全科医学1
全科医学(General Family Medicine)是一个面向家庭与社区,集生物医学、行为科学和社会科学于一体的一门独特的综合性医学学科。 全科医生(General Practitioner)是对个人、家庭和社会提供优质、方便、经济有效的、一体化的基础性医疗保健服务,进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理的医生。 全科医疗是由全科医生所从事的医疗实践活动.它是在现代医学模式指导下,以个人为中心、家庭为单位、社区为范围的连续性、综合性、协调性、个体化和人性化的医疗保健服务。 社区全科医疗的基本原则与特点 首诊服务、“六位一体”服务、以门诊为主体的服务、协调性服务 、连续性服务 、个性化、人性化服务 、可及性照顾 、基础医疗保健 、综合性照顾 、个体-群体一体化照顾 、以生物-理-社会医学模式为诊治理论基础 、以预防为导向的照顾 、团队合作的工作方式 20世纪60年代以后,全科医学的回归 生物-社会-心理医学模式要求综合处理健康问题 健康观念的转变 不再是无病或虚弱,而是躯体的、精神的以及社会适应的完善状态 人口迅速增长及老龄化 导致多种公共卫生及社会问题出现,专科医学无法解决 “传染病”“营养不良”被慢性病、生活方式及行为疾病代替 医疗费用的上涨与卫生资源的不合理分配 85%以上的卫生资源消耗在15%的重病人身上 医疗保健机构功能分化与对基层卫生的重视 四、社区医生全科医学理念与实践 基本素质 1、强烈的人文情感 人格魅力与高尚医德 良好的人际交流沟通 2、娴熟的业务技能 深厚的医学基础知识 扎实的临床医疗功底 熟练的公共卫生技巧 3、出色的管理能力 4、执着的科学精神 不断的继续学习欲望 全科医生所承担的角色 医生、健康监护人、咨询者、教育者、卫生服务协调者 (二)基本理念 树立以人为本 改善医患关系 全面了解病人 正确诊断处理 实行长期关怀 注重健康教育 仅遵古训: 修合无人见,存心有天知! 社区卫生服务与全科医学 社区卫生服务发展历程:三个阶段。 定位于社区,服务于居民,以预防为导向。真正实现医学模式的转变。社区卫生服务为全科医学的发展提供良好平台。全科医学为社区卫生服务的发展提供理论指导。 社区诊断 community diagnosis 社区诊断是对社区健康问题的组织结构,政策和资源现状进行研究的过程,以社区居民为对象,通过询问,查阅资料,使用定性和定量的方法来调查、综合信息,对社区的主要健康问题、影响因素以及处理对策提出建议 社区诊断的基本内容(目的)发现社区内健康问题,根据问题的轻重缓急,排出先后解决的顺序,了解影响健康问题的主要原因,作出诊断,提出社区内可利用资源,提供制订社区卫生服务的计利 社区人口学资料及健康状况 人口学资料:人口数量,年龄结构,性别,出生率,迁移率,人口自然增长率,平均期望寿命 健康状况:发病情况:发病率,患病率,社区疾病谱 死亡情况:死亡率,死亡原因,婴儿死亡率,孕产妇死亡率, 社区环境状况。自然环境:安全用水,环境污染,家庭居住环境及工作、学习环境。 人文社会环境,如地区的经济、教育水平,生活习惯,社会习俗,文化取向,传媒,家庭结构和功能等 社区资源与能力 1.社会经济资源。社会的结构,经济水平(如GDP,人均收入),收入分配的合理性,社会经济资源的多少直接影响着卫生保健服务的提供和利用。 2.机构资源:包括卫生机构如医院和非卫生机构如福利院等。 3.人力资源:包括医生、护士等。4.社区行动能力:包括社区信念、社区组织等 三社区诊断的资料来源 资料内容包括: 社会学诊断 流行病学诊断 教育和组织诊断 行为和环境诊断 管理和政策诊断 资料来源: 1.使用现有的资料2.若资料不完整,或需特定资料,需重新收集,通过社区调查3.临床诊疗记录4.社区调查5. 社区筛查 建立社区居民健康档案的意义 掌握居民的基本情况和健康现状是全科医生全面了解病人个体及其家庭问题,作出正确临床决策的重要基础。 对于决策管理部门——通过社区卫生服务获得居民健康信息,并及时进行健康评估,为决策管理部门完善社区健康保障体系提供理论依据。 对于社区卫生服务机构——通过健康档案收集居民健康信息,为居民提供便捷、有效和连续性社区卫生服务,提高工作效率和资源利用效率。 1、用于实现基本功能:健康档案中提供了社区内全人群不同时期的基线健康资料,保证了社区卫生服务医疗、预防、保健、康复、计划生育、健康教育六位一体功能的实现。 2、用于社区卫生诊断: 应用流行病学及医学统计学方法对健康档案中记载的卫生问题进行分析总结,并在此基础上制定社区卫生服务规划,实施后对其进行评价,至此一个建立在健康档案基础上的社区诊断完成。 3、用于预测需求: 连续完整的健康档案记录了社区居民疾病、健康状况,也记录了医疗、预防、保健等服务发生的点位,由此可以估计出社区居民对卫生服务的需求。 1.2、目前社区居民健康档案管理的不足 死档管理:多数单位都是档案建立起来就存在档案柜里,或录入计算机后就没有去管理 内容不完整,信息不连续。档案内容、形式和信息收集缺乏标准。不同的系统独立运行,重复采集信息,浪费资源。信息采集和利用方式单一,居民建档积极性不高。信息利用不充分 1.3、建立居民健康档案的基本要求 一、资料的真实性:资料的真实性是一切资料必须具备的属性,只有真实性才有可用性。社区健康档案,由各种原始资料组成,这些资料必须能真实反映社区居民的健康状况。健康档案除具有医学效应外,还具有法律效应,这就要保证资料真实可靠。 二、资料的科学性:居民健康档案是一种医学信息资料,因而应具有可交流性,这就要求资料记录的规范化,各种图表、文字描述、单位使用等都要符合有关规定要求。 三、资料的完整性:①所建的健康档案一定要齐全,一份完整的社区卫生服务档案,应包括个人、家庭和社区三个部分;②所记的内容必须完整,能反映病情、就医背景、病情变化,潜在的危险因素,问题的评价结果,处理计划等,并能从生物、心理、社会三个层次去记录。 四、资料的连续性:健康档案是以问题为导向的记录方式,把个人的健康问题进行分类记录,每次患病的资料可以累加,从而得到了资料的连续性,要保持资料的连续性,这就要求全科医师必须善于观察,勤于记录。 五、资料的可用性:居民健康档案记录了居民的完整健康信息,在社区居民日常生活息息相关,因此一份理想的健康档案不应成为一叠存放在柜子里的“死”资料,而应该是保管简便、查找方便、能充分发挥使用价值的“ 活 ” 档案 。 4、社区健康档案是记录社区卫生资源、社区主要卫生问题及其居民健康状况等信息的系统性资料。其目的是使责任医师对社区居民健康状况及社区各种与居民健康有关的资料了然于胸,从而能更有效地利用这些资源为居民健康服务。 以家庭为单位的健康照顾是全科医学的原则之一,也是全科医疗服务的专业特征。疾病和健康与个人特征、生活关系、生活环境、人际关系等密切相关。家庭成员关系及家庭本身对病人的治疗及康复具有重要意义,人的一生有一半以上的时间在家里。疾病谱改变、社会老龄化 。家庭价值
家庭的定义1:在同一处居住的,靠血缘、婚姻或收养关系联系在一起的,两个或更多的人所组成的单位。2:是通过生物学关系、情感关系或法律关系连接在一起的一个群体。 家庭的特点(1)行为共同性(2)角色稳定性3)关系情感性
家庭的类型核心家庭 扩展家庭 其他家庭 1.核心家庭 丁克家庭 扩展家庭 主干家庭(linear family)、联合家庭(composite family)、联合主干家庭(joint-stem family)。3.其他家庭类型包括单亲家庭、单身家庭、同居家庭以及同性恋家庭等。 权力结构类型: 传统权威型 社会文化传统
工具权威型 经济大权 分享权威型 能力和兴趣 感情权威型 “妻管严”
家庭气氛与生活空 良好的家庭感情气氛和合适的生活空间有利家庭及其成员的健康与发展。
家长(权力中心)的性格。
家庭价值观指家庭判断是非的标准以及对某件事情的价值所持的态度,影响着家庭成员对外界干预的感受和反映性行为。家庭的疾病观、健康观、宗教观直接关系到成员的就医行为、遵医性、实行预防措施、改正不良行为等。全科医生应了解家庭的价值观,特别是健康观。和家庭一起制定防、治、保、康计划。 三、家庭的功能生殖和性需要的调节功能 满足感情需要的功能 抚养和赡养的功能 社会化功能 经济的功能 赋予成员地位的功能 1.家庭内资源
经济支持:家庭提供物质生活条件、负担医疗保健和社会生活费用的能力
维护支持:家庭对家庭成员的信心、尊严、名誉、地位、权利的保护
健康防护:家庭促进家庭成员健康的能力,做出防病治病决策的能力,照顾患病成员的能力以及家庭成员自我保健能力 情感支持:家庭给其成员提供满足情感需要、精神慰籍、相互关心的能力
信息教育:家庭给家庭成员提供医疗信息及各种防病治病建议以便家庭成员进行抉择 结构支持:家庭可以在家庭住所或结构、家庭设施和布置等方面作适当的变化 2.家庭外资源
社会资源:来自于亲朋好友、同事、领导和社会团体的支持
文化资源:来自于文化教育、文化传统和文化背景的支持
宗教资源:来自于宗教信仰、宗教文化、宗教团体的支持
经济资源:来自于家庭外的收入及赞助,如社会福利、赞助、保险等
教育资源:与教育制度、教育水平、教育方式和接受教育的程度有关的支持
环境资源:与居住处周围的自然环境和社会环境有关的支持,如邻居、社区设施、空气、水、土壤等
卫生服务资源:与医疗卫生制度,卫生服务的可用性、可及性,家庭对医疗服务的熟悉程度等有关的支持
健康的家庭:是指家庭成员能够感受到家庭的凝聚力,能提供家庭成员足够的资源和身心滋养来应对个人成长以及面对生活中各种挑战的需要。
家庭危机常见原因1、家庭成员增加2、家庭成员减少3、不道德事件4、地位改变
家庭结构评估---家系图(家族谱)1.家庭结构2.家庭周期3.世代间重复出现的模式4.生活经验5.家庭关系模式6.家庭结构平衡或失衡
主要用途1、能为诊断困难的病例带来新的线索2、缓解病人被了解个人生活时所表现出的阻力3、让医生快速了解家庭的情况(家庭的人数、结构类型、家庭生活周期、家庭关系、遗传病的发病情况、成员的基本资料等)4、让其他医生、护士快速了解、评估家庭情况,更好的实施连续性综合性的照顾 5、熟悉家庭成员的名字,了解在家中居住的人员,同家庭建立和谐的关系 6、快速识别家庭成员中的危险因素、到危人群7、更好的
开展健康教育 基本设计 1、3或3代以上2、所有家庭成员的姓名、年龄或出生日期3、任何死亡(死亡年龄或日期及死因)4、家庭成员的主要疾病或问题 5、标出在同一处居住的成员 6、结婚和离婚日期 7、子女由左至右按年龄大小依次排列 8、使用简明扼要的符号及其图例说明
家庭圈的特点:
家庭圈简单容易绘制,可以用来比较家庭中不同成员对家庭权利分配以及相互间关系的不同认知,同时也可以作为全科医师进一步了解其家庭状况的引子。但家庭圈存在不容易标准化,非患者及其家庭医师本人难以理解的缺点。
家庭APGAR问卷
该问卷是评估家庭功能的工具,主要是用于全科医师初次与家庭接触时,通过该问卷尽快对该家庭的情况作较为全面的了解。 家庭APGAR问卷
A(Adaptation) 适应度,是指当家庭面临危机或压力时,如何利用家庭内外资源来解决问题。
P(Partnership)合作度,是指家庭成员如何分享决定权和责任。
G(Growth) 成长度,是指家庭成员经过相互支持指导而达到生理、心理、社会上的成熟以及自我实现。
A(Affection) 情感度,是指家庭成员间的相互关爱的关系。
R(Resolve) 亲密度,是指家人彼此共享的时间、空间以及经济资源。 家庭外资源评估-ECO-MAP图
ECO-MAP图:把家庭作为对象,调查家庭外资源有关成分的有和无,多和少,并记录各种成分与家庭的联系强度;图中圈的大小表示资源的多少,不同的连线表示联系的强度。 ECO-MAP图是以社会的观点进行家庭评估,有助与指出家庭所处社会环境的基本特质,亦可用于治疗,让家庭成员看出自己与环境的关系,引导其思考如何进行改变 家庭外资源评估-ECO-MAP图 二、家庭照顾
定义:全科医生在行医实践中充分考虑服务对象的社会、家庭背景,考虑家庭对疾病的发生和治疗的影响与作用,以及通过对特定家庭的评估、咨询、干预等手段使家庭正常发挥其应有功能,维持家庭的正常发展,为家庭成员的幸福和病人的治疗与康复创造良好条件。 分 层: 1、一般家庭照顾 2、家庭咨询 3、家庭治疗 4、家访 1.一般家庭照顾
重视家庭照顾的意义:-家庭是压力的重要来源。-家庭与病人生病的关系。家庭是治疗疾病的重要资源。-家庭是预防疾病的重要资源 一般家庭照顾的主要内容:常规的医疗咨询和治疗、综合考虑家庭对他的成员疾病的影响,对整个家庭提供咨询、教育、治疗和预防。需家庭参与的预防事项 2. 家庭咨询形式:面对面的交往过程。条件:需要相互信任、平等相处。目的:帮助人们认识问题、解决问题发挥被咨询者的主观能动性。 特点:咨询是一种综合性、艺术性服务
家庭咨询的对象:整个家庭。
家庭咨询的内容:家庭问题,如家庭关系问题
通常的家庭咨询内容:1、家庭遗传学咨询 :婚姻、生育限制,患病概率等2、婚姻咨询:适应、感情、性生活、生育、角色3、家庭关系问题:婆媳、父子、母女、兄弟姐妹等4、家庭生活问题:各个生活周期 5、子女教育问题:生长发育、角色适应等6、患病成员的家庭照顾问题:家庭的反应与作用7、严重的家庭功能障碍:沟通问题、重大事件 3.家庭治疗
家庭治疗一般不作为全科医生的训练内容。 本质上:是一种综合性的、广泛的家庭关系治疗,内容比家庭咨询更广泛、更全面。 家庭治疗的过程:会谈、观察、家庭评估、干预、效果评价
4.家访。家访的种类评估性家访:一次性、有家庭问题、心理问题病人-连续性家访:定期,慢性病、行动受限、临终病人 -急诊性家访:随机性,临时紧急情况 家访的适应症1、某些急诊病人2、行动不便、长期困于家中的病人3、有心理社会问题的病人、不明原因不遵医嘱的病人4、新成为服务对象、患多种慢性病的老人5、临终的病人及家庭6、有新生儿的家庭7、家庭结构和功能的评价8、实施家庭咨询与治疗
以人为中心的健康照顾是全科医学的基本特征,全科医生应当采用生物-心理-社会模式来开展全科的医疗、预防、保健、康复等卫生服务。全科医师在诊疗工作中首先要确认和解决病人的现患问题,同时管理病人连续性的健康照顾问题,并为病人及其家庭提供健康及预防疾病方面的建议,从而改变病人的求医遵医行为
生物医学模式(biomedical model)
--以疾病为中心 。 把人作为生物体进行解剖分析,力图寻求每一种疾病特定的生理、病理变化,研究相应的生物学治疗方法。该模式以疾病为中心来解释病人的健康问题,视疾病为独立于社会行为的实体。将疾病从病人的社会文化环境中抽离出来,形成了该模式的重要缺陷
缺点忽视了病人的需求。医师致力于搜索各种资料作为疾病证据,来解释就诊者的症状和体征,作为评价病人健康状况的标准。而对于病人心理和社会方面的问题,如生命质量,不予评价。医师忽略了病人的主观感受和需求,致使诊疗过程机械化和失人性化 医患关系疏远,病人依从性降低。病人被动接受医师的检查和处理,医师的关注重点在于疾病的病理生理变化,对疾病的热衷和对病人的冷漠,致使医患关系疏远,必然导致病人依从性的降低
医师思维的局限和封闭。强调症状、体征和实验室检查的客观意义,而忽略了与病人密切相关的人格、个人经历、经济情况、家庭和社会支持等因素,导致促进健康的措施收效甚微
生物-心理-社会医学模式(bio-psychosocial model) 以人为中心20世纪中期以前,主要疾病仍是各种传染病和营养不良。随着生物医学防治手段及公共卫生的普及,慢性非传染性疾病愈来愈流行。社会变化,心理和社会压力便成为疾病和要求诊治的主要原因,生活方式和行为疾病成为人类健康的突出问题
病人不仅仅是指患某种疾病的人,还包括有健康问题而需要医务人员帮助的社会成员。病人首先是人,是在特定环境中从事物质生产活动和精神文化活动并能表现自己独特个性的存在物。人有自然性和社会性。人首先具有自然特性,是由自然物质,如蛋白质、脂肪、碳水化合物、矿物质等分子组成的细胞、组织、器官和系统等构成。最终人又分解成这些物质回归自然。这些自然物质构成了人的微观世界(microcosmic world),是生物医学可以采用自然科学的方法加以研究、量化和精确测定的
其次,人有其社会性,具有特定的背景,包括个人背景、家庭背景、社区背景乃至社会背景等;每个人还有特定的社会关系,包括人与人、人与家庭、社区、社会、国家,人与生态环境等诸多关系。人的社会性受到法律、道德、文化、宗教、经济等众多因素的影响。人的特定的背景和各种关系构成了人的宏观世界(magnificent world),是属于心理学、社会学、经济学、伦理学、法学和人类学等许多社会科学的研究范畴,是一个复杂的、多元的、难以量化的世界
人存在于自然和社会所组成的生态系统中,处于宏观世界和微观世界的焦点。宏观世界与微观世界相互联系、相互作用,任何世界中的变化都会对人的健康产生重大的影响。作为人类存在的人有共同的自然性和社会性规律,但作为个体存在的人又有其独特的个性,这是人的宏观世界和微观世界共同作用所产生的,个性也是影响人健康的重要因素 生物医学模式视野下
生物-心理-社会医学模式是以人的整体健康为最终目标,疾病是病人的一部分而并非全部,病人的需求和期望与生理疾病同等重要。全科医师在向病人提供以人为中心的健康照顾时就需要进入病人的世界中去,了解病人的宏观和微观世界,同时了解病人的个性 理由一。病人是一个身心统一的整体,是具有生理功能和心理活动的生物体,精神和躯体是不可分割的,是生命活动中相互依赖、相互影响的两个方面,共同作用于机体的健康因此全科医师不仅需要了解病人的病理生理过程,还需要了解病人的心理过程 理由二具有独特个性的病人有完整的社会背景,这些也将对人的健康产生影响
因此,不了解病人的个性、背景和关系就不可能完整地认识病人,也就无法全面了解和理解病人的健康问题
总之,全科医师要了解病人所患的疾病,更要了解所患疾病的病人。在健康服务的过程中,全科医师不是作为旁观者和指挥者,而是作为与病人处于平等地位的医患互动公式的一部分而发挥作用,是维护人的整体健康和提高人的生命质量的艺术家 全科医师的任务
无疾病时(易感期)——预防保健、健康咨询、生活方式指导,关系协调等整体性照顾,防止疾病的发生(一级预防)
疾病尚未分化(临床早期)——尽早识别问题,早查早治,提供适当干预措施,逆转健康向疾病发展的进程(二级预防)
疾病确诊时(临床期)——减少并发症和后遗症,避免残障,提供康复和善终服务。特别对于一些不可治愈的慢性病,建立互动协作式的医患关系,提高病人的依从性 (三级预防)
全科医师所处理的不限于健康问题的类型,甚至不局限于严格定义上的健康问题,而且全科医生不会因为疾病的治愈,疗程的结束或疾病的不可治性而中止服务
因此,全科医师必须与服务对象建立起互动式的医患关系,提供人格化的服务或称人格化的照顾(personalized care)
全科医师的责任还在于维护其服务人群的健康,这就要求全科医师有群体观念,熟悉服务人群的生活习惯,环境因素和人文地理等,这样有助于全科医师有的放矢地工作,提高其服务人群的生命质量 全科医师是 “守门人”,也是卫生资源的管理者。要求全科医师具有预防观念和卫生经济学观念,通过预防疾病和杜绝浪费,使有限的卫生资源得到合理的使用
全科医师的服务对象包括病人、亚健康和健康的人群。不同的人群有着不同的医疗保健需要,全科医师必须根据服务对象的不同需要提供预防、保健、医疗、康复等服务 在弄清问题的基础上,全科医生需要就病人的具体情况制定一个处理方案:
(1)向病人解释病情,并表示同情、理解。 (2)向病人说明处理方案,了解病人的看法。 (3)与病人达成共识,协商、调整处理方案。 (4)争取病人的自主性,鼓励其承担其自我管理的责任。
全科医生应诊中的四项主要任务(四) Stott 和Davis于1979年将上述内容归纳为四点:
• 确认并处理现患疾病 • 管理连续性的问题 • 适时提供预防性照顾 • 改善病人的就医遵医行为 健康的定义(WHO)
★不仅仅是没有疾病和衰弱的状态 躯体健康:一般指人体生理的健康 心理健康:人格完整,自我感觉良好;情绪稳定,有较好的自控能力;能保持正常的人际关系;对未来有明确的生活目标,能切合实际地、不断地进取 社会适应良好:指一个人的心理活动和行为,能适应当时复杂的环境变化,为他人所理解,为大家所接受 道德健康:最主要的是不以损害他人利益来满足自己的需要,有辩别真伪、善恶、荣辱、美丑等是非观念,能按社会道德规范的准则约束、支配自己的
行为,能为他人的幸福作贡献
健康信念模型被用来规划健康促进计划和解释人们能否养成新的健康习惯的原因.
该模型提出影响病人采取相应措施的因素:1.对该疾病的严重程度的认识 2.针对疾病采取相应措施的利弊得失,采取行动所存在的障碍 3.病人采取行动的可能性4.将思想转化为实际行动的触发因素 体现以病人为中心的医患交流
一、在交流时应注意1.倾听2.开放式的叙述(2)生活环境:水、空气、噪音、射线等与疾病实施诊断和治疗的基础上,将被动的疾健康有关 病治疗转向主动的服务和照顾,关注对个人、六、社区行为与健康 家庭、社区所有健康问题的预防、治疗、康社区行为是指社区成员为求个人生存和种族复和保健服务。与专科医生相比,全科医生延续,适应环境变化而作出的反应和一切活所面对的疾病与健康问题的内涵和外延有了动 很大的拓展,更加广泛和多样化。因此强调低级本能活动---如摄食 防御 求偶等高级人以问题为导向的健康照顾,对全科医生的知类活动---如创造性劳动 人际交往等 人类的识和技能提出新的挑战,要求其不仅应懂得行为是一种极复杂的现象,它影响着健康, 而躯体问题的诊疗技术,还应懂得心理问题和健康又影响着个体行为有的行为是促进健康 社会问题,以及个体、家庭、社区健康问题(引出病人社会和心理方面的主诉,从中获取某些发病原因方面的资料)3.坐姿与形体4.注意感情的交流
二、非语言交流1.身体语言:眼神变化、面部表情,身体姿势2.副语言:嗯、叹息、哭声等3.个人空间:接诊距离:75~100cm,90度(因需要更换距离)4.个人嗜好表现:开始20秒,诊所装修,医师服饰等 如何体现以病人为中心的医患交流?
明确交流目的、医患交流前的准备、解释和讨论、非语言的交流
什么是以社区为基础的健康照顾?
以社区为基础的健康照顾是多学科交叉,融合的产物,是基层医疗实践与流行病学,社区医学的有机结合,通过预防、保健、医疗、康复一体化的过程,成为一种立足社区的新型基层医疗模式。
社区 Community所谓社区,它是以某种经济的、文化的、种族的、以及某种社会凝聚力,而使人们生活在一起的一种社会组织。是宏观社会的缩影(微观社会),是一个社会学概念。社区的特点
是一个维持自身运行,能满足基本需求的功能单位。
是一个与其他机构相互交流,可形成互动的单位。
是一个风俗习惯、文化背景或某种特征方面具有一致性的单位。
是一个人们聚集在一起,通过政治行为共谋变化的社会单位。
第二节 影响社区人群健康的因素 影响个体健康的因素
现代社会、心理、生物医学模式认为:影响个体健康的因素不只是单一的生物因素,而是包括生物因素、环境因素、卫生服务因素和生活方式因素综合的健康影响因素。 二、社会因素与社区健康 疾病是一种社会现象,它的发生和发展均会受社会环境的影响,我们要研究危害健康的社会环境因素,并采取适宜的预防措施,进一步保护和增进社区人群健康。而影响社区健康的社会因素主要包括:社会制度、文化、经济和阶层等 思想意识对人群健康的影响1、自杀与思想意识2、吸毒与思想意识:享乐主义是现代吸毒问 题的文化根源。3、性道德对人群健康的影响:未婚先孕。
3.社会经济与健康经济是满足社会人群的衣食住行、卫生服务、文化教育等基本需求的物质基础。经济因素对健康起决定性因素健康与社会经济发展具有双向互动作用。社会经济的发展推动了卫生工作,而卫生也同样推动着经济的发展。人群健康水平提高促进经济发展 社会经济发展,实质是社会生产力的提高。具有一定体力、智力、劳动技能的人是生产力中最主要的因素。人群健康水平提高必将对社会经济发展起着推动作用,主要表现:提高期望寿命、智力水平和资源消耗减少。
三、社区组织与社区健康社区组织是维护社区健康的重要资源维护健康,要动用社区内一切可利用资源完整的社区组织包括社区领导和管理机构,社区活动机构和生活服务机构,医疗保健机构等,社区组织的运转机制和社区保健的组织和实施密切相关
四、社区人口与社区健康1.人口数量和健康2.人口性别和健康3.人口素质和健康4.人口年龄和健康
五、社区环境与社区健康社区环境分地理环境和生活环境
(1)地理环境: 温暖潮湿多雨的热带地区寄生虫病、传染病 土壤贫瘠少雨、化学元素多少不均营养不良 、地方病 有的行为是危害健康膳食不合理与健康重油、重盐、多荤少素大吃大喝,爱吃零食进餐无规律等 引起高血脂,高血压,高血糖等 良好的饮食习惯可以保护和促进健康运动与健康“生命在于运动”这是大家所熟知的养生之道,但有许多人做不到,而是久坐少动,缺乏锻练,导致肥胖(或体重指数超标),高血压,冠心病等应大力提倡运动,文娱活动,娱乐身心,有利于维护健康 一.以社区为基础的健康照顾的定义COPC的概念 copc是把以个人为单位、治疗为目的基层医疗与以社区为单位,重视预防保健的社区医疗相结合的基层健康照顾为一种模式。(社区的健康问题与社区的生物性、文化性、社会性特征密切相关,健康服务不应局限于病人和疾病上,而应注意与社区环境和行为的关系。在基层医疗中,重视社区、环境、行为等因素与健康问题的关系,把服务的范围由狭小的临床治疗,扩大到从流行病学和社区的观点上提供照顾) 三.以社区为基础健康照顾的意义1.通过提供以社区为范围的服务,才能全面了解人们的健康问题,其性质、形态和公众就医行为2.社区是个人及其家庭健康和疾患的重要背景3.以社区为服务范围,要求全科医生同时关心求医者,未求医者和健康人4.合理利用资源,才能最大限度地满足社区居民追求健康生活的需要5.有效控制传染病及各种疾病在社区的流行6.可提高基层医生的服务能力和提高服务效益(在全科医学中,社区是我们服务的范围,动用资源,满足社区内的个人及其家庭为健康服务需求,是以往医疗模式的延伸,可提高基层医生的服务水平和提高服务效益。) 四.以社区为基础健康照顾的实施 实施的基本过程1.确立保健单位2.社区诊断 a. 确定服务范围 b.评价社区内的健康状况 c.确定主要健康问题,排出解决顺序3.确定目标4.计划执行5.评估改进 由传统的医疗服务,发展到实施copc的模式,总有一个过程,社区卫生服务者,需要作观念和知识的更新和转变。 根据copc推行情况,将copc分为5个发展阶段和等级。 0级.只对就医的病人提供不连续的照顾1级.无社区居民个人资料,对社区问题稍有了解2级.有间接的二手资料,对社区健康问题有了解3级.掌握社区内90%健康资料,己建立健康档案4级.对社区内每个居民建立了健康档案,采取了有效的预防、保健和治疗疾病的措施 0级是原始阶段, 4级是理想阶段,也是COPC目标 进行COPC时,全科医师应该遵循以下原则 (1)界定所照顾社区的范围;(2)确定社区主要健康问题以及明确其优先次序时必须要有流行病学调查资料的依据;(3)必须事先拟订好解决好这些健康问题的方案(4)决定采用的方案必须包括疾病自然史中各个阶段可能发生的问题;5)需要社区的参与;(6)需要将针对个人、家庭以及社区的健康服务都整合到计划中;(7)做好追踪评估;8)最好进行电脑化管理。 全科医学的基本原则和特点 基层医疗保健(primary care)、疾病的首诊与治疗、心理诊断与治疗、个性化支持、交流有关医疗信息、连续性照顾(出生至死亡)、健康教育 提供人性化、综合性、持续性、协调性、可及的、一体化健康照顾 全科医学实施以问题为导向的健康照顾,强调以问题为导向,重视对包括疾病问题在内的所有健康问题的诊断和干预。它强调在对的诊疗知识和技能。 以问题为导向的健康照顾---概念是以发现和解决个人、家庭、社会的疾病与健康问题为向导,综合运用临床医学、预防医学、心理学与社会学等科学方法,对各种问题进行诊断,了解其产生的原因以及影响因素,确定健康需要,制定和实施相应医疗措施,以实现对各种疾病与健康问题的有效治疗和照顾。以问题为导向的健康照顾的出发点和落脚点强调以疾病与健康问题的发现和诊断为出发点,以问题的妥善处理,以及个体和群体的健康维护和健康促进目标的实现为落脚点,并将以问题为导向的工作思维贯穿于整个服务的过程中。 如何理解“以问题为导向的健康照顾”?对病人的健康照顾应以问题为目标、对社区人群的健康照顾亦应以问题为目标、临床问题不仅仅指疾病,更加强调的是病人主诉、常见症状、体征、诊断性试验检查结果,以及与病人的疾病和健康有关的心理、行为、社会、经济、文化等方面的问题。 必须强调和牢记的是任何疾病问题都是人的问题,必须将人作为整体和目标,整合所有的治疗方案,采取综合治疗策略来帮助病人全面恢复。 社区常见健康问题的临床特点 (一)多数健康问题尚处于早期和未分化阶段(undifferentiated stage) (比如肝炎是否转变为肝癌?) (二)健康问题具有很大的变异性和隐蔽性(三)健康问题具有多维性和多层次性(四)健康问题的系统性和联系性(五)健康问题的广泛性 全科与专科:全科是照顾、专科是治愈。专科运用各种先进检查手段。全科是靠知识的广度,专科是靠知识的深度。 全科和专科是互相补充、协作 有效利用就诊过程:聚焦式临床接触 就诊时间应15分钟,问题的提出,关键问题的阐述,有针对性的体检,诊断的解释,处理计划的协商,随访 以问题为导向的群体健康照顾如何利用社区资源满足“患者”和社区的需要,家庭是一个通过生物学关系、感情关系或法律关系连接在一起的一个群体。社区是一定数量人群的聚居区, 居民有相似的地理环境、文化背景、生活方式和认同意识,有一定的服务设施和管理机构。利用社区的职责和能力,比如对残疾人的社区照顾。适应环境。站在社区的角度考虑“患者”的问题 社区诊断( community diagnosis) 是借用临床诊断这个名词,通过一定的方式和手段,收集必要的资料,通过科学、客观地方法确定,并得到社区人群认可的该社区主要的公共卫生问题及其影响因素的一种调查研究方法。 包括了解社区居民的总体的健康状况、社区环境状况、社区经济资源及人力资源等,综合分析,照出影响健康的主要因素。 第三节 常见的健康问题与处理的原则 常见健康问题的诊断策略1.充分利用个人、家庭、社区的健康档案资料,为诊断提供背景资料和诊断依据 。2.充分利用全科医生服务过程中的动态性、连续性优势,实现对健康问题的跟踪监测和考察,进一步完善对问题的诊断3.耐心询问、充分交流和沟通是对健康问题诊断的关键。4.掌握对健康问题进行初步诊断分类的基本技能。5.运用流行病学的方法建立诊断假设,进行初步诊断。6.掌握对诊断假设进行验证的方法。 以问题为目标的处理原则应尽可能准确掌握问题之所在、疾病处理过程中应遵循全面性、联系性和系统性的原则、寻求问题的根本性解决,急则治标、缓则治本、标本兼治的原
则、动态、渐进性的问题处理原则、以病人或以接受健康照顾的人为中心(1)充分了解他们就医的目的和期望(2)详细向他们说明医师对这些问题的看法,对拟采取之处理的方法、目标与效果向他们做详细的结实,并取得同意。(3)除治疗外还需指导他们自我照顾、纠正不良生活方式等。 全科医生应主动探究问题之所在
全科医生在实施以问题为导向的健康照顾中,并不能简单地讲主诉或者咨询内容视为需要解决的问题予以处理,而是应该努力探究问题的实质。
全科医生并不排斥利用现代诊疗方法,而是提倡采用最富有成本效果的问题诊断和治疗策略。
全科医生在以问题为目标中的优势全科医生与病人极其家属、与社区的人群有较好的关系、全科医生对病人与其家庭存在着持续性的照顾关系,因此可以观察到病程的变化及治疗的效果。、全科医生提供给人们的是协调性照顾,可以利用各方面的资源,包括家庭的、社会的各方面的积极因素来解决问题、为人们的健康服务。
影响健康的主要因素!健康是一个动态的概念,在日常生活中影响人体健康的
因素,随时随地存在,目前影响健康的主要因素有:1、环境因素:包括自然环境和社会环境因素;2、行为生活方式:包括各种有害健康的行为因素,如不合理的饮食习惯、风俗习惯、不良嗜好,心理紧张和缺乏体育锻炼;3、医疗卫生服务:卫生资源配置不合理、医疗卫生服务利用、卫生服务的制度等;4、生物遗传因素:主要造成先天性缺陷和伤残,一旦形 成不可逆转。 以预防为先导的原则
在社区卫生服务中,全科医生要不断的强化预防医学概念,在卫生服务中坚持以预防为 主的原则,采取公共卫生和临床预防医学相结合的方法和策略,走群体预防与个体预防 相结合的路线,才能提供以预防为先导的、连续性、协调性和综合性的卫生服务。 四、预防医学的基本理论观点 1、预防为主的观点:预防为主是我国卫生工作方针的核心。 2、大卫生观点:大卫生观是指全社会都要树立健康的意识,人人都关心和参与卫生保健,实现人人健康的社会目标。3、生态平衡观点:自然生态系统和社会生态系统对人类健康和疾病过程有着重要的影响作用。4、疾病因果的多元性观点:疾病的多因多果和疾病的多因单果的表现。5、亚健康的观点:亚健康状态是介于健康状态与疾病状态之间的一种状态,又称第三状态。 五、社区预防与保健 社区预防与保健以社区为范围,人群为服务对象,通过与社区一起共同确定社区优先解决的健康(卫生)问题,共同计划、制定、组织、实施干预措施并进行评估,不断改善社区卫生和居民健康水平。 主要工作:1、进行社区诊断确定优先解决的卫生问题;2、协调各部门共同制定改善社区卫生问题的计划;3、组织各部门进行计划的实施;4、组织监督检查、评价完善。
全科医生的工作性质决定了他们是提供连续性、综合性、协调性和个体化预防保健服务的最佳力量。
一、全科医生预防医学的优势
全科医生执行社区预防任务的主要优势在于:1、工作是以社区为范围,了解社区背景,与居民接触机会多;2、提供的服务是连续性的,有更多的机会了解个人、家庭和社区;3、服务的宗旨是以人的健康为中心,有利于帮助解决影响健康的问题;4、熟悉和了解居民健康问题,可有针对性的提供预防保健服务;5、具有较强的社会工作能力,有利于调动社区的各方面力量;6、具有保证预防服务公平性和可及性的能力。
二、全科医生的预防医学观念
与专职公共卫生服务人员相比,全科医生应树立以下预防为主的思想观念:1、以人为中心认识健康与疾病—采取综合预防保健和防治措施2、以生物、心理、社会医学模式为
指导认识病因与发病机制3、以个体健康为中心、家庭为单位、社区为范围提供预防服务4、着眼全社区,重点解决人群健康问题,提供预防、医疗、保健、健康教育、康复和计划生育指导为一体的综合预防服务。 三、全科医生的预防策略
与公共卫生服务人员相比,全科医生的预防服务主要是采取以个体、家庭和社区三位一体的综合性策略。1、个体预防:针对人生三个不同的生命阶段的预防策略生命准备阶段:重点放在儿童,包括产前保健。生命保护阶段:重点放在青少年(学校)。晚年生活质量阶段:主要促使老年人健康长寿。2、家庭预防:家庭的作用与健康关系密切,家庭与儿童的生长发育,家庭与老年人的保健等。3、社区预防(群体预防):以社区为范畴,以社区人群为对象,以社区优先卫生问题为重点。 四、全科医生提供预防服务的途径与内容 1、主动参与社区公共卫生服务措施的实施:社区卫生服务工作与社区公共卫生服务工作相结合。如与环境卫生、职业卫生、食品卫生工作结合。2、提供个体化临床预防服务项目:如病人教育是全科医生日常医疗实践的主要组成部分。3、对社区人群、个体、患者提供健康教育和健康促进服务。4、为社区居民提供自我保健和康复技术指导服务:如营养、锻炼、自我诊断、自我治疗的技术指导等。5、针对社区重点人群的保健特点提供预防服务:如针对老人、儿童、妇女的特点提供预防服务。 1、 临床预防服务的内容
1、 预防接种和计划免疫: (1)预防接
种。人工自动免疫、各种疫苗的接种、人工被动免疫(2)计划免疫0 – 12周岁、五苗七病
2、 6.全科医学使命:承担群体与个人的
三级预防任务、发展“照顾医学”、重塑形象,推进卫生事业、医学教育改革。
3、 8.社区常见健康问题的诊断策略:①
充分利用个人、家庭、社区的健康档案资料,为诊断提供背景资料和诊断与依据;②充分利用全科医生服务过程中的动态性、连续性的优势实现对问题的跟踪观察和考察,进一步完善对问题的诊断和处理;③耐心询问、充分交流和沟通是获取对健康问题诊断的关键;④掌握对健康问题进行初步诊断分类的基本技能;⑤运用流行病学方法建立诊断假设,进行初步诊断;⑥掌握对诊断假设进行验证的基本方法。
4、 9.以问题为向导的处理原则:①应尽
可能掌握问题之所在;②疾病处理过程中应遵循全面性、联系性、系统性的原则;③寻求问题的根本性解决,急则指标,缓则治本,标本兼治的原则;④动态、渐进性的处理原则;⑤以人为中心的健康照顾原则。
5、 10.三种眼光:①显微镜:检查病人身
体器官上可能的病灶;②肉眼:审视目前的病人,了解其患病的体验;③望远镜:观察病人的身后,了解其社会背景情况。
6、 11.全科医生的病人范畴:①疾病
(disease):指可以判定的人体生物学上的异常情况,可以从体格检查、化验或其他特殊检查加以确定。②病患(illness):指一个人的自我感觉和判断,认为自己有病,可能确实有病,也可仅仅是一种心理或社会方面的失调。③患病(sickness):指一种社会地位,即他人(社会)知道此人现在处于不健康状态。
7、 12.四项任务:确认并处理现患问题、
连续性问题的管理、适时预防性照顾、改善求医尊医行为。
8、 14. 确定主要健康问题:①引起大量
死亡的疾病或死亡顺位中的前几位;②造成潜在寿命损失的主要死因;③本社区发病或死亡水平高于全国平均
水平的疾病;④与这些主要疾病或死亡相关的重要危险因素。
9、
15.确定优先解决的健康问题:①问题的普遍性;②问题的严重性(高病死率、高致残率);③问题的受关注性;④问题的可干预性;⑤解决问题所带来的效益(具有较高的效益)。 10、
16.社区诊断目的:①发现社区健康问题,辨明社区的需要与需求;②判断造成社区健康问题的原因,了解解决问题的程度和能力;③提供符合社区需求的卫生计划资料。意义:①是开展社区卫生服务工作重要的第一步;②是制定社区卫生服务规划的重要依据。 11、
19.疾病筛查:用快速检验检查方法或其他措施从表面上健康的人群中去发现未被识别的可疑病人。筛检效果的评价:①发现病例的例数;②对疾病结局的影响程度;③成本效益分析。 12、
20.周期性健康检查:是针对来就诊的病人而由医生根据其年龄、性别、职业等健康危害因素为个体设计的健康检查计划。优点:①有针对性和个性化的设计,效率高、效果好;②利用病人就诊时实施,省时、省力,节约医疗费用;③可普及性强,能应用到社区的每一位居民;④问题处理及时;⑤就可以丰富病人的病史资料。 13、
36.家庭的内在结构:指家庭内部的构成和运作机制。㈠家庭权力结构:①传统权威型:父亲、长子;②工具权威型:养家糊口的人;③情感权威型:妻子、母亲;④分享权威型:共同决策,共同承担家庭义务。㈡家庭角色:在家庭中与某一特殊身份有关联的行为模式。角色学习→角色期待→角色认知→角色冲突。㈢家庭沟通类型:是家庭成员相互交换信息、沟通感情、调控行为和维持家庭系统稳定的有效手段,也是评价家庭功能状态的重要指标。分为三个方面:①描述沟通的内容;②描述信息的表达是否清晰;③描述信息是否直接指向接受者。沟通障碍:①情感性沟通障碍属不良的早期;②机械性沟通中断属相当严重;③掩饰性和替代性沟通障碍属家庭功能不良。㈣家庭的价值观:家庭判断是非的标准,以及对某件事情的价值所持的态度。其形成深受传统、宗教、社会文化环境等因素的影响,在相同社会环境中极不易改变。
14、
39.家庭压力事件:威胁家庭完整性发展甚至生存的紧张事件。分类:家庭生活事件、个人生活事件、工作生活事件、经济生活事件。
15、
40.家庭危机:是家庭功能破坏,家庭平衡被打破的状态。分类:意外事件引发的危机、家庭发展伴随的危机、与照顾有关的危机、家庭内在结构造成的危机。
16、
41.“三化四性”:人性化照顾、个体化保健、防-治-保-康一体化。连续性服务、综合性照顾、协调性照顾、可及性照顾。
17、
42.初级卫生保健 四个方面:促进健康、预防保健、合理治疗、社区康复。九个要点:健康教育(健康问题的预防)、 营养促进 、环境卫生 (例改水改厕)、妇幼保健与计划生育、预防接种、预防和控制地方病、基本医疗(常见病)、提供基本药物、预防和控制非传染性病和促进精神卫生。 18、
43.亚健康状态:指人的机体无明显疾病,但呈现活力降低,适应能力呈不同程度减退的一种生理状态。是介于健康和疾病之间的一种生理功能降低的状态,亦称第三状态或灰色状态。有症状,但检查没有异常。
44.亚临床状态:亦称无症状疾病。没有临床症状和体征,但存在着生理性代偿或病理性反应的临床检测证据。
“以问题为导向健康照顾”的意义
“以问题为导向健康照顾”的意义 续全科医生最重要的作用是对病因做出诊断,因此必须掌握各种疾病的诱因、流行病学、自然过程和临床表现方面的知识,以确保及时发现疾病和准确诊断。 避免出现只见疾病不见人,只见树木不见森林的现象。
全科医疗与专科医疗的区别与联系
专科医疗负责疾病形成以后一段时间的诊治,其宗旨是根据科学研究成果来认识和对抗疾病,其对病人的责任仅限于在医院或诊室中,当遇到现代医学无法解决的问题时,专科医疗就不得不宣布放弃对病人的责任。全科医疗负责康复时期、疾病早期乃至经专科诊疗后无法治愈的各种病患的长期照顾,其关注的中心是人而不是病,对自己的“当事人”有关健康的一切事物负有不可推卸的责任。 专科医疗与全科医疗在方法学上的区别
专科医疗 全科医疗 模式 “科学”模式 “照顾”模式
价值 科学性 科学性+艺术性+公益性 证据 科研结果 科研结果+受照顾者的体验 方法 还原分析 整体综合(还原基础上)
专科医疗处于卫生服务金字塔之上部,其所处理的多为生物医学上的重病,往往需要动用昂贵的医疗资源解决少数人的疑难问题,其方式为各个不同专科的高科技诊疗手段。全科医
疗位于卫生服务的金字塔之底层,处理的多为常见健康问题,其利用最多的是社区和家庭的卫生资源,成本低廉。其服务方式是通过团队合作进行“一体化”的全方位管理。
44.三级预防: