基于社区诊断的健康管理服务

　　中华全科医学2009年1月第7卷第1期　ChineseJournalofGeneralPractice,January2009,Vol17,No11　　

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【专家论坛】

基于社区诊断的健康管理服务

鲍勇

【关键词】　社区诊断;社区卫生服务;可持续发展

【中图分类号】　R197　【文献标识码】　A　【文章编号】　167424152(2009)0120001202　　本文从社区诊断的角度阐述健康管理与社区诊断的关系和意义。

1　社区诊断的概念　　社区诊断是对社区(个人、家庭、社会)的卫生问题(生物、心理、社会学)进行调查、分析和总结,并在总结的基础上制定健康管理服务规划,实施健康管理服务计划,评价健康管理服务效果、效益和效用的过程。2　社区诊断在健康管理服务中的地位　　①社区诊断的个人和家庭健康档案是全科医生全面掌握社区居民健康状况的工具。全科医生在实施健康管理服务中,要对社区居民提供连续性、综合性、协调性和高质量的医疗保健服务,正确理解和鉴定居民或患者所提出的问题,分了解其本人和家庭的背景资料,健康档案才能做到这一点[1]。②区居民以问题为中心的健康记录映了居民心理、,,可运用于医学教育,能力[2]。③。社区诊断是一个连续和动态过程,在这个过程中,社区、家庭和个人的健康资料将不断的被调查和储存,如果能够对数年的资料进行动态分析,就可以探讨健康和疾病发生和发展的规律,就可以为卫生政策提供理论依据。④完整的居民健康档案是司法工作

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的重要参考资料。⑤社区诊断还是社区卫生服务示范区建设的重要考评指标。

3　正确理解社区诊断的内容311　个人健康档案　健康档案是用来记录一个人一生的生命体征变化以及自身所从事过的与健康相关的一切行为与事件。具体的内容主要包括每个人的生活习惯、既往病史、诊断治疗情况、家族病史及历次体检结果等。它是一个动态连续且全面的记录过程,通过其中详细完整的健康记录,为每个人提供全方位的健康服务,因此它是提供一切服务的依据[4]。31111　健康档案资料重要作用　①为个人购买重大疾病保险与寿险时提供参考;②个人就医时,为医生快速诊断,拟定合理的治疗方案提供依据;③为健康管理专家作出准确的健康评估和制定健康改善计划提供依据;④个人可以随时掌握自己健康状态的变化,罹患某些疾病的几率,这样可以目标明确地实施健康改善计划。31112　个人健康问题记录　个人健康问题记录可采取以问题为中心的医疗记录(问题定向型诊疗记录,POMR)。POMR由基本资料、问题目录、问题描述、病情流程表等组成。①基本资料,一般包括:人口学资料,如年龄、性别、教育程度、职业、婚姻、民族等。②问题目录:问题目录常以表格形式记录,将确认后的问题按发生的年代顺序逐一编号记入表中。分主要问题目录和暂时性问题目录,前者多列慢性问题及尚未解决的问题,后者则列急性问题。③住院病历,住院病历是患者的基本材料,包括:a.病史,即主诉、现病史;b.既往史、系统回顾、个基金项目:卫生部法规司2006年资助课题;2007年国家“985”二期工程

哲学社会科学创新基地重大项目(上交都市圈07004)

作者单位:200025上海交通大学人文与卫生管理学院

人史、婚姻史、月经及生育史、家族史;c.体检资料,头颈、躯干、四肢的检查以及其他必要的物理学检查资料;d.实验室检查以及其他资料等。④门诊病历,包括:主诉、现病史、体检和化验及辅助检查结果、初步诊断、治疗及预防措施等。⑤问题描述及问题进展记录:问题描述将问题表中的每一问题依序号逐一以“S2O2A2P”的形式进行描述。S即患者的主观资料(subjectdata):主观资料是由患者提供的主诉、病史、家族史等,医生的主观看法不可加入其中,;O即客观资料(objectivedata):的资料,X光等检查的资料、Aassessment):评估是SOAP,完整的评估应包括诊断、鉴别、、问题的轻重程度及预后等;P即计划p,是针对问题而提出的,每,包括诊断计划、治疗计划、患者指导[4-5]等。⑥病情流程表:流程表以列表的形式描述病情(或其他问题)在一段时间内的变化情况,包括症状、体征、检验、用药、行为等的动态观察。需要指出的是,并非所有患者的健康档案均有必要设计、记录病情流程表。对患有各种慢性病或某些特殊疾病的患者,或患有医生需分析研究的病种的患者,才有必要使用病情流程表。除病情流程表外,也可按SOAP描述。31113　周期性健康检查记录　周期性健康检查记录内容包括有计划地健康普查(如测血压、乳房检查、胃镜检查、尿液检查等)、计划免疫(预防免疫接种等)和健康教育。31114　其它　个人健康档案还包括:会诊和转诊记录、特殊检查、保健记录等。312　家庭健康档案　健康管理服务中的家庭健康档案包括家庭的基本资料、家系图、家庭卫生保健、家庭评估资料、家庭主要问题目录及问题描述和家庭各成员的健康档案(其形式与内容如前述个人健康档案),是全科医生实施以家庭为单位保健的重要参考资料[6]。31211　家庭基本资料　家庭基本资料包括家庭住址、人数及每个人的基本资料、建档医生和护士姓名、建档日期等。31212　家系图　家系图以绘图的方式表示家庭结构及各成员的健康和社会资料,是简明的家庭综合资料,其使用符号有一定的格式。31213　家庭卫生保健记录　记录家庭环境的卫生状况、居住条件、生活起居方式,为评价家庭功能、确定健康状况的参考资料。31214　家庭评估资料　包括对家庭结构、功能、家庭生活周期等的评价。①家庭结构:一般可从家庭成员的基本情况或家系图反映出来。包括单身家庭、由父母及其未婚子女组成的核心家庭、由父母和已婚子女及第3代组成的主干家庭、联合家庭及其他类型的家庭;②家庭成员的资料:基本包括在个人健康档案中;③家庭生活周期:家庭生活周期可分为8个阶段,每一阶段均有其特定的发展内容及相应的问题,包括生物学、行为学、社会学等方面的正常转变及意料之外和待协调的危机;④家庭功能:家庭功能的好坏直接关系到每个家庭成员的身心健康及疾病的预后。全科医生应对每个家庭的功能有所掌握。对家庭功能的评估多采用FamilyAPGAR(家庭功能指数)问卷。31215　家庭主要问题目录及其描述　主要记载家庭生活压力事件及危机的发生日期、问题描述及结果等。家庭主要问题目录中所列的问题可依编号按POMR中的SOAP方式描述。

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31216　家庭成员健康资料　同个人健康档案。

313　社区健康档案31311　社区基本资料　①社区地理及环境情况:社区所处的地理及环境特征常与影响居民健康的危险因素有关,也影响居民患病的种类及疾病的发生、发展,同时还影响全科医生的服务方式和为居民提供医疗保健服务的资源;②社区产业及经济现状:经济资源影响居民的健康,这些问题必须描述;③社区组织现状:指社区各种组织的种类、配置及相互协同等情况,这是社会动员的根本也必须调查。31312　社区卫生资源　①卫生服务机构:包括医院(综合性医院和专科医院)、门诊部、保健所、防疫站、民营医院、私人诊所等医疗保健机构、福利机构、卫生教育机构等;②卫生人力资源:包括本社区卫生人员数量、结构等状况。31313　卫生服务情况　①门诊统计:包括门诊量(人次)、门诊常见健康问题种类及构成、门诊疾病种类及构成等;②转诊统计:包括转诊患者数量(转诊率)、患病种类及构成、转诊单位等;③住院统计:包括住院患者数量(住院率)、患病种类及构成、住院起止时间等。31314　居民健康状况3131411　人口学资料　①人口数量:包括绝对数和相对数(人口密度);②人口性别构成:即各年龄组性别比;③人口年龄构成;④人口文化构成;⑤人口职业构成:分,对居民的职业进行分类并予以描述;⑥;社区家庭构成:核心家庭干家庭、;⑨;⑩人口自然增长率。3131412　:行统计分析,,得出社区疾病,从而抓住疾病控制工作的重点。②疾病分布:包括年龄、性别分布与职业分布等。3131413　死亡资料　①死亡水平:按年龄、性别、职业进行统计;②社区死因谱:将社区居民死亡原因履行统计分析,根据各种死因构成情况排出顺位,得出社区死因谱,以掌握威胁本地区居民生命的主要疾病,作为有关工作的依据。

4　健康管理如何使用社区诊断411　使用社区诊断的健康管理———“诊断式管理”理论基础　“诊断式管理”的整个流程由13个程序组成,每个程序都始终以思维力为核心,思维力决定了每个程序的到位程度及有效性的大小,也决定了解决问题的终极效果。①目标差测量:即标准差的测量,要求我们在做健康问题诊断时要清晰我们设定的目标标准,其次是要注意测量的方式、方法、技巧和工具的有效性,要注重数据的正确使用;②流程或程序考察:将所有健康管理工作都视为一种流程,通过量化的方法分析造成影响质量和业务的因素,找出关键因素进行改进;③发现问题:要求真正地发现问题,发现真正的问题;④界定问题:保证筛选出合适的可操作性问题项目,以便于目标的制定;⑤深度分析问题:对于所有程序环节,必须始终处于思维的分析过程中,但在该程序,要求特别强调我们分析的深度、广度,以保证后续执行程序的正确性;⑥经验模式筛选:基于深度分析程序之上,对成功经验模式包括现代各类先进的管理体系进行选择;⑦对治理论理念系统导入:要求“辨证论治,对症下药”,选择相应的理念、理论体系;⑧机用适度控制:要求对相关理论体系或理念根据具体情况在实施时机和采用程度上做出准确把握;⑨规划和计划:将所有的分析、思路、选择、体系导入、控制等等步骤都做出规划和计划,要求具体而详细;⑩实施展开:即执行阶段;λϖ 纠错和改进:及时发现实施展开中的问题,并通过程序保证改进效果;ωλ 系统解决问题:系统地执行解决问题的程序;ξλ 追求圆满:健康管理本身,包括各类理论、理念并无绝对的对错,它们本身在不同层面、不同角度、不同发展阶段都具有一定的意义和作用,因此“诊断式管理”强调融通,融通意味着方式方法的圆满、业

绩和效果的圆满。

412　使用社区诊断的健康管理———“诊断式管理”实施　为使社区诊断档案完整、准确、全面地反映一个人一生(家庭)的健康状况,有必要制定有关社区诊断档案的建立、保管、使用、保密制度,完善相应的设备,配备专职人员,妥善保管社区诊断档案。41211　社区诊断档案的建立　社区居民要每人建一份个人(家庭)健康档案,根据居民类别(儿童、妇女和老人)在前述个人健康档案的基础上相应地增加附页。

居民就诊时,医务人员要按照规定格式要求认真记录。会诊时,由经治医师调档,记录有关会诊情况。转诊或住院,要及时将有关转诊、住院期间的问题、处理经过及结果等录入健康档案。

健康档案建立后要定期或不定期地分析其间的有关内容,及时发现个人、家庭和社区的主要健康问题,有针对性地提出防治措施,做到物尽其用,水平中的作用[7]。

,存放在社区卫生服,增加2　健康档案要统一编号,(或门诊部),由专人负责保管。档案,家庭健康档案在前,个人健康档案附后。

居民每次就诊时凭卡向档案室调取个人健康档案,就诊完后迅速将档案归还档案室,换回就诊卡。建立微机化管理的单位,就诊卡改为IC卡,患者就诊时只需在打卡机上刷卡,就能调出患者的健康档案。

家庭健康档案的调用,由经治医师决定并向档案室办理借用手续。社区健康档案由专人填写,档案的借用应有审批制度。41213　社区诊断档案计算机动态管理　社区诊断档案通过数据服务层,将一些基础信息提供给功能应用层的软件模块,功能应用层的软件模块又反过来通过数据服务层把相应的信息更新到居民健康档案中,达到活档管理、动态更新的目的[8]。在档案浏览时将居民的基础信息和变化信息在同一屏幕上列出,不同的变化应用不同的颜色,以显现有个性化的特征。在档案输入方法上,采用数字语音识别和动态数据交换相结合的输入方法,采用数字语音识别技术可以大大提高识别率,较好地解决了语音识别中识别率低和环境噪声干扰两个最难解决的问题。输入人员只需依次读出健康档案的记录代码就可以轻松录入档案。

参考文献

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(收稿日期:200825210)