肝胆外科 2016 教学查房

教 学 查 房

床 号：46 姓名：马成扣 性别：男 年龄： 55岁 住院号：201641918 查房日期：2016-06-29

主 持 人：刘磊主任医师

记 录 人：管翔

参加人员：时金昭，李帆，陈潇远，赵瑞苓，纪婷婷，孔君，管翔，郭开焱

内 容：

刘磊主任医师：现在请同学汇报下病史

管翔实习医师：患者马成扣，男55岁，江苏淮安市人，因“右上腹痛4天”入院，患者4天前无明显诱因出现右上腹痛，较剧烈，无兼备放射痛，无寒战高热，无恶心呕吐，于外院查彩超示胆囊壁水肿，胆囊结石，胆囊息肉，给予对症治疗后腹痛好转（具体不详），今来我愿查彩超，示胆囊炎性沉积物，为求进一步诊治入我院，门诊以“胆囊结石伴炎症”收入院，病程中午肩部放射痛，无寒战高热，无恶心呕吐，饮食睡眠可，大小便无异常，平素身体健康。

刘磊主任医师：现在分析下这是例什么病例呢？

时金昭住院医师：初步诊断：胆囊结石伴胆囊炎。依据：1 因“右上腹疼痛4天入院”；2 腹软，右上腹压痛，无反跳痛，无肌卫，未及异常包块，肝脾肋下未及，Murphys 征阴性，全腹叩诊鼓音，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次每分钟；3 彩超示胆囊壁水肿，胆囊结石，胆囊息肉，给予对症治疗症状明显好转。

刘磊主任医师：我们今天就这个病例来讨论下胆囊结石这一疾病的相关知识，胆囊结石的病因有哪些呢？ 赵瑞苓实习医师：胆结石其形成的原因比较复杂，胆道感染、胆汁排出减缓和胆固醇等代谢失常，可促使胆石形成。而胆道蛔虫病、胆道感染、肝硬变等疾病，比较肥胖的中年以上的人、胃切除术后等，均可继发胆结石。且随着年龄的增长，发病率呈进行性上升趋势。

刘磊主任医师：那么该病临床表现具体有哪些？

管翔实习医师：大多数病人无症状，仅在体检、手术和尸解时发现，称为静止性胆囊结石。少数病人的胆囊结石的典型症状为胆绞痛，表现为急性或慢性胆囊炎。主要临床表现如下：1. 胆绞痛，病人常在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时，由于胆囊收缩或结石移位加上迷走神经兴奋，结石嵌顿在胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空受阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩而引起绞痛。疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性，或者持续疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部和背部放射，可伴恶心、呕吐。部分病人因痛剧而不能准确说出疼痛部位。首次胆绞痛出现后，约70%的病人一年内会复发。2. 上腹隐痛，多数病人仅在进食过量、吃高脂食物、工作紧张或休息不好时感到上腹部或右上腹隐痛，或者有饱胀不适、嗳气、呃逆等，易被误诊为“胃病”。3. 胆囊积液，胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时，胆囊黏膜吸收胆汁中的胆色素。分泌黏液性物质，形成胆囊积液。积液呈透明无色，又称为白胆汁。4．Mirizzi 综合征Mirizzi 综合征是特殊类型的胆囊结石，由于胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低，持续嵌顿于胆囊颈部的和较大的胆囊管结石压迫肝总管，引起肝总管狭窄，反复的炎症发作更导致胆囊肝总管瘘管，胆囊管消失、结石部分或全部堵塞肝总管而引起。临床表现为反复发作胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸。胆道影像学检查可见胆囊或增大、肝总管扩张、胆总管正常。

刘磊主任医师：胆囊结石除了管翔同学的陈述还有些其他症状如（1）很少引起黄疸，较轻；（2）小结石可通过胆囊管进入胆总管内成为胆总管结石；（3）胆总管的结石通过Oddi 括约肌嵌顿于壶腹部导致胰腺炎，称为胆源性胰腺炎；（4）因结石压迫引起胆囊炎症并慢性穿孔，可造成胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘，大的结石通过瘘管进入肠道引起肠梗阻称为胆石性肠梗阻；（5）结石及长期的炎症刺激可诱发胆囊癌。其诊断标方法有谁了解吗？ 纪婷婷实习医师：1、B 超检查是胆结石的检查的第一个方面，该项检查具有方便、无创伤、诊断准确性高的优点，不论事急性发作还是间歇期都是胆石症的首选检查方法。特别是胆囊结石准确率高，诊断准确率可达100%，是临床首选，尤其是对于老年人和重症患者，可以在床边施行。肝总管结石及胆总管结石也多能在超声检查中发现，但是胆总管下段结石位于十二指肠后，受胃肠腔内气体干扰而难以显示。肝内胆管结石可因肝内血管壁钙化等因素影响出现假阳性或结石太小缺乏与胆汁对比而出现假阴性。

2、CT MRI检查是胆结石的检查的第二个方面,B 超诊断胆囊结石的敏感性比CT 高，具有典型的征象，因此胆结石一般不选择CT 检查。当高度怀疑胆总管结石或肝内胆管结石，或者原因不明的肝内外胆管梗阻，经B 超检查又不能明确诊断者可行CT 检查，CT 检查可以明确胆管梗阻的部位和原因，不受气体干扰，是临床上确定梗阻性黄疸病因的重要检查方法，其准确率达87%~98%。 刘磊主任医师：临床诊断不光要依据症状、体征和实验室检查，还要根据影像学的检查才可确诊，约有 10%-15%的病人结石含钙量超过10%，这时腹部X 线也可以看见，有助确诊，侧位照片可与右肾结石区别。现在我们诊断完毕了就该看看怎么对症下药了，对于胆囊结石的治疗同学们知道多少呢？ 陈潇远实习医师：首选腹腔镜胆囊切除治疗，比经典的开腹胆囊切除损伤小，疗效确切。无腹腔镜条件可作小切口胆囊切除。无症状的胆囊结石一般不需积极手术治疗，可观察和随诊，但下列情况应考虑行手术治疗：1）结石直径≥3cm ；2）合并需要开腹的手术；

（3）伴有胆囊息肉>1cm；（4）胆囊壁增厚；（5）胆囊壁钙化或瓷性胆囊；（6）儿童胆囊结石；（7）合并糖尿病；（8）有心肺功能障碍；（9）边远或交通不发达地区、野外工作人员；（10）发现胆囊结石10年以上。

刘磊主任医师：在这里要强调的是，行胆囊切除术时有些情况下是要行胆总管探查术的，哪位同学可以给我们讲下探查指征？

李帆实习医师：（1）术前病史、临床表现或影像检查证实或高度怀疑胆总管有梗阻，包括有梗阻性黄疸，胆总管结石，反复发作胆绞痛、胆管炎、胰腺炎。（2）术中证实胆总管有病变，如术中胆道造影证实或扪及胆总管内有结石、蛔虫、肿块。（3）胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管。为避免盲目的胆道探查和不必要的并发症，术中可行胆道造影或胆道镜检查。胆总管探查后一般需作T 管引流，有一定的并发症。

刘磊主任医师：说的很不错，补充一下: 胆总管扩张直径超过1cm ，胆管壁明显增厚，发现胰腺炎或胰头肿物。胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒时同样需要行胆总管探查术的。

郭开焱实习医师：通过这节课学习我们对胆囊结石有了更深刻和生动的认识，在实践和课本的结合中对疾病有了系统的了解。

刘磊主任医师：我们不仅要认识会治疗胆囊结石，更得学会去预防它，这才是最重要的，我们应做到下列几点：1、保持乐观开朗，心情舒畅。乐观情绪是预防胆石病首要因素，任何不良情绪都会引起胆固醇代谢失调，导致结石形成或复发。2、合理饮食有规律。有规律的进食是预防结石的最好方法，因为未进食时胆囊中充满了胆汁，胆囊粘膜吸收水分使胆汁变浓，胆汁的粘稠度亦增加，终于形成胆泥。3、戒酒，少吃肥腻食物。要少酒、少高脂肪食物，适度营养并适当限制饮食中脂肪和胆固醇的含量。4、多喝水。每天5-8杯，不渴也要喝，使胆红素从尿中排出。日常生活中以茶为饮品除预防和改善结石外还能调节人体机理平衡，增强人体抵抗力，极大的降低疾病的复发率。溶石排石，清热利尿的作用，像金钱草、碟清草、蒲公英、金银花等。5、多运动锻炼。每天适当运动，促进血液循环，加速体内代谢废物的排泄。6、保证摄入足够量的蛋白质。据研究，蛋白质摄入量的长期不足，与胆色素结石的形成有关。7、多吃新鲜蔬菜和水果，以满足身体所需的各种维生素和微量元素，增强机体代谢。8、讲究饮食卫生。防止细菌、虫卵从口入，从而避免肠道内进入寄生虫如蛔虫等，引起胆道感染。