腰椎病诊疗方案(1) (1)
xxxxx 医院腰椎病(腰椎间盘突出症)的诊疗常规
一、病名
中医诊断:腰椎病
西医诊断:腰椎间盘突出症 二、诊断
(一) 疾病诊断
1、 多有腰部外伤、慢性劳损或受凉史。大部分患者在发病前多有慢性腰痛史。 2、 常发于青壮年,男性多于女性。
3、 腰痛向臀部及下肢放射,腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重挺腹征。
4、 脊柱侧弯、腰椎生理曲度变直或反弓,病变部位椎旁或椎间隙有压痛,并向下肢放射,
腰部活动受限。
5、 下肢受累神经支配区有神经过敏或迟钝,病程长者可出现肌肉萎缩,直腿抬高试验或加
强(+),膝、跟腱反射减弱或消失,拇趾背伸力可减弱。
6、 病变部位棘突旁压痛并向下肢放射,表现为典型的跛行步态,开始时需拄拐杖行走,甚
至不能行走。
7、 X 线检查:脊柱侧弯、腰椎生理曲度变直或反弓,病变椎间盘可能变窄,相应部位有骨
赘形成。CT 或MRI 检查显示椎间盘突出部位及程度。 (二) 疾病分期
1、 急性期:腰腿痛、麻木活动受限明显,不能站立、行走、肌肉痉挛。 2、 缓解期:腰腿痛、麻木活动好转,但仍有痹痛、不耐劳。
3、 康复期:腰腿痛、麻木本消失,但仍有腰腿乏力,不能长时间站立、行走。 (三) 证候诊断
1、寒湿凝滞:腰部冷痛重着、酸麻,或拘挛不可俯仰,或痛连下肢,患部恶凉,每因阴雨寒冷试驾中,得热则缓。舌淡,苔薄白或白滑,脉弦滑或弦紧。
2、气滞血瘀:腰部有劳损或陈旧史,腰痛在劳累后加重,腰部强直酸痛,痛有定处,转侧俯仰不利,腰部两侧肌肉触之有僵硬感,或腘窝中常见脉络青紫。舌暗红,或有瘀斑,舌底脉络青紫,脉弦。
3、肝肾亏虚:起病较缓,腰部隐隐酸痛,绵绵不已,喜按喜揉,神疲乏力。舌淡,苔薄白,脉弦细或弦缓。
4、温热蕴结:腰部弛痛,痛处伴有热感,每遇热天或雨天腰痛加重,遇冷痛减,兼有口渴不欲饮,口苦烦热,小便短赤,舌质红,苔黄腻。 三、治疗方案
目前仍以非手术治疗为主,西医采用的非手术治疗主要是卧床休息、腰椎牵引、局部或硬膜外腔封闭、药物及理疗、髓核化学溶解。中医可采用针灸、推拿、艾灸、拔罐、小针刀、穴位注射(敷贴)及中药内服。 (一)针灸治疗
1、主穴:肾俞 大肠俞 腰眼 委中 腰夹脊 阿是穴
2、配穴:寒湿腰痛加腰阳关、风门,瘀血腰痛加膈俞、承山,肾虚加命门、志室,急性腰扭伤加水沟、腰痛穴。
3、对于神经根性疼痛明显者针刺秩边、环跳、委中、承山等穴位须大幅度提插捻转,使针感向下肢传导。
毫针刺,实证用泻法,虚证用补法,寒虚者加灸。每日一次,每次30分钟,7天为一疗程。
(二)推拿治疗
通过一指禅、点按、拿捏、滚法、推法等手法达到疏通络松解神经根及软组织粘连等功效,从而缓解症状。 (三)腰椎牵引
卧床休息,仰角平卧骨盆持续牵引6-8h/d,牵引为体重的1/4,。针对椎间小关节紊乱、腰椎间盘膨出或突出较少的患者,予以三维牵引牵拉复位。 (四)物理疗法
中药离子导入、火罐、低频、外线照射、中频治疗、消炎镇痛治疗仪等。 (五)药物治疗
1、急性期予以脱水、消炎镇痛治疗,予以甘露醇、七叶皂苷钠静脉滴注,非甾体抗炎药(双氯芬酸钠缓释片)口服。
2、当归、正清风痛宁等中成药在痛点进行穴位注射,以活血化瘀、消炎镇痛。 3、中药内服,依证处方。 (1) 气滞血瘀证
治法:活血化瘀,通络止痛
方剂:身痛逐瘀汤加减 当归、牛膝、地龙、香附子、川芎、桃仁、红花、秦艽、独活、五灵脂、没药等。 (2) 肝肾亏虚证
治法:补益肝肾,疏经通络
方剂:独活寄生汤加减 独活、秦艽、桑寄生、牛膝、防风、杜仲、细辛、川芎、当归、白芍、肉桂、干地黄、茯苓、人参等。 (3) 寒湿凝滞证
治法:散寒祛湿,温经通络
方剂:甘姜苓术汤加减 干姜、茯苓、白术、甘草、独活、牛膝、薏苡仁、苍术等。 (4) 湿热蕴结证
治法:清热利湿,疏经通络
方剂:加味二妙散 黄柏、苍术、防己、当归、牛膝、木瓜、龟板、;热甚者加石膏、知母等。
4、中成药口服:选用正清风痛宁片、舒筋壮骨胶囊、伤痛舒胶囊、追风透骨胶囊、壮骨关节丸等。
(六)特殊治疗
痛点明显,局部可扪及条索状物者予以小针刀治疗。下肢症状明显,经针灸、推拿等治疗效果欠佳者予以骶管注射治疗。
(七)对于腰腿疼痛反复发作或经保守治疗效果欠佳者,行腰椎MRI 检查,无巨大突出,脱出或突出物钙化、椎管狭窄者可考虑射频消融、臭氧治疗。 (八)康复指导
1、卧硬板床,多休息,起床后围宽腰带护腰。 2、仰卧位拱桥式背伸肌锻炼(三点式、五点式)。 3、飞燕点水式背伸肌锻炼。 每天锻炼两次,每次30分钟。 四、疗效评价 (1)评价标准
临床痊愈:治疗后症状体征消失,腰椎活动正常,疗效指数>90%。
显效:治疗后症状体征基本消失,腰椎活动基本正常,能参加正常活动和工作,疗效指
数>70%,≤
有效:治疗后症状体征有所改善,腰椎活动基本正常,参加正常活动和能力改善,疗效指数>30%,≤70%。
无效:治疗后症状体征与治疗前无明显改善,疗效指数≤30%。 (2)评价方法
1、主观症状(9分) A 下腰背痛
a 无任何疼痛 3 b 偶然稍微疼痛 2
c 频发的稍微疼痛或偶发严重疼痛 1 d 频发或持续的严重疼痛 0 B 腿痛兼/或麻刺痛 a 无任何疼痛 3
b 偶然的稍微疼痛 2
c 偶然的稍微疼痛或偶发严重疼痛 1 d 频发或持续的严重疼痛 0 C 步态
a 正常 3
b 即使感肌肉无力,也可步行超过500米 2 c 步行小于500米,即出现腿痛,刺痛,无力 1 d 步行小于100米,即出现腿痛,刺痛,无力 0 2、临床体征(6分)
A 直腿抬高试验(包括加强实验) a 正常 2
b30度-70度 1 c
b 轻度障碍 1 c 明显障碍 0 C 运动障碍
a 正常(肌力5级) 2
b 轻度无力(肌力4级) 1 c 明显无力(肌力0-3级) 0
3、 日常活动受限度(ADL)(14分) 正常2轻度受限1明显受限0 a 平卧翻身 2 1 0 b 站立 2 1 0 c 洗漱 2 1 0 d 前屈 2 1 0
e 坐位(大约1小时) 2 1 0 f 举重物 2 1 0 g 行走 2 1 0
4、 膀胱功能(-6-0分) a 正常 0
b 轻度受限 -3
c 明显受限(尿失留,尿失禁) -6 总计:
JOA 总评分最高为29分,最低0分。分数越低表明功能障碍越明显。改善指数=治疗后评分-治疗前评分,治疗后评分改善率=[(治疗后评分-治疗前评分)/ (治疗后评分-治疗前评分) ]×100%。
通过改善指数可反映患者治疗前后腰椎功能的改善情况,通过改善率可了解临床治疗效果。改善率还可对应于通常采用的疗效判定标准:改善率为100%时为治愈,改善率大于60%为显效,25-60%为有效,小于25%为无效。 五、实施情况分析、总结、评价
自2014年1月份我科制定腰椎病优势病种,并在临床中加以应用实施,显著提高了临床疗效,在不断优化诊疗方案过程中,科室也在不断的发展壮大,医师能力得到了提高。现对2014年腰椎病优势病种的应用情况作一总结分析。 1、病例选择
从2014年1月至14月来,我们共收集302例腰椎病病例,均为发作期住院病人,其中有26例为急性发作期。对病人基本情况调查,平均年龄55.6岁,最小年龄为14岁,病程1天-10年,最长达20余年。
患者中医证型分布情况见下表:
患者中有单纯腰部疼痛的,也有合并双侧或单侧下肢疼痛、麻木不适症状的,其分布情况如下表所示:
22014年302例腰椎病严格按照腰椎病优势病种诊疗方案治疗。(具体方案见科室三大优势病种文件) 3、疗效评定标准 (1)评价标准
临床痊愈:治疗后症状体征消失,腰椎活动正常,治疗后症状积分0-1分,疗效指数>90%。
显效:治疗后症状体征基本消失,腰椎活动基本正常,能参加正常活动和工作,疗效指数>70%,≤
有效:治疗后症状体征有所改善,腰椎活动基本正常,参加正常活动和能力改善,疗效指数>30%,≤70%。
无效:治疗后症状体征与治疗前无明显改善,疗效指数≤30%。 **疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100% 治疗后患者治疗结果统计情况见下表:
4、讨论
由于治疗方案的不断改进和优化,我们发现腰椎病的治疗效果得到了明显的提升。 本年度我科室引入了小针刀治疗,对于部分腰椎病患者存在明显、可扪及条索状痛点,通过针灸、手法及贴敷膏药等方法无法解决的问题,小针刀治疗无疑发挥出自己的专长,深入病灶,松解粘连,改善局部的气血循环,从应用的效果来看,十分满意。
本年度对于之前的海派手法及针灸处方进一步进行完善和总结,并指导临床医师在日常应用中不断熟练,规范化诊疗行为。
通过对本年度患者的各项情况进行分析总结,可以看出: 1. 男性多发、中年为主,病程较长仍是不变的基本特点。 2. 中医证型中仍以气滞血瘀证为主。
3. 治疗方式上,进一步对海派手法和针灸的规范,提高了临床疗效。我国中医学认为,患者肝肾亏虚及气血不足、筋脉失养,或者因为患者劳损伤及筋络,均可导致使患者腰部软组织及与关节发生退行性改变,因此形成腰椎病。在治疗上以舒筋通络、活血化瘀、滑利关节、消肿止痛为原则。在疏通经络的治疗原则上,针灸治疗能取得良好的疗效,同时针灸对腰椎病患者痉挛的肌肉能起到放松的作用。临床中我们通过使用腰阳关、委中穴治疗腰椎病,在治疗“腰腿痛”方面取得良好的效果。
而按摩治疗方法对患者腰痛病有消散瘀血,解除患者腰部肌肉痉挛,对疼痛也有缓解作用,因此针灸加理疔对各种证型的腰椎病患者都有很好的疗效,在治疗中应该列入主要治疗方法。
牵引治疗能够使患者局部血流加快,有效的改善患者腰部局部肌肉的缺血缺氧状态。 5、从治疗结果来看,治疗显效及临床痊愈高达69.5%,有效率为28.8%,无效率仅为1.7%,其中气滞血瘀证占2例,肝肾亏虚证占3例。
本年度诊疗常规的应用中发现的问题有,部分腰椎病患者应用针灸、推拿、理疗后腰部酸痛症状改善不显,甚或无效。腰椎病治疗的效果仍需进一步加强,本科室中医特色逐渐加强,仍需进一步改善。部分腰椎病患者伴有下肢肌肉萎缩、肢体无力,短期内常难以取效。通过加强对中药辩证施用、进一步引入耳穴、中频、激光、康复等治疗方式来优化治疗方案,提高临床疗效。