医院患者入院护理评估单
XXXX 医 院
患者入院护理评估单
姓名__ __ 性别: □男 □女 年龄__ _岁 科室___ _ 床号__ _ 住院病历号 民族___ 职业____ _文化程度 入院诊断 入院日期、时间___ 入院方式: □步行 □扶行 □轮椅 □平车 □救护车 意识：□清醒 □嗜睡 □意识模糊 □昏睡 □昏迷
入院主诉 体温 ____℃ 脉搏 ____次分 呼吸 次/分钟 血压______ mmHg 体重 kg 身高____cm 既往史:
过敏史: □无 □有(药物 食物 其他 )
□其他
语言：□清楚 □含糊 □语言障碍 □失语
皮肤：颜色: □正常 □潮红 □苍白 □青紫 □黄染
温度: □正常 □发红 □发热 □湿冷
湿度: □正常 □干燥 □潮湿 □多汗；完整性: □完整 □皮疹 □出血点；
弹性：□好 □中 □差；水肿：□轻 □中 □重；
褥疮:（部位 面积 程度：□1期 □2期 □ 3期□ 4期）；
口腔：□正常 □充血 □出血点 □糜烂溃疡 □疮疹, □白斑；
呼吸：方式: □自主呼吸 □机械呼吸；节律: □规则 □异常 □频率____次/min；
深浅度: □正常 □深 □浅 ；
呼吸困难: □无 □轻度 □中度 □重度；咳嗽: □无 □有；
咳痰: □无 □易咳出 □不易咳出； 痰(颜色 量 性质 ) 心律：□规则 □心律不齐 心率:_______次/min
水肿: □无 □有(部位/程度 ) 胃肠道症状：□恶心 □呕吐(颜色 性质 次数 总量 )
□嗳气 □反酸 □烧灼感 □腹胀 □腹痛(部位/性质 )
腹部: □软 □肌紧张 □压痛/反跳痛 □可触及包块(部位/性 )
□腹水(腹围_ cm)
月经: □正常 □紊乱 □痛经 □月经量过多 □绝经
疼痛: □无 □有（部位： ；性质：_____ __；持续时间： ；）
疼痛程度：□0分 无痛；□1-3分 轻微痛；□4-6分 比较痛；□7-9分 非常痛；□10分 剧痛； 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10分
家庭史: □高血压病 □冠心病 □遗传病 □糖尿病 □肿瘤 □癫病 □精神病 □传染病 视力: □正常 □远/近视 □失明(□左 □右 □双侧)
听力: □正常 □耳鸣 □重听 □耳聋(□左 □右 □双侧)
触觉: □正常 □障碍(部位 )
嗅觉: □正常 □减弱 □缺失
思维过程: □正常 □注意力分散 □远/近期记忆力下降 □思维混乱
其他
二、生活及自理能力评估
饮食：基本膳食: □普食 □软食 □半流质 □流质□禁食
食欲: □正常 □增加 □亢进 d/周/月 □下降/厌食 d/周/月
近期体重变化: □无 □增加/下降 kg/ 月(原因 ) 其他
睡眠：□正常 □入睡困难 □易醒 □早醒 □多梦 □恶梦 □失眠 □需用药入睡
休息：休息后体力是否容易恢复: □是 □否(原因 )
活动：活动能力: □正常 □他人帮助 □轮椅活动 □卧床(自行翻身: □是 □否)
自理: □全部 □障碍(□进食 □沐浴/卫生 □穿着/修饰 □如厕)
步态: □稳 □不稳(原因 )
医疗/疾病限制: □医嘱卧床 □静脉输液 □石膏 □牵引 □瘫痪
排泄：排便:习惯 __次/d 性状: □正常 □便秘 □腹泻 □失禁 □造瘘
排尿: □正常 □失禁 □潴留 □尿管 颜色_____性状_____量_____ml/24h
嗜好：□烟 □酒 □浓茶 □咖啡
吸烟：□无 □偶尔吸烟 □经常吸烟 年 支/天 已戒 年
饮酒/酗酒：□无 □偶尔饮酒 □经常饮酒 年 ml/d 已戒 年
其他
三、安全评估
生理安全 威胁生命危险因素（疾病引起各种衰竭 ，出血 ，
感染 ，并发症 ，药物过敏 ）
心理安全 危险因素(□自伤 □攻击行为 □心理疾病 □人际关系紧张)
环境安全 危险因素(□跌倒 □坠床 □火灾 □电损伤 □意外)
四、心理、社会评估:
1、情绪状态: □镇静 □易激动 □焦虑 □恐惧 □悲哀 □无反应
2、就业状态: □固定职业 □丧失劳动力 □失业 □待业
3、沟通: □希望与更多的人交往 □语言交流障碍 □不愿与人交往
4、医疗费用来源: □自费 □公费 □医疗保险 □其他：
5、与亲友的关系: □和睦 □冷淡 □紧张
6、遇到困难最愿向谁倾诉: □父母 □子女 □其他：
7、入院介绍(患者知道)
□责任医生 □责任护士 □病室环境 □病室制度(□查房 □用膳 □探视
□作息时间） □粪、尿常规标本留取法。
五、健康教育认知评估
宗教信仰：□无 □佛教 □基督教 □天主教 □其他：
对疾病的认识：□认识 部□分认识 □不认识
对健康教育的需求：□有需求 □无需求
护士签名：
年 月 日