红细胞形态正常为损伤性出血，而非损伤性出血者红细胞皱缩；

⑤血性脑脊液经离心沉降后，其上清液溶血试验阴性者为损伤性出血，阳性者为非损伤性出血(因出血后2 小时红细胞即溶解，放出氧合血红蛋白)；

⑥脑脊液红细胞计数鉴别：损伤性血性脑脊液中红细胞比例与周围血相称，红细胞比白细胞约700:1。

6.脑脊液的循环机制

脑脊液主要由两个侧脑室脉络丛产生，经室间孔流入第三脑室，再经中脑导水管流入第四脑室。各脑室脉络丛产生的脑脊液都汇至第四脑室并经第四脑室的正中孔和外侧孔流入脑和脊髓的蛛网膜下腔。最后经矢状窦旁的蛛网膜颗粒将脑脊液回渗到上矢状窦，使脑脊液回流至静脉系统。脑脊液的回流（或吸收）主要取决于颅内静脉压和脑脊液的压力差以及血脑屏障间的有效胶体渗透压。脑和脊

髓的血管、神经周围间隙和室管膜也参与脑脊液的吸收。如果脑脊液产生过多，或循环通路受阻，均可导致颅内压升高。

7、脑脊液的作用：

脑脊液不断产生又不断被吸收回流至静脉，在中枢神经系统起着淋巴液的作用，它供应脑细胞一定的营养，运走脑组织的代谢产物，调节着中枢神经系统的酸碱平衡。并缓冲脑和脊髓的压力，对脑和脊髓具有保护和支持作用。

8、腰穿的并发症：

腰穿后头痛、出血、感染、神经根损伤、脑疝。

7. 腰穿后头痛的原因？

腰穿后头痛是因颅压减低，牵拉三叉神经感觉支支配的脑膜及血管组织所致，多于穿刺后24小时出现，可持续5-8 天，头痛以前额和后枕部为著，跳痛或胀痛多见，咳嗽喷嚏时加重，可伴颈后和后背痛、恶心、呕吐、耳鸣，平卧位头痛可减轻。应鼓励患者大量饮水，必要时静脉输入生理盐水。