胸腰椎骨折的分类和治疗
胸腰椎骨折的分类和治疗原则
方斌整理
--内容参考《外科学七年制伴》、《骨科学高级教程》、《AO脊柱手册》、《创伤骨科手术学英文版2013》及最新文献汇合而成。
1 两柱和三柱理论
1.1 Magerl将脊柱分成前柱和后柱两部分,是AO分类的基础。前柱:椎体及椎间盘,抵抗压力,类似起重机的机械臂;后柱:椎体附件(包括椎弓根、椎板、小关节、棘突等)和韧带结构(黄韧带、棘间韧带、棘上韧带、关节囊),类似吊索。
1.2 Denis将脊柱分成前柱、中柱和后柱,是Denis分类的基础,并且认为,中柱在旋转暴力的传递中起作用。前柱:前纵韧带、椎体和椎间盘前半;中柱:椎体和椎间盘后半、后纵韧带;后柱:椎体附件及后方韧带结构。
2 受力机制
2.1 根据三轴分类,在立体空间上分为X、Y、Z三轴,X轴左右方向,Y轴垂直方向,Z轴前后方向,每一轴均有旋转改变和轴向改变,如:
X轴旋转为屈曲和后伸暴力,轴向为水平方向平移暴力;
Y轴旋转为旋转暴力,轴向为牵张和压缩暴力
Z轴旋转为左右侧屈暴力,轴向为前后防线平移暴力;
(见外科学教科书第七版);
2.2 常规分类,将受力分为
①屈曲(X轴向前方旋转伴Y轴的压缩暴力):旋转暴力为主,单纯屈曲压缩; ②屈曲牵张a(X轴向前方旋转伴Y轴牵张、旋转轴位于前柱前方):前后柱均牵张、 ③屈曲牵张b(X轴向前方旋转、旋转轴位于中柱):前柱屈曲+后柱牵张、
④伸展(X轴向后方旋转Y轴的压缩暴力):旋转暴力为主,单纯后柱损伤,多见于颈椎 ⑤过伸(X轴向后方旋转、旋转轴位于中柱):旋转暴力为主,前柱牵张、后柱屈曲损伤,多见于颈椎
⑥伸展牵张(X轴向后方旋转、旋转轴位于后柱后方):前后柱均牵张; ⑦垂直压缩(Y轴压缩暴力):前中柱损伤,
⑧垂直压缩(Y轴压缩暴力)/伴X轴旋转:垂直暴力为主,合并轻度旋转暴力,未发生骨折脱位。因为后柱结构对抗牵张结构,前柱结构为对抗压缩结构,骨折伴有后柱损伤,则肯定有X轴旋转暴力参与;理论上有垂直牵张暴力(Y轴牵张暴力),但实际上不太可能
⑨侧屈(Z轴旋转暴力伴Y轴压缩):旋转暴力为主,椎体左右侧方压缩骨折,按理论亦有牵张和旋转轴之分,但实际上不可能
⑩旋转(Y轴旋转暴力):脊柱扭转、导致各种不同的骨折类型
11平移(Z轴的平移暴力)○:移动型损伤、三柱骨折,理论上亦有X轴平移暴力,但实际比较少见。
上述受力分类是我自己总结的,可把常见书籍的受力机制归纳其中,以联系相关的分类体系,但是各种分类方法都没有完美的内在逻辑性,比较混乱。比如
2.3 《骨科学高级教程》的受力机制分类:
屈曲压缩型:①、③,中柱完整
屈曲牵张型:②,又分为四种类型骨折
垂直压缩型:⑦
旋转和侧屈型:⑨、⑩
伸展损伤:④、⑤,书中提到主要为颈椎损伤
11 剪力损伤:○
在该受力机制分析中,未提到⑥、⑧暴力
2.4 《创伤骨科手术学英文版》的Denis受力机制分析:
压缩型(compressed):(压缩暴力anterior-compression and posterior distraction)①、⑨,中柱完整,又分为前方和侧方压缩
爆裂型(burst):(垂直暴力axial-loading)⑦,分为5型
安全带损伤(seat-belt):(屈曲牵张暴力flexion-distraction)②、③
11 骨折脱位(fracture-dislocation):(3-column fracture)⑩、○
在该分析中未提到伸展暴力④、⑤、⑥
2.5 《创伤骨科手术学英文版》的Magerl受力机制分析(即AO分型):
在压缩、牵张、旋转三种力学机制上每种都细分3个亚型总共9大类,比较完整,但略显复杂,又结合AO骨干骨折分类系统,提出新的胸腰椎骨折AO分类系统,详见后述
压缩暴力(A型):压缩性和爆裂型的损伤,并伴有损伤部分的短缩;
牵张暴力(B型):伴有横向的分裂和损伤部分的拉长;
旋转暴力(C型):旋转性损伤,伴有短缩、拉长或两者共同存在。
2.6 McAfee分型,即《外科学第七版》骨折分类及受力机制分析:
单纯楔形压缩性骨折:①
稳定性爆破性骨折:⑦
不稳定性爆破性骨折:⑧
Chance骨折:②或⑥,此为教科书的定义,但在dennis分型中将屈曲-牵拉型损伤定义为②、③暴力损伤,但未将⑥包括在内,两者名字相同,含义略有差别。
屈曲牵拉型损伤:③
11 脊柱骨折脱位:⑩、○
2.7 小结 对于上述几种主要的受力机制分析,个人目的:第一,是为了统一认识,
在和人交
流时最好指明为某种分类方法的分型结论,因为各种分类方法对于受力机制分析方面有着不同的意见,第二,是说明目前对于受力机制和骨折分型中没有一种标准的方法可以涵盖所有骨折分类,各种教科书中的说法亦有不完备的地方,第三,对于各种分型之间有着他们本身的联系,可以用力学机制相互联系起来,详见下文。
目前尚无一种分类可以完全指导临床,了解每一种分型的原则和优缺点,结合具体病例分析,才是最好的办法,深以为然。
3 载荷分享法(Load-Sharing):主要用来判断脊柱骨折前后路入路的选择,分类提出时可能尚无MRI检查。
3.1骨折累及范围:侧位片观察,骨折累及椎体头侧30%,3分;
3.2骨折移位程度:CT横断面,小-移位
3.3后突畸形大小:后突角
当胸腰段骨折无脱位时,
当胸腰段骨折有脱位时,
4 胸腰段骨折主要分类系统及治疗原则
4.1 McAfee分型,摘自《外科学七年制》
4.1.1 单纯楔形压缩性骨折: X轴屈曲暴力,导致前柱损伤,不含中柱损伤,稳定性骨折
治疗原则:压缩不到1/5者,背部电厚枕,3日后功能锻炼,2月后骨折愈合下地活动;压缩超过1/5者,闭合复位,石膏固定3月,下地活动。
4.1.2 稳定性爆破性骨折:Y
轴压缩暴力,无旋转力量,损伤前中柱,不损伤后柱,可因中
柱骨折块或间盘压迫脊髓前方,导致脊髓损伤。
治疗原则:无脊髓损伤者,行双踝悬吊复位,保守治疗;有脊髓损伤,前路手术,减除压迫;
4.1.3 不稳定性爆破性骨折: Y轴压缩暴力加X轴旋转暴力,可造成三柱损伤,影像学表现有后突畸形和椎管占位,脊柱不稳定,有进行性神经症状。
治疗原则:前路减压加后路固定
4.1.4 Chance骨折:X轴旋转暴力损伤,旋转轴位于脊柱前方或后方,三柱牵张骨折,不稳定。
4.1.5 屈曲牵拉型损伤:X轴旋转暴力损伤,旋转轴位于中柱,
骨折,不稳定。
前柱压缩骨折,后柱牵张
4.1.6 脊柱骨折脱位:Z轴剪切暴力及旋转暴力,又称移动性损伤,极度不稳定。
治疗原则:上述三种骨折均为不稳定骨折,需手术治疗。
4.2 Denis分型-分型来于《骨科学高级教程》、治疗来于《创伤骨科学英文版》
4.2.1 压缩型骨折(AO-A1型、A2型):单纯压缩暴力,前柱损伤,中柱完整,压缩暴力过大时,可导致后柱牵张骨折。分A型:骨折累及上下终板;B型:骨折累及上终板;C型:骨折累及下终板;D型:不累及上下终板、椎体前方压缩。
(1)治疗原则:1、由于中柱完整,骨折对于前屈力量不稳定,后伸力量稳定,治疗主要根据前柱压缩程度和后突畸形程度,一般高度丢失大于50%或后突畸形大于25度,可合并后方结构损伤,建议手术治疗;小于该程度的骨折选择过伸位支具固定3月,随访半年,以及时发现高度丢失情况。2、没有绝对的数据决定是否手术,还需要根据损伤节段、疼痛、矢状面平衡情况综合考虑手术指征。3、保守治疗建议早起下地活动,不建议长期卧床。
(2)手术原则:1、该型损伤前柱压缩、中柱完整,后柱撕裂,因此选择后方固定,并融合相应节段;2、尽量短节段融合,保留更多的运动节段,具体根据损伤节段决定,在胸腰段建议固定伤椎上两个节段加下一个节段,在腰椎建议固定上下端各一个节段;3、在胸腰段骨折、载荷评分中建议前柱重建的患者可以选择长节段的后路固定或前路固定,但后方融合节段建议短节段融合;4
、俯卧位,手术床过伸有助于压缩骨折的复位,同时钉棒系统的加
压有助于牵张复张和后柱加压,(注意,加压方法仅仅适用于此种中柱完整的DenisⅠ型损伤);5、器械复位固定后,取髂骨行后外侧融合;
4.2.2 爆裂型骨折(AO-A3型):垂直暴力损伤,前中柱损伤,严重时可累及后方椎板,骨块压迫脊髓引起症状。分A型:累及上下终板;B型:累及上终板;C型:累及下终板;D:伴有旋转暴力,导致椎体侧方移位或椎体间的倾斜(非侧方压缩);E型:伴有侧方暴力,椎体两侧非对称性压缩。
(1)治疗原则:1、手术指征存在争议,保守治疗主要用于不存在脊髓损伤患者或仅有单纯神经根损伤患者。2、既往认为是否手术主要参考前柱高度丢失、椎管占位程度、脊柱后突畸形程度三者情况,目前研究表明,椎管占位骨块可远期自行吸收,脊柱前方塌陷又不是主要手术指征,而因此是否手术主要根据脊柱后突畸形情况,因为后突畸形不能在保守治疗中纠正。3、后突畸形大于25度患者建议手术纠正,20度以内可行保守治疗,20~25度之间,与患者协商治疗方案。4、另外还需考虑矢状面和冠状面平衡、脊柱并发症等情况
(2)手术原则: 1、手术入路存在最大争议,目前尚无科学依据表明哪一种入路(前路、后路、前后联合入路)明显优于另外一种,因为任何一种入路均有应用成功的文献报道,但是证据显示对粉碎性骨折,后路有更大的内固定失败率和后突畸形;2、前路手术理想指征为椎管占位大于80%、伴有不完全脊髓损伤和后突畸形大于30度;3、载荷评分可大致决定前后路入路的选择,但对于部分需要前路手术的病例,也可以通过后外侧入路进行手术,一般爆裂型骨折大多合并硬膜损伤,更使用此手术方式,但该手术方式仅适合于腰1以下骨折,因为腰1以上存在脊髓,手术难度极大,具体手术方法见后*;4
、前后路联合手术也可
以用于粉碎性骨折,但目前尚无明确最佳适应症,一般包括前路手术的适应症加上后柱结构损伤不稳定的患者,手术时先行前路减压、撑开、植骨内固定,再行后路内固定加压,保护椎体间融合器和防止后突畸形。
4.2.3 安全带损伤(屈曲牵张型、AO-B1、B2型):以前柱作为支点,造成中柱与后柱的牵张损伤,分为四个亚型。A型:单节段,骨折线经过椎体,又称chance骨折;B型:单节段,骨折线经过间盘和韧带结构;C型:双节段,累及中柱骨性结构及后柱韧带结构;D型:双节段,累及中柱间盘结构和后柱骨性结构。
注意:此时的chance骨折与《外科学七年制》教科书中的chance骨折定义不一样,1、骨折类型不一样,Denis的chance骨折包括前柱压缩骨折和前柱牵张骨折两种类型,而教科书中将两者分开(因为两者的手术原则不一样);2、受力机制不一样,教科书的chance骨折将后伸牵张的暴力也包括在内,与denis的含义略有不同。
(1)治疗原则:chance骨折由于单节段经过骨性结构,愈合较快,可选择保守治疗,结合受力机制,以过伸位支具或石膏固定3月,需全天佩戴;也可以手术治疗早期活动,其余3种类型需手术治疗。
(2)手术原则:1、理论上,所有安全带损伤均为不稳定损伤,需手术治疗;2、由于暴力来源于屈曲牵张,后方入路是最佳手术入路;3、固定节段取决于椎弓根的完整性,大部分情况损伤为A型,且骨折线位于椎弓根下方,可经伤椎置钉,固定一个节段,同时横连杆辅助固定,不需后路融合;若有椎弓根破裂,可选择上位椎体短节段固定;
后柱经韧带型损伤,
建议复位后行后路植骨融合;4、对于旋转轴位于椎体前方的病例,由于椎体后壁没有压缩,复位采用加压原则;5、复位前需仔细观察有无椎间盘或后方皱缩的黄韧带结构,清理破裂黄韧带,避免加压时突入椎管,加重脊髓损伤;术后复查MRI及严密观察神经功能,若有前方压迫情况,及时行间盘切除并融合术;6、对于旋转轴位于中柱的病例,由于椎体后壁存在压缩,禁止行骨折端加压,可适当轻度撑开,但避免撑开过大,或者采用AO的复位技术**,将后柱压缩,前柱撑开;7、单纯前路手术是该类型的禁忌症,因为此类型骨折为旋转不稳定,无法控制旋转,若有椎体粉碎骨折或椎管压迫必须行前路手术时,需在后路手术固定后进行。
4.2.4 骨折脱位(AO-C型):混合暴力导致骨折脱位,分A型:屈曲牵张暴力,三柱损伤,有下方椎体的关节突骨折;B型:水平剪切暴力,向前移位有关节突骨折,向后移位可无关节突骨折;C型:屈曲牵张暴力,双侧关节脱位。
(1)治疗原则:极度不稳定,需手术治疗。
(2)手术方法:1、由于骨折在三维平面上移位,前路手术极难满意复位,大多建议后路手术入路,可广泛暴露后方结构,减压同时行矫形复位;2、因骨折极度不稳定,需固定伤椎上下各两个椎体以上;3、椎弓根置入需充分估计由于脊柱畸形导致的钉道异位,置钉后需清理压迫骨块、脊髓减压并修补破裂的硬膜,再行复位;4、复位方法根据骨折脱位的方向选择,复位后必须使用横连杆防止旋转移位;5
、前路手术的适应症仅在后路固定后仍然存
在持续的前方压迫,或椎体严重粉碎骨折确实需要支撑的患者,以免后期出现内固定失败;但是目前尚无文献表明有何方法可以预测长节段后路固定后是否会有内固定失败的情况出现,前路手术多数仅根据个人习惯决定。
* 后外侧入路治疗腰椎爆裂型骨折手术简要步骤:
(1)、完整暴露压迫严重一侧的椎板、小关节,并切除椎板、小关节;
(2)、由于神经根位于椎弓根下缘走出椎管,循椎弓根寻找神经根,同时保护神经根和硬膜;
(3)、磨钻在椎弓根中央磨去松质骨直至椎体后缘,扩大椎弓根并磨薄椎弓根内壁,以刮匙去除椎弓根内壁;
(4)、此时可行椎体后方骨块复位,将后突骨块推入椎体;
(5)、若有合并硬膜破裂,一期修补,也是该方法的适应症;
(6)、此种方法,我问过这边的老师,因出血量极多,而且没办法控制出血,他们做的很少,实在要做,建议3天后再行手术,但这样一般又与脊髓损伤早期手术相矛盾。
** 对于屈曲牵张型损伤的复位技术(选自AO脊柱手册)
(1)如图一及图二a,椎弓根螺钉固定后,拧紧两侧的连接螺钉;
(2)如图二b,棒的远近端放置C环,起阻止后方结构过度压缩作用,距离螺钉5mm长度可矫正10度后突畸形;
(3)加压复位至正侧位透视满意后,固定螺钉。
(图一)
(图二)
4.3 AO骨折分型
总述
A型骨折:椎体压缩
A1:压缩骨折
A1.1终板压缩
A1.2楔形压缩
.1上缘楔形压缩骨折
.2侧方楔形压缩骨折
.3下缘楔形压缩骨折
A1.3椎体塌陷
A2:劈裂骨折
A2.1矢状面劈裂骨折
A2.2冠状面劈裂骨折
A2.3钳夹样(pincer)骨折
A3:爆裂型骨折
A3.1不完全爆裂骨折
.1上缘不完全爆裂骨折
.2侧方不完全爆裂骨折
.3下缘不完全爆裂骨折
A3.2爆裂分离骨折
.1上缘爆裂分离骨折
.2侧方爆裂分离骨折
.3下缘爆裂分离骨折
A3.3完全分离骨折
.1钳夹分离骨折
.2完全屈曲爆裂骨折
.3完全纵轴向爆裂骨折
B型骨折:前方及后方结构牵张损伤
B1:后方韧带结构损伤(屈曲牵张型损伤)
B1.1 伴有间盘的横贯损伤
.1屈曲半脱位
.2前方脱位
.3屈曲半脱位/前方脱位伴关节突骨折
B1.2伴A型椎体骨折
.1屈曲半脱位伴有A型骨折
.2前脱位伴有A型骨折
.3屈曲半脱位或前脱位伴有双侧小关节骨折及A型骨折
B2:后方骨性结构损伤(屈曲牵张型损伤)
B2.1两柱横贯性骨折
B2.2伴有间盘损伤
.1损伤通过间盘及椎弓根
.2损伤通过间盘及峡部(屈曲-峡部裂)
B2.3伴A型椎体骨折
.1损伤通过间盘及椎弓根+A型椎体骨折
.2损伤通过间盘及峡部(屈曲-峡部裂)+A型椎体骨折
B3:经间盘前方损伤(过伸剪切损伤)
B3.1过伸半脱位
.1不伴有后柱损伤
.2伴有后柱损伤
B3.2过伸-峡部裂
B3.3后方脱位
C型骨折:前方及后方结构旋转型损伤
C1:A型(压缩)损伤伴有旋转
C1.1楔形旋转骨折
C1.2劈裂旋转骨折
.1矢状面劈裂旋转骨折
.2冠状面劈裂旋转骨折
.3钳夹样劈裂旋转骨折
C1.3椎体分离(旋转爆裂骨折)
.1不完全旋转爆裂骨折
.2旋转爆裂分离骨折
.3完全旋转爆裂骨折
C2: B型损伤伴有旋转
C2.1 B1型损伤伴有旋转(屈曲牵张型损伤伴有旋转)
.1屈曲旋转半脱位
.2屈曲旋转半脱位伴有单侧关节突骨折
.3单侧脱位
.4向前旋转脱位伴或不伴有关节突骨折
.5屈曲旋转半脱位伴或不伴有单侧关节突骨折+A型骨折
.6单侧脱位+A型骨折
.7向前旋转脱位搬货不伴有关节突骨折+A型骨折
C2.2 B2损伤伴有旋转(屈曲牵张型损伤伴有旋转)
.1两柱横贯性旋转骨折
.2单侧屈曲峡部裂伴有间盘损伤
.3单侧屈曲峡部裂+A型骨折
C2.3 B3行损伤伴有旋转(过伸剪切损伤伴有旋转)
.1旋转过伸半脱位伴或不伴有椎体后方结构的骨折
.2单纯过伸峡部裂
.3向后旋转脱位
C3:剪切旋转骨折
C3.1切片样骨折
C3.2斜形骨折
分述
4.3.1 A型损伤:轴向压缩力造成,仅累及椎体,高度丢失,后方韧带结构完整。
1) A1型(Denis Ⅰ型):松质骨压缩骨折,无骨折片,后柱无损伤,椎管无变形,无神经症状,骨折稳定。
A1:压缩骨折
A1.1终板压缩
A1.2楔形压缩
.1上缘楔形压缩骨折
.2侧方楔形压缩骨折
.3下缘楔形压缩骨折
A1.3椎体塌陷
A1.1终板压缩型:终板形状似沙漏,小于5度的变形,椎体后壁完整,多见于青少年和骨质疏松患者。
A1.2型:椎体高度丢失,变成楔形,角度大于5度,后壁完整;可发生于上缘(A1.2.1)、下缘(A1.2.3)或者侧方(A1.2.2),后者可导致侧突畸形。
A1.3型:椎体高度丢失呈对称性,无骨折片,后壁完整,常见于骨质疏松患者。
2) A2型(Denis Ⅰ型):冠状面或矢状面有分离,主要骨折片有不同程度移位,并伴有椎间盘组织填充骨折间隙,可导致骨折不愈合,无神经损伤,椎管后壁完整。
A2:劈裂骨折
A2.1矢状面劈裂骨折
A2.2冠状面劈裂骨折
A2.3钳夹样(pincer)骨折
A2.1型:矢状面劈裂骨折,多见于颈椎,胸腰椎单独存在少见,多与旋转暴力同时存在。
A2.2型:冠状面骨折,骨折间隙较窄,后壁完整骨折,稳定。
A2.3型:椎体中部压缩伴间盘填充,前方骨块向前移位,抗屈曲力量减弱,可形成假关节。
3) A3型(Denis Ⅱ型):椎体完全或部分粉碎,骨块向周围爆裂,椎体后壁骨折片向后进入椎管,造成神经损伤。后方韧带结构完整,或即使有后方结构损伤,一般为经椎板或棘突的纵裂,对稳定性无影响。然而,马尾纤维可能经撕裂的硬膜疝出而被夹在骨折椎板的缝隙间。可出现椎体上缘、下缘及侧方的部分压缩(Denis Ⅱ型的B、C、E亚型),如果侧方压缩在前后位片上有明显的成角,则在突侧可能出现牵张样损伤。此类骨折神经损伤发生率高,并随次亚型等级增加而明显提高。
A3:爆裂型骨折
A3.1不完全爆裂骨折
.1上缘不完全爆裂骨折
.2侧方不完全爆裂骨折
.3下缘不完全爆裂骨折
A3.2爆裂分离骨折
.1上缘爆裂分离骨折
.2侧方爆裂分离骨折
.3下缘爆裂分离骨折
A3.3完全分离骨折
.1钳夹分离骨折 .2完全屈曲爆裂骨折 .3完全纵轴向爆裂骨折
A3.1不完全爆裂型骨折:椎体的上半部或下半部有爆裂骨折,其余部位完整,屈曲受力时不稳定,可加重骨块移位,突入椎管。(图为A3.1.1上缘不完全爆裂型骨折)
A3.2爆裂分离型骨折:椎体的一半爆裂(通常是上半部分),另一半矢状分离,椎板或棘突有垂直分离骨折,在屈曲受力下比不完全爆裂骨折更加不稳定(图为A3.2.1上缘爆裂分离型骨折)。
A3.3完全爆裂型骨折:整个椎体完全爆裂,在屈曲压缩状态下很不稳定,椎管被后壁骨块严重侵占,神经损伤发生率高。进一步分为:
A3.3.1钳夹样爆裂骨折:与单纯钳夹样骨折相比(A2.3),该骨折后壁骨块突入椎管,椎弓结构完整。
A3.3.2完全屈曲爆裂骨折:粉碎的骨折椎体呈楔形,使脊柱呈后突畸形。
A3.3.3完全轴向压缩骨折:粉碎骨折的椎体高度丢失。(如图可见到皮质翻转征)
4) A型骨折影响学表现:
椎体高度丢失,常发生在椎体的前方,导致后突畸形; 椎体后壁完整或压缩;
椎板纵裂伴有椎弓根间距增宽;
明显的棘突间距增宽可能表明后方牵张型损伤存在。
4.3.2 B型损伤:单柱或双柱的横贯伤,屈曲牵张导致后方结构的损伤及其延伸(B1、B2型),过伸剪切损伤导致前方结构的损伤及其延伸(B3型);B1、B2型损伤中,前方结构损伤可能是间盘或椎体,因此A型骨折可出现于这两个亚型中。
1)B1型(Denis Ⅲ型):后方韧带结构为主的损伤,伴有双侧小关节的半脱位、脱位或骨折,前方损伤可能伴椎间盘的损伤或A型椎体骨折,其旋转轴位于前柱。
单纯的屈曲半脱
位仅在屈曲时不稳定,而单纯的脱位则在屈曲及剪切力下不稳定。神经损害常见,多数由于横向脱位或椎体骨折突入椎管。
B1:后方韧带结构损伤(屈曲牵张型损伤)
B1.1 伴有间盘的横贯损伤
.1屈曲半脱位 .2前方脱位
.3屈曲半脱位/前方脱位伴关节突骨折 B1.2伴A型椎体骨折
.1屈曲半脱位伴有A型骨折 .2前脱位伴有A型骨折
.3屈曲半脱位或前脱位伴有双侧小关节骨折及A型骨折
B1.1后方韧带结构为主的损伤伴有间盘横贯性损伤:
B1.1.1屈曲半脱位:可有小骨片自终板前后缘撕脱,神经损伤少见;
B1.1.2前方脱位:单纯的间盘韧带型损伤,伴有椎体的前后脱位,椎管侵占,在胸椎少见;
B1.1.3屈曲半脱位/前方脱位伴关节突骨折:前两种损伤伴关节突骨折,不稳定程度高。
此种损伤可见到后方韧带结构的破裂,如下图影像学术中所见。
B1.2后方韧带结构为主的损伤伴有A型椎体骨折:这种损伤旋转轴位于中柱上,导致前柱压缩骨折,后柱牵张损伤
B1.2.1 屈曲半脱位伴有A型骨折:该损伤在屈曲及轴向应力上不稳定。通常半脱位发生在骨折椎体的上关节突,神经损伤可能有后突成角或骨折块突入椎管所致。(前方结构-图a楔形压缩骨折,b-d钳夹样骨折,e上缘爆裂骨折)
B1.2.2 前脱位伴有A型椎体骨折:不稳定程度增加。
B1.2.3 屈曲半脱位或前脱位伴有双侧小关节骨折及A型骨折:常合并完全椎体爆裂型骨折,伴有瘫痪。
2) B2型:骨性结构为主的后方损伤,经椎板及椎弓或峡部的后柱横贯伤,棘间和/或棘上韧带撕裂。也可合并间盘损伤或A型骨折
B2:后方骨性结构损伤(屈曲牵张型损伤)
B2.1两柱横贯性骨折 B2.2伴有间盘损伤
.1损伤通过间盘及椎弓根
.2损伤通过间盘及峡部(屈曲-峡部裂) B2.3伴A型椎体骨折
.1损伤通过间盘及椎弓根+A型椎体骨折
.2损伤通过间盘及峡部(屈曲-峡部裂)+A型椎体骨折
B2.1 双柱横贯伤:又称Chance骨折,通常发生在上腰椎,屈曲状态下不稳定,单纯骨性损伤,愈合几率很高,神经损伤少见。
B2.2 (Denis Ⅲ型)骨性结构为主的后方损伤伴有间盘横贯性损伤 B2.2.1 经椎弓及间盘的损伤,很少见,特点为经椎弓基底下方的水平骨折
B2.2.2 经峡部及间盘的损伤(屈曲峡部裂):伴有轻度的移位很少神经损伤,但伴有屈曲旋转常合并神经损伤
B2.3 骨性结构为主的后方损伤伴有A型椎体骨折
B2.3.1 经椎弓骨折伴有A型椎体骨折,后方损伤与B2.2.1相同 B2.3.2 经峡部骨折伴有A型椎体骨折,后方损伤与B2.2.2相同
3) B1及B2型损伤的影像学所见:
损伤部位的后突畸形伴有明显的棘突间隙的增宽; 向前方的移位;
双侧小关节的半脱位、脱位,或双侧关节突的骨折; 其他后方结构的双侧或水平面的骨折; 椎体缘的撕脱骨折; 终板前方的切片样骨折; 棘突的撕脱骨折
4) B3型:经椎间盘的前方损伤,其旋转轴位于后柱,外力直接来自于脊柱后方,前方损伤通常为经椎间盘性,后方损伤包括关节突骨折、椎板或峡部骨折,向前方移位可发生在B3.1型及B3.2型中,向后移位则是B3.3型损伤的特点。
B3:经间盘前方损伤(过伸剪切损伤)
B3.1过伸半脱位
.1不伴有后柱损伤 .2伴有后柱损伤 B3.2过伸-峡部裂 B3.3后方脱位
B3.1 过伸半脱位:可自动复位,间盘损伤难以诊断,可通过MRI证实,伴或不伴有椎板、关节突、椎弓骨折
B3.2 过伸峡部裂:与屈曲峡部裂相比,椎管矢状径增宽,虽然椎体向前移位,但椎板仍在原位,因此,此类骨折可不伴有神经损伤。
B3.3 后脱位:一种严重的腰椎骨折,常伴有完全性瘫痪。
4.3.3 C型损伤:前方及后方结构损伤伴有旋转,在胸腰椎常有严重神经损伤,颈椎不一定。由于C型损伤的表现差别最大,骨折形态差异很大,对于其描述仅限于常见表现及一些损伤的特有表现。
1) C1型:A型骨折伴有旋转,包括旋转楔形、分离机爆裂骨折,通常椎体的一侧壁完整,因此在侧位X片上可见正常形状的椎体(投影椎)与骨折重叠存在。
C1:A型(压缩)损伤伴有旋转
C1.1楔形旋转骨折 C1.2劈裂旋转骨折
.1矢状面劈裂旋转骨折 .2冠状面劈裂旋转骨折 .3钳夹样劈裂旋转骨折 C1.3椎体分离(旋转爆裂骨折)
.1不完全旋转爆裂骨折 .2旋转爆裂分离骨折 .3完全旋转爆裂骨折
C1.1 A型骨折伴旋转、旋转楔形骨折
C1.2.4 椎体分离
C1.3.3 A型骨折伴旋转:完全爆裂骨折伴旋转
2) C2型:B型骨折伴有旋转,最常见为不同类型的屈曲半脱位伴有旋转。
C2: B型损伤伴有旋转
C2.1 B1型损伤伴有旋转(屈曲牵张型损伤伴有旋转)
.1屈曲旋转半脱位
.2屈曲旋转半脱位伴有单侧关节突骨折 .3单侧脱位
.4向前旋转脱位伴或不伴有关节突骨折
.5屈曲旋转半脱位伴或不伴有单侧关节突骨折+A型骨折 .6单侧脱位+A型骨折
.7向前旋转脱位搬货不伴有关节突骨折+A型骨折 C2.2 B2损伤伴有旋转(屈曲牵张型损伤伴有旋转)
.1两柱横贯性旋转骨折
.2单侧屈曲峡部裂伴有间盘损伤 .3单侧屈曲峡部裂+A型骨折
C2.3 B3行损伤伴有旋转(过伸剪切损伤伴有旋转)
.1旋转过伸半脱位伴或不伴有椎体后方结构的骨折 .2单纯过伸峡部裂 .3向后旋转脱位
C2.1.1 B型骨折伴有旋转:旋转屈曲半脱位
C2.1.3 B型骨折伴有旋转:单侧脱位
C2.2.1 B型骨折伴有旋转:横贯性双柱骨折伴有旋转
3) C3型:旋转剪切暴力,切片样骨折,在胸腰段及腰椎骨折中很常见,是所有骨折中最不稳定的一种。
C3:剪切旋转骨折
C3.1切片样骨折 C3.2斜形骨折
C3.1 旋转剪切损伤,Holdsworth切片样骨折
C3.2旋转剪切损伤,椎体斜骨折
4) C型骨折影像学表现: 双柱的损伤;
旋转移位;在水平为上各个方向移位的可能; 虽有纵行走向的韧带及间盘的损伤;
通常为单侧的关节突骨折、横突骨折、肋骨脱位或近脊柱端的骨折、终板的外侧撕脱骨折、椎弓骨折、不对称的椎体骨折,其中横突骨折是旋转移位的基本表现,即使只见到单一的横突骨折,也要警惕是否有C型骨折的存在;
由于扭转暴力,两相邻椎体可出现重叠。 4.3.4 临床应用:
.1 (1)牵张和扭转外力通常伴有其他损伤。如后方牵张常伴有前方压缩,因此,B型损伤中会出现A型骨折;扭转外力常伴有压缩或牵张,因此,A型和B型损伤加上轴线的扭转力就出现在C型损伤中。这种分类的概念包括了不同损伤的组合,避免对每种特殊形式的不必要的记忆。
(2)X影像决定损伤类型的思路
具体评估
.2 稳定性的理念
不稳定定义本身没有什么大的意义,Whiteside关于稳定性的定义指“一个稳定的脊柱应该在前方能够承受轴向压力,后方承受张力,以及水平方向的旋转应力,因此能够维持自身直立而不伴有进行性的后突,并能在损伤时保护锥管内的内容物”,任何外力损伤了脊柱维持自身直立的功能,即为不稳定。因此不稳定是与外力相关的。
由于外力的大小和方向的不同,有些损伤很稳定,有些则不稳定,在明显的稳定和不稳定之间,还存在不同大小和程度的部分稳定。比如,A型损伤主要由压缩力造成,因此压缩应力不稳定,而在牵张、剪切和旋转力量下稳定;B
型损伤主要有牵张和剪切暴力造成,因此牵
张和剪切应力不稳定,但复位后在伸张、压缩应力状态下稳定;C型骨折有轴向扭转造成,对于各项应力不稳定。
.3 (1)A型损伤
根据定义,A型损伤的后方韧带结构是完整的,因此,真正的稳定性损伤只出现
在A型,不稳定程度从A1到A3.3逐渐加重。保守哦治疗时,后方结构可作为支点,伸展复位;手术治疗时,由于后方结构完整,单纯纵向牵引是无效的,需结合角度牵开 (2)B型损伤 B1及B2型损伤
由于后方横贯性的损伤,屈曲稳定性丧失,伸展稳定性存在,因此稳定骨折应包
括后方加压并重建前柱的抗压缩结构,这可以通过保守(骨性结构损伤如Chance骨折)或手术方式解决,椎间盘韧带为主的损伤由于愈合能力差,必须进行手术治疗。
B3型损伤
这类损伤在伸展时不稳定,而在轴向压缩时至少复位后时稳定的,因所有B
3型损伤均有椎间盘损伤,因此均需要手术治疗,包括植骨融合。B3.1型、B3.2型骨折由于存在部分屈曲稳定性,在胸段轻度屈曲位上行后方张力带样固定,但在胸腰段或腰段上建议同时行椎间植骨融合,以支撑前柱;B3.3型损伤由于前后方同时不稳定,需要前后方联合手术,或前方手术加其他固定系统(不一定表示前后路,个人意见)。
(3)C型损伤
损伤极不稳定,多需手术治疗,内固定需同时能抵抗短缩、屈曲或伸展及轴向旋转应力。
4.4 TLICS分型
胸腰段脊柱脊髓损伤程度的评分系统(TLICS-Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score)由美国脊柱损伤研究小组制定,系统分为3个方面:骨折形态、后方韧带复合体的完整性、神经功能状态,分项目评分后算总分。
胸腰椎损伤分类机损伤程度评分系统(TLICS)
注:
1) 后方韧带复合体包括棘上韧带、棘间韧带、黄韧带及小关节囊。由于其损伤易造成脊柱
不稳定,且愈合能力较骨性结构差,往往需要手术干预。
2) 当缺乏后方韧带复合体完全断裂的征象(棘突间隙增大),但MRI又存在损伤表现时定
义为不确定性损伤。
3) TLICS在临床应用是,要注意修正,如骨折部分明显的后突畸形,椎体明显的塌陷,并发
多跟肋骨骨折,胸骨骨折,有强直性脊柱炎,弥漫性特发性骨质增生(DISH),骨质疏松的情况时,可酌情提高分值。
5 个人总结
5.1 (1)AO分型纠正了Denis分型的不足,进一步完善了骨折在受力机制和解剖特点上的理解,但在未考虑后方韧带复合体和神经功能情况,是其不足,具体治疗策略未详细提及,
可结合Denis分型的治疗理念更进一步掌握原则。。
(2)TLICS分型的骨折类型判断可根据AO分型作为指导,对于手术选择具有指导意义,但未明确提出如何手术。
(3)相关的几种分型方法,只有AO分型在受力机制上体现的比较完整,其相互之间的联系如下:
注:由于脊柱存在中柱结构,伸展损伤难以导致单纯后方结构损伤,必然合并有前方结构破坏,因此此类损伤多见于颈椎,表现为椎弓、棘突骨折等。
(4)Denis分型与AO分型的联系
5.2 给路老师的答案(结合2014年Spine杂志最新综述及近2年文献回顾) 5.2.1 目前胸腰椎骨折治疗中使用的主要分类?
尚无一种满意的分类包括所有的诊断和治疗,这在上次你问我这边老师是用什么分类指导临床的时候他们也是这么说的,文献上主要采用AO分型、TLICS分型、载荷分享法三种方法来进行临床决策。
AO分类由于对骨折描述清楚,主要用于相互交流时的骨性结构描述; TLICS分型主要用于决定是否手术治疗;
载荷分享法主要用于决定是否需要进行前柱重建(并不一定需要前路手术,后面详述); 而关于治疗的理念在最新的综述和2013版的《创伤骨科手术学》都是根据前面我翻译那部分内容,就是Denis分型里提到的部分。 5.2.2 手术指征?
结合Denis分型和AO分型具体描述如下:
1、压缩型骨折(Denis Ⅰ型,A1、A2型):该型骨折后柱结构完整,压缩程度较轻,无韧带复合体损伤和神经症状,而且TLICS评分小于3分,主要采用保守治疗,过伸位支具制动3月,随访半年,建议卧床休息5天疼痛缓解后下地活动,出院前需复查站立位平片观察冠状面和矢状面平衡情况。但需注意一下几点:1)随访期间若是后突畸形进展大于10度或进行性加重的疼痛,建议手术治疗;2)若有后突畸形大于25度或者前柱压缩大于50%(一般出现在爆裂型骨折中,Ⅰ型骨折较少),建议手术治疗;3)对于侧方压缩患者,既往我们认为需要手术矫正,文献报道和这里的老师均认为,侧方压缩(A1.2)时骨折是稳定的,
这个要看冠状面平衡情况决定,若上下脊椎可以代偿,不需要手术治疗,也符合TLICS的手术指南;4)例外的情况是,对于A2.3(钳夹样骨折),由于前方骨块向前移位,伴椎间盘组织卡压进入椎体,骨折不愈合率较高,容易造成远期疼痛,建议手术治疗,因后方结构完整,建议行前路手术(这个与载荷评分略有不同)。今天我们这边就有一例A2.3型的患者,保守治疗后又过来行前路手术了。
2、爆裂型骨折(Denis Ⅱ型,A3型):损伤前、中柱,但后柱完整或轻度后柱损伤,但不影响后方韧带复合体稳定性(如椎板纵行骨折,非牵张损伤),可伴或不伴有脊髓压迫症状。分两类阐述:
1)若不合并神经症状,脊柱后突畸形小于25度,前柱压缩小于50%,其TLICS评分为一般2~3分,可选择保守治疗;若后突畸形大于25度,前柱压缩大于50%,其TLICS可能达到4分,亦有少量文献报道保守治疗与手术治疗的效果相近,但都不是1级证据的研究,作者建议手术治疗;保守治疗可采用过伸复位,并过伸位支具固定,手术治疗,建议载荷评分小于7分,采用后路器械复位短节段固定,因后方韧带结构完整,不需融合,现不少文献报道采用闭合复位经皮微创内固定技术取得满意效果;评分大于或等于7分,建议前柱重建(并非一定前路手术),不需要后路手术,以免造成后方结构的损伤(椎弓根钉固定可能损伤小关节),手术方法既往多采用前路手术,但最近几年有不少报道指出,对于载荷评分大于或等于7分患者,前路复位内固定、后路短节段复位内固定加经椎弓根前方椎体植骨重建、后外侧入路三柱重建等三种手术方法都有取得满意疗效,孰优孰劣尚无定论。
2)对于合并脊髓症状患者,其TLICS评分肯定大于4分,载荷评分一般也大于7分,建议手术治疗,因后方结构完整,首选前路手术减压并重建前柱,但最几年屡有后外侧三柱重建、后路复位固定加经椎弓根植骨(骨水泥或羟基磷灰石)取得满意疗效的报道。
注:椎管占位情况现没有作为手术指征像以前强调那么多,因一方面,不同椎管占位在不同节段损伤不同,在胸椎占位40%就可能造成严重损伤,在腰椎占位70%尚可无脊髓损伤,有报道椎管占位达70%仍保守治疗成功的病例;另一方面,占位骨块在远期可自行吸收,有报道称多达50%的部分可被吸收,从而重塑椎管,因此目前已逐渐被包括神经功能评分的TLICS评分所取代。2013版《创伤骨科手术学》将腰椎管占位达80%作为手术减压指征。
3、屈曲牵张型损伤(Denis Ⅲ型,B型):两柱损伤,TLICS评分一般5分以上,载荷评分一般小于7分。除Chance骨折(B2.1型)外,其余均建议手术治疗(2013版《创伤骨科手术学》建议,但2014年综述提到,也可以采用过伸支具治疗,对于不能耐受者,手术治疗,仅供参考)。因Chance骨折为两柱骨性结构损伤,愈合能力较强,可过伸位支具固定。
1)根据损伤机制大部分为屈曲牵张暴力,前柱压缩,后柱牵开,因此首选后路手术,恢复后柱张力带结构,单纯前路手术由于不能抵抗屈曲暴力,不做首选(2013版《创伤骨科手术学》)。后柱经骨型损伤(除去chance骨折,还有前柱经间盘型损伤),可单纯复位内固定,但需横连杆辅助;后柱经韧带型损伤(包括前方经韧带型和经骨型损伤),建议后路内固定加短节段融合,横连杆辅助固定。
需注意的是,由于可能合并前方间盘损伤,在复位过程中有可能造成破裂的间盘突入椎管,造成或加重神经损伤,因此术后需严密观察神经功能并行MRI检查,及时手术清理,亦有学者根据此种情况提出,一期后路椎板切除探查间盘损伤情况,必要时行椎间融合。
目前也有前路手术成功用于屈曲牵张型损伤的报道。
2)一种特殊的屈曲牵张型损伤,在Denis分型中没有提及,即B3型损伤,旋转轴位于后方,造成前方结构牵张,如前纵韧带撕裂、椎体撕脱骨折、间盘破裂等,前后均不稳定,手术绝对指征。建议前后路联合手术,或者后路内固定加TLIF手术。
4、骨折脱位型(Denis Ⅳ,C型):A型或B型损伤合并旋转暴力,骨折不稳定,结合TLICS评分,手术指征明确,前路手术极难满意复位,一期大多均建议后路手术入路,可广泛暴露后方结构,减压同时行矫形复位,根据前方是否存在压迫,选择二期前路手术,英国这边的医院很少一期前路手术。文献上亦有一期前后路联合手术和后方入路360固定的成功报道。
5.2.3 没有神经症状,椎管减压指征?
根据目前理论,不需减压。但在2013年INJURY杂志上有综述提到椎管占位大于40%~50%为不稳定,建议手术治疗,前路融合或后路撑开复位手术均可【1】;在2013英文版《创伤骨科手术学》提到椎管占位大于80%,可行手术治疗,目前存在争议。需值得注意的是,椎管占位骨块若是翻转,忌后路撑开复位,避免加重骨块后移。 5.2.4 前后路手术指征?
目前主要根据AO损伤类型,结合载荷评分决定前后路手术指征,特别是载荷评分系统是是否重建前柱的重要依据。因近几年来椎体成形术(PVP)和后突矫正成形术(PKP)的成功应用,及后路手术技术的改进,不少前路指征明确的病例,均可通过后路手术解决,这在近几年文献上体现特别明显,多种手术方式如后正中入路或经椎板入路重建前中柱手术、后路固定加经椎弓根入路椎体增强术(骨水泥或羟基磷灰石)等均有取得良好效果的报道。争议较大。
5.2.5 固定多节段的原则?
目前对该问题的讨论比较少。既往胸腰段多节段固定是因为该段脊柱活动度大,容易造成内固定失败,目前手术治疗的原则是在恢复脊柱正常结构的同时尽量保留多的运动节段,为了达到这一目标,不少学者将后路技术改良,包括伤椎固定、短节段固定加后入路重建前柱等,并均有报道获得满意疗效,因此在可以重建前柱(比如联合前路手术、后入路前中柱重建)的情况下,已经比较少使用长节段固定了。总的来说,A型、B型骨折基本使用短节段固定均可,C型骨折在纠正脱位同时,为抵抗旋转及剪切暴力,可行长节段固定,但若已经型前后路联合手术(一期或分期手术),则不需要再行长节段固定。 5.2.6 融合的原则?
2013版《创伤骨手术学》建议若合并后方韧带复合体结构断裂,因愈合困难,建议后路固定同时行融合手术;但2012年SPINE杂志有篇随机对照研究比较有参考意义【2】,作
者将50例患者随机分成两组,一组采用单纯后路短节段固定,一组采用固定加伤椎融合,指出融合组在手术时间、失血量方面,明显大于非融合组,而且远期疗效并没有明显改变。因此,对于是否后路融合,目前存在争议。 5.2.7 小关节在不稳定中的作用?
没有明确文献提到小关节在脊柱不稳定中的作用,结合参考书籍,小关节排列在胸椎中为前后方向,腰椎中为内外方向,胸腰段为移行区,与纤维环、前纵韧带和后纵韧带协同,允许脊椎节段有6个角度的自由运动。当椎体高度丢失时,小关节可承受16%~33%的压缩载荷,但易发生小关节骨折(这是网上查的资料,但个人认为,小关节在胸、腰椎为冠状面、矢状面排列,非颈椎的水平面排列,应该对于垂直方向暴力影响较小,而对于旋转暴力影响较大)。
根据上述理论,单纯小关节骨折在胸腰段应该比较少见,而多数存在颈椎中。若由较大的垂直暴力引起小关节骨折,则后方韧带未受牵张暴力,仍然对于牵张应力比较稳定,属于A型骨折,根据A型骨折原则治疗;若由于牵张暴力引起骨折,势必包括关节囊损伤,属于B2型骨折(屈曲牵张型损伤,后方经骨型),同时关节囊为后方韧带复合体结构的一部分,对TLICS评分亦有重要参考意义;若由旋转暴力引起,则同时可见后方韧带复合体损伤,或并骨折脱位,属于C型骨折,TLICS评分也顺之加重,临床决策有重要意义。
综上所述,小关节骨折不像颈椎损伤中对于临床决策有重要意义,而是根据整个脊柱损伤情况决定治疗方案。
参考文献:
【1】Advances made in the treatment of thoracolumbar fractures: Current trends and future directions
【2】The role of fusion in the management of burst fractures of the thoracolumbar spine treated by short segment pedicle screw fixation,A PROSPECTIVE RANDOMISED TRIAL。
注:1、病人的年龄、职业、活动状况和合并症需同时考虑;2、稳定性评估目前没有绝对的一致性,特别是在胸腰段骨折。普遍接受的观点,骨折小于两柱、后突角