定稿 疟疾的诊治知识与消除技术(2014)

疟疾知识要点汇总

一、概述

根据2006-2008年疟疾疫情报告，全国以县为单位分为以下四类。

一类县：3年均有本地感染病例，且发病率均大于或等于万分之一的县。

二类县：3年有本地感染病例，且至少1年发病率小于万分之一的县。

三类县：3年无本地感染病例报告的流行县。

四类县：非疟疾流行区。

依据上述标准我省划分为61个二类县，79个三类县

二、流行病学

三个环节：传染源、传播媒介和易感人群；

两个因素：自然因素（如地形、温度、湿度、雨量等）和社会因素（如社会政治状况、经济水平、文 化教育、人群活动等）

（一）、传染源

疟疾现症病人或带虫者是疟疾的传染源，且只有外周血液中存在配子体时才具有流行病学意义。疟疾发作数次血中出现配子体后，即有传染性，发作次数愈多，传染性愈强，间日疟传染期约1-3年，恶性疟1年以内。三日疟3年以上，偶达数十年；卵形疟2～5年。

（二）、传播途径

1、蚊传疟疾：是最主要的传播途径。按蚊是传播人疟的唯一媒介。已知我国有按蚊56种，其中证明5种是传播疟疾的主要媒介，即中华按蚊、嗜人按蚊、微小按蚊、大劣按蚊和日月潭按蚊。 2、输血疟疾：此种感染者无红细胞外期，受染后潜伏期短，抗红细胞内期药物疗效好，与蚊叮咬感染有所不同。治疗后无复发。

3、胎传疟疾：带虫或患疟的孕妇疟原虫可通过有损伤的胎盘进入胎儿，或在围产期通过羊水、产道损伤进入有损伤的胎儿体内，引起早产、流产、死产或新生儿疟疾。

（三）、易感人群

人体对各种人类疟原虫普遍易感。多次发作或重复感染后，再发症状轻微或无症状，表明感染后可产生一定免疫力。人群发病率因流行程度及机体状况而不同。高疟区，成人发病率较低，儿童和外来人口发病率较高。婴儿血中胎儿血红蛋白不适于疟原虫发育，故先天疟疾和婴儿疟疾少见。

（四）、流行因素

1、自然因素

温度和雨量是影响疟疾流行的两个重要自然因素。一般气温低于16℃或高于30℃都不利于媒介蚊种生长，并能抑制蚊体内疟原虫孢子增殖的速度。

2、社会因素

人类社会活动（战争、灾荒等）、生产建设、生活的风俗习惯、经济文化水平等

3、流行特征

疟疾分布广泛，间日疟分布最广；恶性疟次之，以云贵、两广及海南为主；三日疟散在发生。

间日疟疟疾流行于全省，是我省主要的寄生虫传染病。恶性疟在我省不流行，即无当地感染传播病例。现主要分布云南、海南及中越、中缅边境及非洲国家。 疟原虫的种类

寄生于人体的疟原虫有四种：间日疟原虫、恶性疟原虫、三日疟原虫、蛋形疟原虫，分别引起间日疟、恶性疟、 三日疟和卵形疟。目前，在我省只有间日疟。

小结：宿主（中间宿主）：人；媒介（终宿主）：按蚊；感染阶段：子孢子；感染途径：蚊虫叮咬；寄生部位：肝细胞、红细胞；致病阶段：红细胞内期的裂体增殖期；传染源：外周血中有配子体的现症病人和带虫者。

1. 疟疾的定义：

疟疾是由疟原虫寄生于人体、经按蚊传播的寄生虫病，临床表现以周期性发冷、发热、出汗和脾大、贫血为特征。包括间日疟、恶性疟、三日疟和卵形疟四种。疟疾临床上以间歇热、发作期与潜隐期交替、继发贫血和肝脾肿大为特点。疟疾发作的典型的临床表现为周期性寒战、发热和出汗3个连续阶段。

2. 发病机理 疟疾是由疟原虫引起的疾病。由于被寄生的肝细胞周围没有明显炎症反应，推测红外期不引起宿主临床症状。从疟疾症状发作与疟原虫红内期成熟时间一致情况看，认为系疟原虫在红细胞内摄噬血红蛋白产生代谢产物及疟色素，当裂殖体成熟后胀破红细胞，随同裂殖子一起进入血流，作用于体温调节中枢引起发热及其他有关症状。不同种的原虫裂体增殖时间不一致，因而临床发作周期也不一致，一般间日疟和卵形疟为隔日一次，三日疟隔两天一次，恶性疟由于原虫发育不整齐，遂使发作不规律，且恶性疟原虫的红细胞内期裂体增多在内脏微血管内进行，易致内脏损害。疟疾的发作还与原虫的数量有关。

3. 人体疟疾典型的临床发作大体可分为潜伏期、前驱期、发作期（发冷、发热、出汗）和间歇期四期。 潜伏期：间日疟短者为11－25天，长者为6－9个月；恶性疟为11－16天。

前驱期：患者有疲乏、头疼、不适、厌食、畏寒和低热。此期镜检多为阴性。

发作期：典型的疟疾发作为先冷、再热、后汗。发冷：患者始感四肢和背部发冷，继而周身寒颤，面色苍白、口唇发绀，同时伴头痛、关节酸痛，恶心和呕吐。此时体温开始迅速上升。镜检疟原虫时，大部分为裂殖体和环状体。发热：患者脸色潮红，周身燥热，结膜充血，口渴，头痛加剧，体温高者可超过40℃。五岁以下的患儿甚至出现谵妄、惊厥等症。此阶段持续2－4小时。所见的原虫以小滋养体为主。出汗：可微汗至大汗淋漓。在此期内体温迅速恢复正常，上述各种症状逐渐消失。多次发作后可见脾大。 间歇期：系指前后两次发作的间隔时间。时间长短取决于虫种和免疫力。

4. 间日疟临床表现特点：

临床急性发作以体温超过38℃为准，隔日定时发作者约占半数。发热始于中午前后和晚上9点以前，偶见于深夜。初发时发热可不规则，2－3日后呈典型隔日发作。间日疟预后良好。

5. 恶性疟临床表现特点：

多突然发病，无寒战，仅有畏寒感。高热者多见，常伴有头痛、全身酸痛、 恶心、呕吐、贫血等；热型复杂。出汗期不明显。间歇期极短，（由于在裂殖体热外还可有滋聚热，故在48小时内可有二次发热）体温曲线呈“M ”型。

6. 疟疾的并发症

常见的并发症有黑尿热、贫血、低血糖、肾功能不全、循环衰竭、肝功能异常、肺水肿、异常出血等

7. 其他类型疟疾

脑型疟：是指在排除其他可能原因后，具有高死亡率的疟疾昏迷综合症。常见于恶性疟，以幼童及无免疫力的患者为多见。主要临床表现为神经系统的症状、体征，常有昏迷、惊厥、去皮层僵直等，病情复杂、危重，预后凶险，治疗不当常致患者死亡。

先天性疟疾：是指婴儿在母体内感染疟疾，在因胎盘损伤或胎儿通过产道时皮肤受损，母体沾染胎儿伤口等可造成先天性感染。患儿的主要临床表现为发热，但热型欠规则，不宁、厌食、呕吐、腹泻、多见，吸吮反射明显减低，时有肝大、贫血。

输血后疟疾：有输入疟疾患者或带虫者的全血或血制品造成受血者罹患疟疾者为输血后疟疾。由于输入的疟原虫红细胞内期直接进行裂体增殖，故无传统上的潜伏期。

孕妇疟疾：孕妇疟疾的症状一般较明显，特别是感染恶性疟时，易于发展为重症疟疾伴低血糖、肺水肿，且往往造成早产或死胎，产出婴儿的体重亦偏低。

婴幼儿疟疾：婴幼儿疟疾起病常呈渐进型，主要表现为行为迟钝、厌食、呕吐；绝大部分发热，但热型不规则；畏寒多余寒战，约有半数出现高热后出汗，病程较长，易于发展成重症疟疾，特别是脑型疟。 机场疟疾：是指由飞机（其他交通工具）将具有感染性的按蚊由疟疾流行区携带至无疟区机场（车站、码头等），患者在这些场所及其附近被蚊媒叮刺致使疟疾发作。由于患者一般无免疫力，故病情常趋严重，以恶性疟为多见。 8. 疟疾的诊断

诊断原则：

根据流行病学史（曾于疟疾传播季节在疟疾流行区住宿、夜间停留或近2周内有输血史），发病时有周期性发冷、发热、出汗等临床症状，脾大等体征，以及实验室结果，予以诊断。

临床诊断要点：

多数病例在发热前有时间长短不一的寒战或畏寒。体温短时迅速上升，持续数小时后很快下降，然后有不同程度的出汗。发作有定时性，发热与无热期交迭出现且有规律。间歇期除疲劳无力和略感不适外，一般感觉良好。发病多见于中午前后和下午，夜间发作者较少。临床症状一次比一次严重，经多次发作后，又渐次减轻，有“自愈”的趋势。有溶血性贫血症状，其程度与发作次数呈正相关。脾肿大，其程度与病程相关，部分病例同时见肝肿大。

鉴别诊断

临床表现不甚典型的患者，需以发热为主要症状的的其他疾病相鉴别

急性上呼吸道感染

常在各类季节发病，并有明显的突发性和群体性;

发热伴咳嗽、咳痰或无痰、有鼻塞和流涕等上呼吸道感染症状;

多次血涂片镜检疟原虫均呈阴性。

伤寒

在部分恶性疟患者中，脉象相对缓慢，与热型不成比例，易与伤寒混淆。惟伤寒热型常呈稽留热，血清肥达氏反应阳性，且抗体滴度渐次增高，且血涂片镜检疟原虫阴性。

登革热

起病急骤，体温迅速上升，有畏寒，但少有寒颤，热型呈双峰型，常伴有剧烈头痛及骨、关节、肌肉疼痛尤以大关节如腰、髋膝等处为著。由于其发病季节和流行地区与疟疾交叉，应注意与疟疾相鉴别。 败血症

因高热伴寒战，大汗和头疼，部分患者甚至出现谵妄、昏迷等症状，易于脑型疟混淆。惟本病的发热无规律，常可在一天内波动数次，临床体检可查见炎症的原发灶或感染原因。血培养可发现病原体，以化脓性细菌多见，血常规中白细胞总数和嗜中性粒细胞显著增高但血涂片镜检疟原虫始终阴性。

另外还应与血吸虫病、黑热病、钩端螺旋体病、回归热等发热疾病相鉴别。

9. 实验室诊断

疟疾病原学诊断技术

（1）病原学诊断（显微镜血片检查）；（2）病原免疫学诊断（快速免疫诊断试条）

（3）病原基因检测（PCR ）

疟疾抗体诊断技术 （IFA ）

10. 疟疾的治疗

有关间日疟临床和治疗的定义

1、临床治愈：指疟疾急性发作症状消除但疟原虫可继续存在于人体红细胞内。

2、复燃：由残存于人体红细胞内的疟原虫引起， 指疟疾病例经治疗后，临床症状消失，但红内期疟原虫未全部杀灭，2个月内再次出现临床症状。

3、复发：由肝细胞内疟原虫休眠子引起，指在上一年流行季节的疟疾病例经治愈后，于第二年非流行季节再次出现疟疾临床症状。

4、根治：指不仅临床症状消失而且包括红内期和肝内期所有疟原虫被消除，使复燃和复发均不能发生。 常用抗疟药的种类和药理 1、杀灭红细胞内疟原虫的药物：这类药物可有效地杀灭红细胞内疟原虫的滋养体和裂殖体，达到控制发作和消除临床症状的目的。目前在市场上销售的各种抗疟药除伯氨喹外均属此类。

氯喹 (chloroquine)：对各种疟原虫的红内期无性期均有较强杀灭作用。

（1）杀虫机理: 抑制疟原虫DNA 复制和破坏血红蛋白酶。

（2）主要的副反应：有头痛、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、精神异常，可抑制心肌兴奋性和房室传导，

故心脏病患者慎用。

（3）药理特点: 胃肠道吸收迅速而完全，顿服0．6g 后2—3h 在血浆内可达到或超过有效浓度；其在红细胞内浓度比血浆内高10—20倍。有疟原虫寄生的红细胞比无疟原虫寄生的红细胞又高20～25倍，血浆浓度≥15ug/L时对间日疟原虫有杀灭作用，≥20ug/L对恶性疟原虫有杀灭作用。氯喹代谢缓慢，血浆半衰期较长（约10－20天），主要经肝脏代谢后从胆汁排泄。

喹哌（piperaquine ）

（1）主要药理特点:与氯喹相似，但无交叉耐药性；口服吸收好，先储积于肝脏，逐渐释放入血；代谢缓慢，血浆半衰期较长，约为21－28天。

（2）主要的副反应：头昏、头痛、恶心、呕吐等；血清谷丙转氨酶短期升高，肝病及孕妇慎用；肝内蓄积作用，连续使用不能超过4个月。

青蒿素类药物：常用于治疗抗药性恶性疟；作用迅速，代谢也快，复燃率较高

单方：蒿甲醚, 青蒿琥酯和双氢青蒿素；复方: 双氢青蒿素哌喹片（青蒿琥酯片加阿莫地喹片）、复方磷酸萘酚喹片(青蒿素+萘酚喹) 、复方青蒿素片(青蒿素+哌喹 )

1）蒿甲醚（artemether ）

脂溶性，常用肌肉注射；使用简便，但保存要求高（2-10℃）

（2）青蒿琥酯（artesunate ）

水溶性，常用静脉注射；使用要求高（临用前稀释），但保持简便（常温保存）

2、杀肝内期疟原虫的药物：目前只有伯氨喹

伯氨喹(primaquine)：是目前临床用于间日疟根治的唯一药物，也用于预防复发或传播。

（1）杀虫机理：抑制线粒体氧化和消耗还原性辅酶Ⅱ而破坏红外期的糖代谢和氧化作用。

（2）主要副反应：6-磷酸葡萄糖脱氢酶（G6PD ）缺陷者，可致严重急性血管内溶血

（3）药理特点:肠道内吸收迅速，但排泄也快，血浆半衰期仅6—8h ；肝脏浓度高于血液浓度；需连续多次服药才能有效；根治效果与剂量、疗程、虫株和人体免疫水平有关，但治疗天数不能少于8天，总剂量不能少于180mg 。

治疗的一般原则

1、早期治疗 2、全程足量3、联合治疗

4、给药途径：一般患者均适用口服给药，凶险型疟疾患者应酌情以注射途径给药。

5、对症治疗和护理： 现症病人的治疗原则

1、间日疟病例的治疗：

（1）对已确诊间日疟病例，按照卫生部制订的《抗疟药使用原则和用药方案》，采用氯/伯八日疗法予以规范治疗。

（2）对流动人口中的疟疾病例未能明确诊断感染虫种时，可直接采用青蒿素类药物加伯氨喹进行治疗。

2、恶性疟病例的治疗：

（1）对已确诊的恶性疟病例，按照卫生部制订的《抗疟药使用原则和用药方案》，采用青蒿素类药物联合用药方案进行规范治疗。

（2）对重症（凶险型）恶性疟病例应立即收治入院，采用注射型青蒿素类药物或咯萘啶进行治疗，待病情稳定后采用口服青蒿素类药物联合用药方案进行规范治疗。

疟疾治疗方案

1、间日疟临床治疗方案

（1）氯喹/伯氨喹八日疗法（成人剂量）：总剂量 1.2g 氯喹加180mg 伯氨喹

氯喹第1天：0.6g ；第2-3天： 每天0.3g ；伯氨喹每天：22.5mg ，连服8天

2、间日疟的休根治疗

间日疟休根治疗的药物靶目标是肝细胞内疟原虫，唯一药物是伯氨喹。总剂量180mg ，每天1次，每次22.5mg ，连服8天

3、输入性恶性疟的治疗

（1）科泰复（双氢青蒿素哌喹片）：为我省目前治疗恶性疟的首选药物。

总剂量8 片(每片含 双氢青蒿素40mg 和哌喹320mg) ；首日2次，每次2片；第2-3天每天1次，每次2片，

（2）蒿甲醚7日疗法

总剂量蒿甲醚640mg 加伯氨喹45mg 蒿甲醚第1天：160mg ；第2-7天：每天80mg ；另加伯氨喹22.5mg /每天，连续2天 。

（3）重症恶性疟的治疗方案

蒿甲醚肌肉注射：每天肌注1次，每次80mg ，连续3－5天，首剂加倍。若原虫密度大于15万/ul，首剂给药后4－6小时，在给予80mg 肌注。能口服时改口服至7天。

（4）救治原则

立即收住院治疗；给予高效快速杀灭疟原虫的青蒿素类药物（肌注或静推）；坚持抗疟（病因）治疗和对症治疗并重，强化支持疗法，防止并发症和合并感染。救治措施必须果断、周全、及时、有力。

4、预防服药

磷酸哌喹0.6克，睡前服。间隔1个月

氯喹0.3克，间隔7-10天，或氯喹0.6克，间隔半个月

山东省医疗机构疾病预防控制工作规范

各级各类医疗机构对接诊的疟疾临床诊断病例、疟疾疑似病例、不明原因发热病人、常规抗生素治疗无效且不能解释原因的发热病人以及伴有发热症状且有疟疾高发区居住史的患者，应详细询问流行病学史和疟疾接触史，临床检验人员应按规范制作血片（厚薄血膜）并染色镜检疟原虫，鉴定虫种（间日疟、恶性疟、三日疟、卵形疟），且保留全部血片备查。同时对阳性病人采集血样标本（血片、滤纸血膜及抗凝全血），及时送辖区疾病预防控制机构复核。 疫情报告与病例核实

即按照“一、三、七”的管理要求，在发现疟疾病例24小时（一天）内进行网络直报、病例报告地的县级疾控中心在三天内完成个案调查和病例复核、七天内完成疫点调查与处置。并在毎例病人治疗之前，同时制作血涂片（5张以上）、滤纸血膜（2个血膜）和抗凝血（5ml ）冷冻保存备查。对发现的疟疾病例，实验室检测率要达到100%，实验室确诊比例要达到85%以上、力争达到100%；规范治疗率达到100%。对每个病例县、市、省要逐级进行复核，并及时录入专报系统。 疟疾突发疫情应急处理预案

凡出现以下情况之一时，视为疟疾突发疫情，应启动应急处理工作：

近３年无疟疾病例发生的乡（镇），1个月内同一行政村发现5例及以上当地感染的疟疾病例，或发现输入性恶性疟继发病例；

近３年有疟疾病例发生的乡（镇），1个月内同一行政村发现10例及以上当地感染的疟疾病例，或发现2例及以上恶性疟死亡病例。

各级各类医疗机构和疾病预防控制机构发现疟疾突发疫情时，应当在2小时内向所在地县级人民政府卫生行政部门报告，接到报告的卫生行政部门应当在2小时内向本级人民政府报告，同时通过“突发公共卫生事件报告管理信息系统”进行网络直报。任何单位和个人不得瞒报、漏报、缓报。