[案例速递]案例39 急性心梗患者介入治疗前未明确时间窗,术中患者心源性休克死亡
原创 2017-03-13 陆海医法实务 医法迭影 医法迭影
微信号 Luhai-Medicallaw
功能介绍 医疗法律实务研究
原告：某患者家属
被告：某大学附属医院（三级甲等）
1、 诊疗经过
患者于2012年11月22日上午因“活动后胸闷心悸一年，休息可缓解”前往被告心内科就诊。据门诊病历记载：检查一般可，血压120／70mmHg，心律齐。予以心电图检查，示窦性心率86次／分，急性前间壁心梗。当日中午患者通过绿色通道入住被告处。据住院病历记载：入院时患者主诉“反复活动后胸闷、心慌3天”。查体：血压100／60mmHg，心率70次／分，率齐，未闻及早搏，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双肺可闻及散在湿性罗音。入院后诊断：冠心病，急性前间壁心梗，心功能2级，高血压病2级（极高危组），慢性胆囊炎。被告为患者行冠状动脉造影显示：左主干开口狭窄40%，前降支近段发出第一对角支前狭窄50%，发出第一对角支之后完全闭塞，回旋支血管细小，近段完全闭塞，右冠近段狭窄40%-60%，中远段血管不规则，狭窄20%-40%。被告遂决定对前降支闭塞病变行PTCA＋支架植入术。在术中，患者出现胸闷不适，血压监测显示：80／60mmHg，立即复查造影显示前降支血流通畅TIM13级，第一对角支血流TIM12级，左主干未见异常。再次送Fielder导丝穿前降支支架网孔进入第一对角支，沿此导丝送VOYAGER2.0＊15mm球囊对第一对角支开口处，予10atm＊5s球囊扩张打开网孔。12时50分，患者对胸闷持续不能缓解，伴有气急。查体：双下肺可闻及湿罗音，心电监护示：血氧饱和度93%，心率102次／分，立即予以吗啡5mg皮下注射，平衡液＋多巴胺快速静脉滴注升压。患者症状仍不能缓解，血压及氧饱和度进行性下降。被告即予以患者穿刺右侧股静脉行深静脉置管，多巴胺、去甲肾上腺素、阿拉明升血压，快速平衡液静滴等药物抢救，且联系麻醉科紧急插管予呼吸机辅助呼吸，并持续胸外心脏按压等紧急抢救措施，患者血压、心率不能自主恢复，穿刺左侧股静脉，予以右心室临时起搏器起搏治疗，透视下见心脏无收缩活动。持续抢救无效，心电图显示一直线，2012年11月22日14时30分宣布患者临床死亡。
二、司法鉴定
1、诊断方面：患者系活动后胸闷，心悸一年，休息可缓解求诊，医方根据患者心电图检查表现Q波、V1-3ST段抬高，考虑心肌梗死正确。但症状发生时间长，没有心肌标志物检查结果，其心肌梗死发生时间尚不明确。
2、治疗方面：因心电图提示急性心梗，为争取抢救心肌时间而开放绿色通道，行急诊介入治疗有其合理性，但应及早作心肌标志物检查，阳性结果则急诊介入指证强，阴性则提示已超过急诊介入治疗时段，行介入治疗可能风险较大，术前应与家属充分说明并取得理解。
3、责任判断：依据现有送检病历资料，患者有心功能不全病史，冠脉三支严重病变，在实施PCI的过程中出现心源性休克致死亡，其自身疾病的严重性是造成患者死亡主要原因。而医方未明确急诊介入治疗的适宜时段，既增加了手术风险性，又导致术前评估有欠缺，故应负有次要责任。
三、法院判决
医院对患者家属的经济损失承担40%赔偿责任，共计13万元。
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